互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所信息安全審核變更表

1、編號:互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所信息安全審核變更表申請單位:負責(zé)人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日河北省公安廳監(jiān)制變更項目變更前情況單位名稱原法人身份證號聯(lián)系電話經(jīng)營地址市（縣）區(qū)（鄉(xiāng)）變更后情況單位名稱經(jīng)營地址市（縣）區(qū)（鄉(xiāng)）現(xiàn)負責(zé)人身份證號聯(lián)系電話網(wǎng)絡(luò)情況接入網(wǎng)絡(luò)數(shù)量接入網(wǎng)絡(luò)名稱上網(wǎng)方式OADSLODDN。光纖。其他:（請注明）IP地址規(guī)模服務(wù)器數(shù)量終端數(shù)量信息安全員和收銀員情況安全員數(shù)量收銀員數(shù)量姓名身份證號碼姓名身份證號碼附件：1、文化部門的互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所準予變更通知書。2、原法人、現(xiàn)負責(zé)人、安全員、收銀員的身份證復(fù)印件。原法人與現(xiàn)負責(zé)人的變更協(xié)議書。3、現(xiàn)負責(zé)人、安全員、收銀員安全培

2、訓(xùn)考核合格證的復(fù)印件4、安裝網(wǎng)吧安全管理系統(tǒng)（審核系統(tǒng)和實名系統(tǒng)）的證明。5、安裝網(wǎng)吧視頻監(jiān)控系統(tǒng)的證明.6、營業(yè)場所方位圖.7、營業(yè)場所平面圖。8、網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)圖9、IP地址范圍和內(nèi)部IP地址分配表。（以下由公安機關(guān)填寫）信息安全檢查情況文化部門立項批準書負責(zé)人身份證明負責(zé)人安全培訓(xùn)情況安全員數(shù)量安全員身份證明安全員安全培訓(xùn)情況收銀員數(shù)量收銀員身份證明收銀員培訓(xùn)情況終端數(shù)量網(wǎng)吧安全管理系統(tǒng)安裝情況網(wǎng)吧視頻監(jiān)控系統(tǒng)安裝情況信息安全管理制度經(jīng)營場所方位圖經(jīng)營場所平面圖網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)圖IP地址范圍及內(nèi)部IP地址分配表其他信息安全檢查人員簽字：檢查日期：年月日審核機關(guān)息見負責(zé)人簽字:年月日（公章）備注原互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所信息安全審核意見書公信安審字（）號現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營業(yè)場所信息安全審核意見書公信安審字（）號注：此表一式兩份，審核公安機關(guān)存檔一份，報所在設(shè)區(qū)市公安機關(guān)備