醫(yī)師注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用.2. 一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清 楚.3. 封面、表1-2由中請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫,封而的 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫.4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫.5. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.6. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生.7. 學(xué)歷應(yīng)填寫與中請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷.8. “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照.9. 填

2、寫欄目中聘用科目時(shí)沖請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫;中請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī) 師職業(yè)分類填寫.10. 取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水 平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或組織的意見欄目.11. 如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁.姓名性 別出生年月民 族學(xué)歷所學(xué) 系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格身份證號 碼申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址1111政碼I8申請執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的時(shí) 間何時(shí)何地 因何種原因受 過何種處罰或 處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù) 職務(wù)證 明人身體 和健康狀 況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他 要說明的 問題執(zhí)業(yè)范圍：申請人簽字：年月日考核和 培 訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或 組織的 意見（包括 培 訓(xùn)時(shí)間 及 考核結(jié) 果）日負(fù)責(zé)人：印章 年月級別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)類別：意見擬聘用科山印章年月日負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)級別：上級主 管類別：部門審批擬聘用科目：意見印章年月日負(fù)責(zé)人：生 門見 衛(wèi)政部批意 行審執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：