醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊

1、醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室.年份.填表說明1. 本手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，必須按時如實填寫2. 本手冊按年度編制，每年一冊。3. 已填寫的手冊由科室妥善保存 3 年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1. 醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責32. 臨床感染管理醫(yī)師職責43. 臨床感染管理護士職責44. 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責55. 醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃66. 一季度 7（ 1） 上季度考核指標達標情況（ 2） 醫(yī)院感染病例登記3）消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總4）抗菌素使用率匯總5）消毒設備效能監(jiān)測記錄6）感染性職業(yè)

2、暴露登記7）醫(yī)院感染管理小組會議記錄8）醫(yī)院感染知識科內培訓記錄9）上級檢查反饋整改記錄7. 二季度（同一季度）138. 三季度（同一季度）199. 四季度（同一季度）2510. 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結3211. 監(jiān)測報告粘貼處醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理小組工作職責 由科室主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展 工作。主要職責是：1、認真落實醫(yī)院感染管理的有關規(guī)章制度、標準，對本科室醫(yī)院感染工作進行質 控檢查，并對存在問題進行分析、制定整改措施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（包括目標性監(jiān)測） ，采取有效措施，降低 本科

3、室醫(yī)院感染發(fā)病率。對多重耐藥菌感染的病人，應及時報告、隔離，并采 取控制措施。3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并積極協(xié)助調查和落實各項控制措 施（如留取標本，細菌學檢查和消毒隔離等工作） 。4. 督促本科室醫(yī)務人員在感染病例使用抗生素前正確采集標本送病原學檢查，監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗感染藥 物的水平和微生物學檢查的比率。5. 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生工作制度、職業(yè)防護 制度等醫(yī)院感染規(guī)章制度。6. 負責本科室進修生、實習生、新近人員及在職人員的醫(yī)院感染知識培訓。做好對 衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管

4、理和教育。7. 落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置，指導醫(yī)務人員做好醫(yī)療廢 物處理及登記工作。臨床感染管理醫(yī)師職責（住院總或科秘書擔任）l 在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的 實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措 施，以降低科內醫(yī)院感染發(fā)病率。2監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。3對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時申報、督促科內感染病人經(jīng)管醫(yī)師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。4一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理辦 公室

5、，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施， 控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。6在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。臨床感染管理護士（護理骨干擔任）職責l 在護理部及醫(yī)院感染管理科指導下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、 消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，敦促醫(yī)師開單，留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。3監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。4做好高危病人的保護性隔離工作。5監(jiān)督、檢

6、查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情 況。6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學管理與日常宣教工作。7負責對本科病人有關醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫(yī) 院感染培訓。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、懷疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染 途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時， 及時報告科室負責人及醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染

7、病防治法的規(guī)定報告。5、積極參加醫(yī)院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器剌傷醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日 期院感診斷病原體一季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手 衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒

8、設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點： 主持人： 記錄人：參會人：會議內容:一季度醫(yī)院感染知識科內培訓記錄培訓日期:地點：主講人：參加者：培訓內容：一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況:上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日 期院感診斷病原體二季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不

9、合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手 衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測二季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點： 主持人： 記錄人： 參會人：會議內容:二季度醫(yī)院感染知識科內培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者：培訓內容：二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療

10、性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日 期院感診斷病原體三季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手 衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測三季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否三季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點： 主持人： 記錄人： 參會人：會議內容:三季度醫(yī)院感染知識科內培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者：培訓內容：三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日 期院感診斷病原體四季度監(jiān)測記錄匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手 衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測四季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結