糖尿病酮癥酸中毒的急救課件jp

1、糖尿病酮癥酸中毒的急救糖尿病酮癥酸中毒的急救The Emergency Rescue of Diabetic KetoacidosisThe Emergency Rescue of Diabetic Ketoacidosis馬鞍山市人民醫(yī)院急診科馬鞍山市人民醫(yī)院急診科 姜萍姜萍目錄目錄定義1病因2誘因3病理生理4診斷5治療61 1、定義、定義v 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis,diabetic ketoacidosis, DKA) DKA) 體內(nèi)胰島素嚴(yán)重體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的范調(diào)節(jié)缺乏而胰島素的范調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、脂激素增加，引起糖、脂

2、肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。性酸中毒的臨床綜合癥。2 2、病因、病因1v胰島素絕對或胰島素絕對或相對缺乏相對缺乏2v各種拮抗激素各種拮抗激素的增加，包括的增加，包括：胰高糖素、：胰高糖素、兒茶酚胺、皮兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激質(zhì)醇和生長激素素3 3、誘因、誘因1感染感染2胰島素治療中斷或不適當(dāng)胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量減量3飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)（20132013急診科搶救糖尿急診科搶救糖尿病酮癥酸中毒重癥共病酮癥酸中毒重癥共1818例，其中有例，其中有7 7例在過年期間）例在過年期間）4創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠

3、和分娩、嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)（2014.1.272014.1.27一例妊娠合并一例妊娠合并DKADKA）胰島素缺乏胰島素缺乏絕對或相對絕對或相對蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解氨基酸氨基酸氮丟失氮丟失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸葡萄糖攝取葡萄糖攝取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖異生糖異生酮體生成酮體生成電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失脫水脫水酸中毒酸中毒酮血癥酮血癥酮尿癥酮尿癥滲透性利尿滲透性利尿水分丟失水分丟失4 4、病理生理、病理生理5 5、診斷、診斷依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以及以及化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查，以，以化驗(yàn)檢查為主化驗(yàn)檢查為主。低血鉀低血鉀高血糖高血糖高血漿高

4、血漿滲透壓滲透壓代謝性代謝性酸中毒酸中毒細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外水分丟失水分丟失5 5、診斷、診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病情開始病情開始酮癥酸中毒開始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無力（3例）、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛（1例），腹肌緊張，無反跳痛， 酷似急腹癥。病情加劇病情加劇病情發(fā)展病情發(fā)展血漿pH降低至7.2或更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味（3例）。病人的神智狀態(tài)改變，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時(shí)失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，

5、呈休克狀態(tài)。部分少年兒童發(fā)病的部分少年兒童發(fā)病的1 1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。5 5、診斷、診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)補(bǔ)充補(bǔ)充5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查血糖升高，一般均超過血糖升高，一般均超過17mmol/L 17mmol/L （300mg/dl300mg/dl）；若脫；若脫水

6、嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá)水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá)56mmol/L(1000mg/dl)56mmol/L(1000mg/dl)。1 1、血糖、血糖酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。2 2、尿酮尿酮5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查反映酸中毒的程度，一般的反映酸中毒的程度，一般的血血 pH pH 低于低于7.357.35，嚴(yán)重者血，嚴(yán)重者血PHPH值在值在7.07.0以下；堿剩以下；堿剩 余（余（BEBE）及實(shí)際重碳酸鹽（）及實(shí)際重碳酸鹽（ABAB）降低。降低?；颊咔匦憷?，男，81歲，糖尿病酮癥酸中毒。血?dú)猓篜H7.10，Paco234mmH

7、g,Pao2 51mmHg,乳酸15mmol/L,細(xì)胞外剩余堿-19.2mmHg，SB9.9mmol/L，AB10.6mmol/L分析：代酸3 3、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒時(shí)，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿酮癥酸中毒時(shí)，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龈摺ｂ涬x子從尿中丟失，而酮癥酸中離子可能正常或增高。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時(shí)由于惡心嘔吐等

8、胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常毒時(shí)由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常偏低或正常。偏低或正常。4 4、低血鉀、低血鉀5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查直接測定滲透壓或計(jì)算獲得直接測定滲透壓或計(jì)算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透滲透壓值，均顯示血漿滲透壓升高。壓升高。血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升）2013.2.102013.2.10，患者秦秀昆，鈉，患者秦秀昆，鈉149.2mmol/L,149.2mmol/L,鉀鉀4.63mmol/L4.63mmol/L，葡萄糖，葡萄糖33.5mmol/L33.5mmol/L，尿素氮，尿素氮30.45mmol/L30.45mmol

9、/L血漿滲透壓為血漿滲透壓為371.61mmol/L371.61mmol/L5 5、血漿滲透壓血漿滲透壓6 6、治療、治療治療成功的關(guān)鍵治療成功的關(guān)鍵充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液抗感染抗感染胰島素胰島素治療治療糾正電解糾正電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂v 低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。慢、先鹽后糖。v 補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的1-2h1-2h的液體量為的液體量為1

10、-2L1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。v 胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，可胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，可給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水. .v 當(dāng)血糖降為當(dāng)血糖降為250-300mg/dl250-300mg/dl（14-16.7mmol/L14-16.7mmol/L）時(shí)改為）時(shí)改為5%5%葡萄糖或葡萄糖或5%5%糖鹽水（同時(shí)應(yīng)用胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾糖鹽水（同時(shí)應(yīng)用胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。正的效果根據(jù)血壓和尿量來

11、判斷。6 6、治療、治療補(bǔ)液補(bǔ)液6、治療補(bǔ)液vKitabchi：嚴(yán)重脫水并有休克，第一小：嚴(yán)重脫水并有休克，第一小時(shí)給時(shí)給NS1000ml,此后視脫水情況此后視脫水情況200-1000ml/h。vCarroll氏說：頭氏說：頭4小時(shí)快速補(bǔ)液非常重小時(shí)快速補(bǔ)液非常重要，若頭要，若頭4小時(shí)補(bǔ)液速度小時(shí)補(bǔ)液速度300ml/h,生生存率存率26%，300-1000ml/h,生存率生存率58%，大于，大于1000ml/h生存率生存率18%。vJOSLIN：前：前4小時(shí)輸小時(shí)輸NS,之后適當(dāng)輸之后適當(dāng)輸0.45%氯化鈉。開始氯化鈉。開始30min-1h輸輸1L,第第2h輸輸1L，第，第3h輸輸500ml-

12、1L，第，第4h輸輸500ml,第第5h輸輸500ml-1L，前，前5h共共3-5L，第，第6-12h輸輸250-500ml/h。老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。補(bǔ)液速度和種類。6 6、治療、治療補(bǔ)液補(bǔ)液 患者無名氏，男，成人?；颊邿o名氏，男，成人。2013.2.232013.2.23上午上午1111：4545因意識模因意識模糊半天入搶救室，糊半天入搶救室，BP110/79BP110/79mmHgmmHg，P119P119次次/ /分分，電腦血糖，電腦血糖24.8mmol/L24.8mmol/L，酮體，酮體陽性。遵醫(yī)囑予以陽性。遵醫(yī)囑予以

13、NS250+RI10UNS250+RI10U，靜滴，靜滴5050滴滴/ /分，分，RIRI 5U5U靜推，靜推，12:1512:15開通另一路靜開通另一路靜脈通路予以平衡液脈通路予以平衡液500ml500ml靜滴靜滴 分析：補(bǔ)液量不足，應(yīng)在降糖分析：補(bǔ)液量不足，應(yīng)在降糖的同時(shí)開通第二路靜脈通路予的同時(shí)開通第二路靜脈通路予以補(bǔ)充生理鹽水以補(bǔ)充生理鹽水( (前前1-2h1-2h予以予以NS1000-2000mlNS1000-2000ml），平衡液含），平衡液含糖，不適合此時(shí)應(yīng)用。糖，不適合此時(shí)應(yīng)用。病例病例v 首次靜推及隨后每小時(shí)維持首次靜推及隨后每小時(shí)維持劑量劑量1、可以0.15U/kg.h一次

14、性靜脈沖擊，隨后靜脈輸注胰島素按0.1U/kg.h2、根據(jù)血糖值6 6、治療、治療胰島素治療胰島素治療v 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法滴注法 開始劑量為 0.1U/kg.h 加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（或每小時(shí)給予胰島素5-10U/或首次靜推一個(gè)劑量胰島素隨后靜脈維持小劑量），直到血糖降至14-16.7mmol/L。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.050.1U/kg.h。 每小時(shí)血糖下降3.95.6 mmol/L，可維持原滴注速度。提示：提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h

15、，而酮體的消失大約需要12-24h。6 6、治療、治療胰島素治療胰島素治療 周小強(qiáng)，男，周小強(qiáng)，男，4747歲，歲，2014.2.42014.2.4上午上午9:259:25因發(fā)熱伴頭痛因發(fā)熱伴頭痛2 2天入搶救室，糖天入搶救室，糖尿病史。來時(shí)煩躁，查體不配合，尿病史。來時(shí)煩躁，查體不配合，BP119/90mmHg,P95BP119/90mmHg,P95次次/ /分，電腦分，電腦血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L，酮體陽性。予，酮體陽性。予以兩路靜脈通路，一路以兩路靜脈通路，一路NS500mlNS500ml快快速靜滴，一路速靜滴，一路NS250+RI12UNS250+RI12U靜滴

16、靜滴6060滴滴/ /分，一小時(shí)復(fù)測血糖分，一小時(shí)復(fù)測血糖20.1mmol/L.20.1mmol/L.約約8080分鐘滴完胰島素分鐘滴完胰島素后于后于10:2010:20續(xù)續(xù)NS250+RI12UNS250+RI12U靜滴靜滴3030滴滴/ /分分.10:30.10:30收入內(nèi)分泌科住院收入內(nèi)分泌科住院 分析：生理鹽水補(bǔ)充及時(shí)，前分析：生理鹽水補(bǔ)充及時(shí)，前1 1小小時(shí)補(bǔ)液量達(dá)到時(shí)補(bǔ)液量達(dá)到1000ml1000ml，胰島素應(yīng)用，胰島素應(yīng)用合理。不足：血?dú)夥治鑫醋龊侠怼２蛔悖貉獨(dú)夥治鑫醋? ,未補(bǔ)鉀未補(bǔ)鉀。病例病例1 16 6、治療、治療胰島素治療胰島素治療 唐金蘭，女，唐金蘭，女，5252歲，因

17、突發(fā)昏迷歲，因突發(fā)昏迷3 3小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入我科，有糖尿病史小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入我科，有糖尿病史，BP75/43mmHgBP75/43mmHg，P83P83次次/ /分。在分。在外院測血糖外院測血糖33.3mmol/L33.3mmol/L，CTCT：左：左下肺炎，未查酮體。從外院帶入下肺炎，未查酮體。從外院帶入NS500ml+RI4UNS500ml+RI4U靜滴，靜滴，NS500ml+NS500ml+多多巴胺巴胺100mg100mg靜滴靜滴 分析：外院未查酮體分析：外院未查酮體; ;胰島素劑量不胰島素劑量不合理，可以首次靜推合理，可以首次靜推6U,6U,隨后每小時(shí)隨后每小時(shí)靜滴靜滴4U;4U;NSNS

18、補(bǔ)充不充分。補(bǔ)充不充分。病例病例2 26 6、治療、治療糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂v 開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時(shí)的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時(shí)血鉀正常或偏低的，治療開始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的血鉀正?；蚱偷模委熼_始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的，治療，治療3-4h3-4h后開始補(bǔ)鉀。后開始補(bǔ)鉀。v 補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ)補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ)液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命液開始

19、以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。的高血鉀。v 血鉀低于血鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L補(bǔ)鉀量要大，低于補(bǔ)鉀量要大，低于3.3mmol/L3.3mmol/L在使用在使用胰島素之前先補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量胰島素之前先補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量3g3g加加1L1L液體液體1h1h補(bǔ)完。血鉀升到補(bǔ)完。血鉀升到3.5mmol/L3.5mmol/L后再補(bǔ)胰島素。后再補(bǔ)胰島素。糾正低血鉀糾正低血鉀6 6、治療、治療關(guān)于堿性藥物治療關(guān)于堿性藥物治療v 酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒予堿性藥物。除非是嚴(yán)

20、重的酸中毒pH7.0pH7.0或或HCO3-HCO3-5mmol/L5mmol/L，方可少量給予，方可少量給予5%5%的碳酸氫鈉。當(dāng)?shù)奶妓釟溻c。當(dāng)pHpH值達(dá)到值達(dá)到7.27.2即可停用碳酸氫鈉。即可停用碳酸氫鈉。v 過多和過快的補(bǔ)堿可使血過多和過快的補(bǔ)堿可使血pHpH值迅速上升，使氧離曲線左移值迅速上升，使氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進(jìn)一步加重組織的缺氧，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進(jìn)一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。堿性藥物治療堿性藥物治療6 6、治療、治療抗感染抗感染v消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。予以抗生素治療。6 6、治療、治療監(jiān)測監(jiān)測v 嚴(yán)密觀察血壓、心率