夜間最易發(fā)作五種急癥及處理

1、路漫洌其修遠(yuǎn)兮.M將上下麗求哆夜間最易發(fā)作五種急癥及處理心肌梗塞為冠心病最嚴(yán)重的一種類型，多由于夜間迷泄神經(jīng)亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈供血不足、心功能負(fù) 擔(dān)加重等因素所致?；颊叱１憩F(xiàn)為胸前區(qū)突發(fā)性的壓榨性疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而色蒼白，焦 慮不安，使用硝酸甘油無明顯效果。一旦發(fā)生此病，要絕對(duì)保iE患者安掙臥床休息,然后用 救護(hù)車平穩(wěn)送附近醫(yī)院搶救。腦血栓本病的發(fā)病基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化。人在夜間睡眠時(shí)，I血壓較低，血流緩慢，血液易聚 集形成血栓，易于粘附在''硬化"的腦血管中，從而發(fā)生腦血栓。中老年人平時(shí)應(yīng)穩(wěn)左情緒， 即使在夜間也應(yīng)適當(dāng)喝些水、奶等，以改善血液循環(huán)，預(yù)防腦血栓形成。一旦

2、發(fā)現(xiàn)此類病人, 不可驚慌失措，應(yīng)使病人采取迪繪低位，平穩(wěn)送往醫(yī)院治療。支氣管哮喘該病在夜間發(fā)作，與人體''生物鐘"節(jié)律有關(guān)。想者突感胸悶、咳嗽、氣急，繼而呼吸困 難，伴有哮鳴音。嚴(yán)重者被迫坐起，兩肩聳起，大口喘氣，口唇青紫?；加写瞬〉娜似綍r(shí)應(yīng) 備有氨茶堿、喘自疋等藥物預(yù)防。發(fā)作時(shí)可采用異丙基腎上腺素類氣霧吸入劑,以控制哮喘。 嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院治療。膽絞痛膽結(jié)石引起的膽絞痛多發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，因平臥位易使膽囊結(jié)仃滑到膽囊頸附近,造 成膽囊阻塞。膽結(jié)石患者若在晚餐進(jìn)食油膩食物，夜間更易岀現(xiàn)膽絞痛。由于膽囊強(qiáng)烈收縮, 患若可出現(xiàn)惡心嘔吐、坐臥不安、右上腹劇烈疼痛，癥狀嚴(yán)重

3、時(shí)應(yīng)立即送醫(yī)院治療。胃和十二指腸潰瘍?nèi)嗽谒郀顟B(tài)下，體內(nèi)迷定神經(jīng)張力顯箸增髙,使胃酸分泌增加,再加上夜間無食物來 緩沖過多的胃酸，使得胃和十二指腸黏膜易受胃酸的侵蝕。胃和十二指腸潰瘍患者此時(shí)會(huì)引 起泛酸、惡心、疼痛等癥狀，甚至潰瘍面血管破裂而引起胃出血。因此，目前大多數(shù)人主張 胃潰瘍患者睡前給一次胃藥，是有一左科學(xué)道理的。一心肌梗塞概述：心肌梗塞是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng) 脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌岀現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血 性壞死。發(fā)生急性心肌梗塞的病人，在臨床上常有持久的胸計(jì)后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞訃 數(shù)增髙、血淸心肌酶升髙以及心電圖

4、反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變， 并可岀現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。心肌梗塞的原因，多數(shù)是冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。按照病因、病理、心電 圖和臨床癥狀等不同，心肌梗塞可分為種不同的類型，除上述共有的表現(xiàn)外，各有其特殊 性。二.如何診斷心肌梗塞：1. 疼痛這是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)， 疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩 解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。在我國(guó)約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì) 及部位不典型，如位于上腹部

5、，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位于下頜或 頸部，常被誤認(rèn)為計(jì)關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛，多為糖尿病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休 克或急性心力衰竭;少數(shù)病人在整個(gè)過程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗 塞。2. 全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì) 吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范囤常呈正相關(guān)，體溫一般在 38°C上下，很少超過39°C,持續(xù)一周左右。3. 胃腸道癥狀約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔葉和上腹脹痛，與迷走 神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān);腸脹氣

6、也不少見;重癥者可發(fā)生 呃逆。4. 心律失常見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。心 電圖可呈現(xiàn)彌漫性異常。5. 低血壓和休克疼痛期中，會(huì)導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以 往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、而色蒼白、皮膚濕冷、脈 細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。6. 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段 岀現(xiàn)。發(fā)生率約為20%-48%,為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人出現(xiàn) 呼吸困難、咳嗽、紫綃、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的

7、表現(xiàn)，岀現(xiàn)頸 靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。三.治療：急性心梗應(yīng)住院治療。1、一般治療，絕對(duì)臥床休息,進(jìn)易消化飲食。保持大便通暢（可用果導(dǎo)）。鎮(zhèn)靜。吸氧: 一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量24L：鎮(zhèn)痛藥物，須注意英血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用： 監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量監(jiān)護(hù)，開放靜脈。2、限制及縮小梗塞而積（一）藥物治療硝酸甘油靜脈滴注，在低血壓、低血容量或心 動(dòng)過速時(shí)慎用：B受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、ST上升明顯、胸痛者。禁用于 心衰、低血壓及緩慢型心律失常：鈣阻滯劑，目前無證據(jù)表明可縮小心梗而積。如合并嚴(yán) 重高血壓或冠脈痙攣可選

8、用硝苯毗嚨、硫氮卓酮，用時(shí)應(yīng)注意有關(guān)禁忌癥。（二）溶栓治療 適應(yīng)癥：急性心梗發(fā)病6h以內(nèi)（最好在4h以內(nèi)者）的Q波心梗。又無禁忌癥者；禁忌癥: 近期活動(dòng)性出血或出血傾向，嚴(yán)重髙血壓、腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎疾病、高齡（年齡70歲）: 常用藥物及用法：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，其主要并發(fā)癥為出血，尤其 是顱內(nèi)岀血可危及生命，應(yīng)予注意。（三）急診經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及外科搭橋手術(shù)：適用 于溶栓禁忌、溶栓失敗患者，對(duì)溶栓后嚴(yán)重殘余狹窄應(yīng)擇期行PTCA或外科搭橋手術(shù)；3、AMI并發(fā)癥的治療4、恢復(fù)期的治療（二級(jí)預(yù)防）（一）治療冠心病危險(xiǎn)因素：髙脂血癥者宜控制飲食，低脂、 低碳水化合物、髙

9、水果、蔬菜飲食，每日脂肪攝入量限制在總熱量30%以內(nèi)，同時(shí)予以降 血脂藥物治療，常用的幾種調(diào)血脂藥物：（1）多烯康、（2）諾衡、（3）降脂異丙酯、（4）煙酸， 可降低甘油三酯、低密度膽固醇。治療髙血壓、糖尿病，戒煙：（二）繼續(xù)藥物治療，消心痛、 阿斯匹林、B受體阻滯劑；（三）完成下列檢查：核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像、心血池造影、超聲心動(dòng) 圖、動(dòng)態(tài)心電圖、晚電位。尚有缺血心肌存在，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行介入性治療 如PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。二、腦血栓腦血栓是在腦動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液的有形 成分附著在動(dòng)脈的內(nèi)膜形成血栓，稱之為腦血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現(xiàn)

10、。多發(fā)生于 50歲以后，男性略多于女性。腦血栓臨床表現(xiàn)患者發(fā)病前曾有肢體發(fā)麻，運(yùn)動(dòng)不靈、言語不淸、眩暈、視物模糊等征象。常于睡眠中或晨 起發(fā)病，患肢活動(dòng)無力或不能活動(dòng)，說話含混不淸或失語，喝水發(fā)嗆。多數(shù)病人意識(shí)消除或 輕度障礙。而神經(jīng)及舌下神經(jīng)麻痹，眼球震顫，肌張力和腹反射減弱或增強(qiáng)，病理反射陽(yáng)性, 腹壁及提睪反射減弱或消失。腦血栓診斷1. 發(fā)病年齡較高，有動(dòng)脈硬化及髙血壓等中風(fēng)危險(xiǎn)因素或有過短暫腦缺血發(fā)作。2. 多靜態(tài)發(fā)病，在睡眠中或睡醒后出現(xiàn)癥狀，常逐漸加重。多無劇烈頭痛及意識(shí)障礙, 偏癱、失語體征明顯。3. 腦脊液多正常。CT掃描可見腦缺血病變的低密度區(qū)域（發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)多正常）

11、6;腦 血管造影可顯示血栓部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況。多普勒可檢測(cè)腦血流情況，有助于診斷。 進(jìn)行血尿常規(guī)、血糖、血脂、血流變、心電圖等項(xiàng)檢查，以便同腦出血、腦栓塞等鑒別。 治療血管擴(kuò)張劑：煙酸200-300mg或鹽酸罌粟堿6090mg加入5%匍萄糖500亳升中靜 滴，每日1次，710天為1療程。降顱壓藥：發(fā)病初3天，20%甘壺醇250毫升快速靜滴，每68小時(shí)1次?？寡“寰奂瘎号松?50mg合并阿斯匹林600mg,每日3次口服。 有條件者可作動(dòng)脈吻合術(shù)。三、支氣管哮喘（bronchial asthma,簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥；在易感

12、者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生; 此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解：此種癥狀 還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。國(guó)外支氣管哮喘患病率，死亡率逐漸上升，全世 界支氣管哮喘者約1億人，成為嚴(yán)重威脅人們健康的主要慢性疾病。我國(guó)的哮喘發(fā)病率為 1%,兒童達(dá)3%u 臨床表現(xiàn)1、癥狀與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā) 作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白 色泡沫痰，甚至岀現(xiàn)紫綃等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張 藥或

13、自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征 性。哮喘的發(fā)病特征是發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。時(shí)間肖律性：常在夜 間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重?？赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓?解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。2、體檢緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸娜膨隆，叩診呈過淸音，多數(shù)有廣泛的呼氣相 為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫纟甘、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、 心率增快、奇脈等體征。臨床診斷依據(jù)： 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué) 性刺激、病毒性上呼吸道感染

14、、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。帀求索 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 用平喘藥能明顯緩解癥狀。或上述癥狀可自行緩解。 除外其他疾病所引起的喘息，氣急，胸悶和咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：1支氣管 激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性3晝夜PEF變異率大于等于20%符合1-4條或45條者可以診斷支氣管哮喘。通過隨診治療后的反應(yīng)符合哮喘的規(guī)律, 可以確定診斷。【治療】藥物治療治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的 主要方而又將其分為：（-）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。

15、1、B2激動(dòng)劑2、茶堿類。3、抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物（二）抗炎藥或稱作控制病情的藥物1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制 是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化：抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì) 胞B2受體的反應(yīng)性?？煞譃槲?、口服和靜脈用藥。吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)左的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素 通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價(jià)明顯增加，作用于呼吸逍局部，所用劑 量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被火活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口 咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用淸水漱口可減輕

16、局部反應(yīng)。使用不 同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一左的差別。通常停用4-7天后口咽炎能自然恢 復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）布地奈徳 （Budesonide）、娥尼縮松（Flunisolide）和曲安縮松（Triamcinolone Acetonide）等。近年已發(fā) 展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松（Fluticasone）等。苴作用增強(qiáng)2倍，副作用 少。2、色苜酸二鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)泄肥大細(xì) 胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對(duì)英他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一左的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速 發(fā)和

17、遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入520mg或干粉吸入20mg, 每日34次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。3、其他藥物白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。 目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特（Zafirlukast 20mg每日兩 次）和孟魯斯特（MontelukastlO mg每天一次），不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣逍炎癥， 具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道 癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酚升髙，停藥后可恢復(fù)正常。長(zhǎng)效

18、P2 激動(dòng)劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時(shí)無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明 顯增加吸入激素的抗炎作用。急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或 再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。1、脫離誘發(fā)因素處理哮喘急性發(fā)作時(shí)，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感 冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥，B受體拮抗劑等）、劇 烈運(yùn)動(dòng)或治療不足等因素有關(guān)。找岀和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。2、用藥方案用藥方案見表1。正確認(rèn)識(shí)和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。 60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行