腹腔鏡手術(shù)技巧與方法

1、一些經(jīng)驗，僅供大家參考 , 也算是拋磚引玉，希望高手和前輩來指正和分享成功經(jīng)驗除了幾個視頻資料，所有文檔料均已免下載分離、因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過技術(shù)訓(xùn)練，有一個逐步適應(yīng)的過程。腹 腔 鏡 外 科 技 術(shù) 訓(xùn) 練 應(yīng) 包 括 模 擬 訓(xùn) 練 、 動 物 試 驗 及 臨 床 實 踐 三 個 過 程 。1）模擬訓(xùn)練 :利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器圖像進行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中心都具備這樣的設(shè)備，有的培訓(xùn)中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。腹腔鏡模擬手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練 :在訓(xùn)練箱內(nèi)放入 2 個塑料盤子，其中 1 個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆?；?/p>

2、塑料顆粒也可以用花生等物品代 替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里;或向訓(xùn)練箱內(nèi)放入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩(wěn)、準、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時調(diào)整鏡頭及焦距，使術(shù)野圖像始終保持清晰、準確;結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截然不同。 定向適應(yīng)訓(xùn)練 : 在訓(xùn)練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景澹米ャQ將橡皮筋在各個木釘上有目的地進行纏繞，或用絲線完成類似操作。反復(fù)練習(xí)不斷提高腹腔鏡操作的定向能力 組織分離訓(xùn)練 : 在訓(xùn)練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞

3、肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進行鈍性分離、銳 施夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練 : 腹腔鏡手術(shù)中對膽囊管或血管的處理通常用臺夾夾閉或縫合打結(jié)來完成，可選用不同的動物組織進行施夾及縫合打結(jié)訓(xùn)練 模擬膽囊切除訓(xùn)練 : 可選用帶膽囊的豬肝，放入訓(xùn)練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進行膽囊2）動物實驗 :在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動物進行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除等訓(xùn)練。通常選用的動物有豬、狗或兔子。然而因設(shè)備、經(jīng)費等條件限制，只能在條件較好的培訓(xùn)中心才能進3）臨床實踐 :經(jīng)過腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和動物實驗后，對腹腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握

4、在此基礎(chǔ)上可進入臨床實踐。來進一步體會和感受腹 觀摩臨床手術(shù) : 這是進入臨床實踐的初級階段，可以通過觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù)， 臨床助手階段 : 一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師當助手，通常先擔任扶鏡手，再擔任第一助手。手術(shù)中要 仔細理解和體會手術(shù)者的每一個操作， 手術(shù)后還要細心琢磨， 這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作; 臨床手術(shù)階段：在完成1020次的腹腔鏡手術(shù)助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術(shù)者。開始擔任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)全過程，不能急于求 成。各類腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過長

5、期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕的學(xué)科。隨著腔鏡外科的發(fā)展，必將成為 所 有 外 科 醫(yī) 師 的 必 修 課我 們 期 盼 這 一 天 的 早 日 到 來 。和體內(nèi)打結(jié)法一樣，隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴大腹腔鏡下縫合技術(shù)也顯得相當重要。初學(xué)者在進行臨床腹腔鏡手術(shù)縫合之前應(yīng)先摸擬訓(xùn)練設(shè)備下作反復(fù)的練習(xí)。間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針 彎度直徑偏大，可把的縫針稍扳直，然后順著 10mm 或 5mm 套管縱向滑入，這樣縫針就會跟著縫線進入腹腔?？p針到達縫合部位后，先用左手抓持

6、鉗夾住針，再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無創(chuàng)抓鉗抓 住欲縫合的組織的邊緣，使其有一定張力，便于進針，針尖以適當?shù)慕嵌却倘脒M針點，右手腕按順時針方向旋轉(zhuǎn)， 將針穿過組織，在適當?shù)某鲠橖c穿出，再用左手抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見的地 方，以免尋不到針。將針上的縫線漸次拉出組織，直到可以做體內(nèi)打結(jié)時為止，按上一節(jié)所述的方法進行體內(nèi)打 結(jié)，多余的 線頭剪斷后連同縫針一起移出。注意針移出套管時，持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與間斷縫合是一樣的，如果有三個操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線， 防止縫合線不緊；如果只有兩個操作孔

7、，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時用一枚鈦夾將縫合線夾住，防線。止縫合線不緊，再繼續(xù)進行縫合，待縫合結(jié)束打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫合結(jié)束時的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫 合時相同。也可在連續(xù)縫合結(jié)束時，未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫1)銳性分離是指用剪刀、(2)切除織要充分暴辨認，確保割的組織在切割時全程均在直視下進(3)采用或止血夾的織切割應(yīng)保足夠長的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑(4)分連時應(yīng)盡靠近健康織，注意要損傷其下方的電手術(shù)、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：切割前應(yīng)盡可能先閉割的切割水分分為水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采用生理鹽水或平衡液，使用

8、前應(yīng)加溫至接近體溫。使 用低溫溶液手術(shù)時間長時易引起病人體溫下降。水分離的技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進入安全或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進入，無損傷地推開組織間隙。當分離界線顯示 出來后，再進行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和機械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進和牽引力達到組織分1)重要結(jié)構(gòu)不要施加不適的牽(2)不準備切割或切除的組織應(yīng)采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開未辨認清楚的部位在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛。大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中形鉤或直角鉤應(yīng)用最多。

9、電凝鉤分離時應(yīng)先在組織如腹膜和臟器包膜表面開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認為非 重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可 用鉤背而不是鉤尖分離，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。因為單極電燒的擊發(fā)點在通電區(qū)域內(nèi)的最細處，鉤起大塊組織通電很可能 會在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電 鏟一般均有一個沖洗吸引通道。可在電燒時打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時沖洗手術(shù)野。剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連

10、器官上剝脫下來，有時可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和 剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產(chǎn)生一個間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些某些時候也可以采用閉合的抓持鉗分離。撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織。對于血管相對較豐富的區(qū)域可接上 電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實用、快捷。一般分離可用長彎剪，精細的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優(yōu)于單向活動剪。使用剪刀分離應(yīng)注意以下幾(1) 直視下閉合著

11、剪刀插入手術(shù)野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標志與冷光源打出的航標燈 ”先向手術(shù)野上空推進，然后壓下器械頭端進入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達靶(2) 先在漿膜層剪開一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側(cè)的漿膜擴大分離平面并向縱深推進。(3) 如用單向活動剪，應(yīng)將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。(4) 由于電燒會使剪刀變鈍，所以要節(jié)省著使用電燒。如確實需要應(yīng)閉合著用剪背以低于200V 的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸

12、燒。(5)不用剪刀時應(yīng)拔出穿刺套管以免意外刺傷腹內(nèi)器。在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術(shù)野模糊。用一個5mm直徑的活檢鉗夾住一塊 “花生米 ”剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入 11mm 套管進入手術(shù)野。這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效，可用來分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的花生米 ”剝離子應(yīng)先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)然后此外，在剪刀分離出組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖吸管進行分離。沖吸管在鈍性剝離過程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓

13、水流可沖碎疏松結(jié)締組織中的脂 肪，將疏松組織自較為堅韌的血管等結(jié)構(gòu)上分離下來，而不會傷及這些堅韌的結(jié)構(gòu)。多用于分離那些包埋于豐富脂 肪組織之中的組織結(jié)構(gòu)，如盆腔淋巴結(jié)的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。但水所需的液體量很流分離時需使用特制的壓力泵，以產(chǎn)生足夠的水壓來離斷組織，此乃開放手術(shù)中超聲刀技術(shù)在內(nèi)鏡外科中的拓展。因其不發(fā)生類似電刀的傳導(dǎo)傷，不產(chǎn)生煙霧，對血管及重要器官微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強，特別適用于一些準確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng) 干切斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但由于仍有損傷深部組織的危險，而且分離起來較電刀慢，加上使用

14、人員 要戴防護眼鏡，需要額外經(jīng)濟投入等缺點，所以應(yīng)用不很普歸納起來，微創(chuàng)手術(shù)中的分離方式分為 “冷 ”、“熱”分離兩大類。 “冷”分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等；熱”分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應(yīng)用過程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、均可接燒，電鉤、用得推剝分充分術(shù)視楚地辨粘連次，用粘連帶暴露分離界面割前認在組織結(jié)構(gòu)或(5薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠端附著點分離，并盡可能去除所有粘連組(7)橫切可采用剪刀剪也可采用電切割或激光切重要結(jié)構(gòu)附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應(yīng)用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠

15、的距(9)用于分離的正確的角度接待分離的組(10)切割線在分離切割先電凝或大網(wǎng)膜粘連常影響手術(shù)器械到達手術(shù)部位和手術(shù)野的暴露。存在大網(wǎng)膜粘連的盆腔手術(shù)，必須先處理大網(wǎng)膜粘連。切斷大網(wǎng)膜斷前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。電凝法必須控制溫度，避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術(shù)后出血并發(fā)癥；超聲剪是用 于大網(wǎng)膜切割的最佳選擇。超聲剪切割屬冷切割，大網(wǎng)膜切割面整齊，無脂肪溶解，其中血管閉塞完全。2.腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應(yīng)先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識別分離界線，在兩個粘連結(jié)構(gòu)之間先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀葉以開張動作鈍性分離粘連，也可用水分離 法。腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴散損傷腸曲的可能，一般很少用于 腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應(yīng)先用機械性分離或水分離法分出界線。3.輸卵管和卵巢的粘連 輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復(fù)這兩個重要的 內(nèi)生殖器官結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系。因電能、激光均會對十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺襞有不可逆的熱損傷，導(dǎo)致其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。故對大多數(shù)脆弱組織的分離術(shù)，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術(shù)，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最小。剪刀分離粘連要注意界線，分離術(shù)中不斷用灌洗液沖洗手術(shù)創(chuàng)面