臨床試驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指引

1、臨床實驗室定景測定室內(nèi)質(zhì)景控制工作指南Guideline for Internal Quality Control in ClinicalLaboratory Quantitative Measurement(Draft 3)衛(wèi)生部臨床檢驗中心目次i前言i.i范圍1.2術(shù)語1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的2開展室內(nèi)質(zhì)控前的準備工作2.1人員培訓2.2操作文件的建立2.3儀器的校準和保養(yǎng)2.4質(zhì)控品的選擇2.5質(zhì)控品的正確使用與保存3室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計3.1功效函數(shù)圖法3.2簡易質(zhì)控法3.3操作過程規(guī)范（OPSpecS）圖法3.4確定質(zhì)控品濃度水平4室內(nèi)質(zhì)控的實際操作4.1設(shè)定靶值4.2設(shè)定控制限4.3特殊

2、情況的處理4.4更換質(zhì)控品4.5繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.6質(zhì)控規(guī)則的應用4.7失控情況處理及原因分析5室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)管理5.1每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)處理5.2每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存5.3每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表5.4室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價6參考文獻附錄1.美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求附錄2.臨床化學質(zhì)控血清一般技術(shù)要求附錄3.常用質(zhì)控規(guī)則及意義附錄4.用功效函數(shù)圖對質(zhì)量控制方法的設(shè)計實例附錄5.簡易質(zhì)控法應用實例附錄6.應用OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法的原理附錄7.臨床實驗室（定量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控計算機模擬軟件（QCCS）附錄8.臨床實驗室（定量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控規(guī)則

3、設(shè)計、評價和應用軟件（QC Easy）1前言臨床實驗室要獲得可靠的測定結(jié)果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實 驗室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測定結(jié)果并對結(jié)果 進行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，所有臨床實驗室的向患者提供報告的所有定量 測定項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控。臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南是為幫助臨床實驗室做好室 內(nèi)質(zhì)控工作而制訂的操作規(guī)程性文件。1.1范圍本指南的內(nèi)容包括建立室內(nèi)質(zhì)控的目的，開展質(zhì)控前應進行的準備工作，質(zhì)控方法的設(shè)計，開展室內(nèi) 質(zhì)控的具體操作方法及質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理等。本指南可做為臨床

4、實驗室對定量分析項目開展室內(nèi)質(zhì)控時的操 作指南。1.2術(shù)語質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動，其目的在于監(jiān)視過程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟效益。（2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動是相互聯(lián)系的（GB/T 6583 1994 ）。室內(nèi)質(zhì)控：實驗室內(nèi)為達到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動。（1）在醫(yī)學實驗室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測過程，以評價檢驗結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導致不滿意的的原因。（2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗結(jié)果所有步驟的活動，從臨床需要考慮，從收集標本，檢測直至報告測定結(jié)果。室間質(zhì)量評價：由第

5、三方機構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實 驗室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這 種評價是一種回顧性評價，旨在建立實驗室間結(jié)果的可比性。校準物/校準品：準備用于建立一個或多個定量值的任何物質(zhì)?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測定的允許范圍的上、下限，通常以標準差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測定數(shù)據(jù)分析該批測定操作是否合格的判斷標準。用符號 AL（或A-L）表示，其中A 是測定的標本數(shù)或超過控制限 （L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制限。當質(zhì)控測定值滿足規(guī)則要求的條件時， 判斷該分析批違背此規(guī)則。操作過程規(guī)范（OPSpecs

6、）圖：顯示測定方法的不精密度、不準確度和已知質(zhì)量保證水平達到規(guī)定質(zhì)量 要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。精密度：在一定條件下進行多次測定時，所得測定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測量結(jié)果中隨機誤 差的大小。準確度：是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測定結(jié)果的標準差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。溯源性：通過一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測量結(jié)果或測量標準的值能夠與規(guī)定的參考 標準，通常是國家標準或國際標準聯(lián)系起來的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤差檢出概率(

7、Ped)：對常規(guī)測定過程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。假失控概率(Pfr):當測定操作正確進行，除了方法的固有的誤差外，在沒有其它誤差加入情況下如果 質(zhì)控過程中出現(xiàn)了失控信號，稱為"假失控”，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學的方法，連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準 確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結(jié)果的一致性。2開展室內(nèi)質(zhì)控前的準備工作2.1培訓實驗室工作人員在開展質(zhì)控前，每個實驗室工作人員都應對質(zhì)控

8、的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并 在質(zhì)控的實際過程中不斷進行培訓提高，在實際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。2.2建立標準操作規(guī)程實施質(zhì)控需要有一套完整的標準操作規(guī)程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實驗室都應建立一套較完整的SOP。2.3儀器的檢定與校準對所用分光光度計、量具要定期進行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進行校準，校準時要選擇合適的(配套的)標準品；如有可能，校準品應能溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準頻度。2.4質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要

9、物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血 清等；根據(jù)有無測定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控 品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應具備以下一些特性：(1) 人血清基質(zhì)，分布均勻；(2) 無傳染性；(3) 添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；(4) 瓶間變異小；(5) 凍干品其復溶后穩(wěn)定，2-8 C時不少于24小時，-20C時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分(如膽紅 素、ALP等)在復溶后前4小時的變異應小于2%;(6) 到實驗室后的有效期應在 1年以上。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細技術(shù)指標可參見附錄2。2.5質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)

10、控品時應注意以下幾個方面：(1) 嚴格按質(zhì)控品說明書操作；(2) 凍干質(zhì)控品的復溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；(3) 凍干質(zhì)控品復溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加入量的一致性；(4) 凍干質(zhì)控品復溶時應輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5) 質(zhì)控品應嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；(6) 質(zhì)控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定。3室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計各臨床實驗室可根據(jù)各自的情況及測定項目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。3.1功效函數(shù)圖法功效函數(shù)圖（Power function graph）為分析批失控概率（誤差檢出概率和假失控概率）與該批發(fā)生隨機或 系統(tǒng)誤

11、差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計功效與分析誤差大?。ㄅR界隨機誤差 RE和臨界系統(tǒng)誤差 SE）的關(guān)系。在臨床實驗室難以進行這種特性的實驗研究，因為必須控制許多變量。然而，計算機模擬研究就很容 易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評價不同質(zhì)控方法 的性能特征和設(shè)計質(zhì)控方法，同時功效函數(shù)圖也是建立OPSpecs圖的基礎(chǔ)。3.1.1確定質(zhì)量目標這是設(shè)計質(zhì)控方法的起點。質(zhì)量目標可以用總允許誤差（TEa）的形式表示。目前中國尚未確立各項目的總允許誤差。美國和歐州分別提出了各項目的可接受的允許誤差范圍，如各實驗室不能自行確定各項目的 TEa時，可暫時參考美國臨床實驗室改進修

12、改法案（ CLIA'88 ）能力比對檢驗（PT）的評價限（見附錄1）,將 來有必要根據(jù)中國的實際情況，制定出我國臨床檢驗定量測定項目的TEa。3.1.2評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進行評價，確定每一項目的不精密度（用 CV%表示）和不準確度（用Bias表示）。3.1.3計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差 SEc = （TEa - |bias| ） / s - 1.65 ）3.1.4繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計 ”功效”，其中丫軸為誤差檢出概率 Ped, X軸為臨界誤差大小。在圖 中，Ped作為控制測定值個數(shù) N和檢出分析誤差大小的函數(shù)，丫軸的截距則為假失控概率 P

13、fr。功效函數(shù)作為一種函數(shù)，可以認為其自變量為 SEc和N或 REc和N,其中的N為控制值的測定個數(shù)（同一控制物的 重復測定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測定結(jié)果的總數(shù)），而誤差檢出概率 Ped則為其應變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標上的軌跡，丫軸上的截距則為其假失控概率Pfr。功效函數(shù)圖的繪制比較復雜，可利用計算機模擬程序進行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗中心開發(fā)的質(zhì)量控制計算機模擬程序（QCCS）和QC Easy可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。3.1.5評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實驗室

14、的要求。 3.1.6選擇質(zhì)控規(guī)則及測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)根據(jù)評價的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡單、方便計算。設(shè)定質(zhì)量目標（嘛定分析項目的TEa）評價本霧驗室所用分析方法的不描密度（CV%）和不準碉度（Bias）蜂制功效函數(shù)圖（QCCSqCEaey）4評價誤差檢出概率（Ped）和假失控概率（P珥磺定質(zhì)校方法（包搖質(zhì)校規(guī)則和質(zhì)校晶測定的個數(shù)）4重新訐價性能圖1.利用功效函數(shù)圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。3.2簡易質(zhì)控法對采用上述設(shè)計方法比較困難的實驗室也可采用簡易法進行質(zhì)控方法的設(shè)計。3.2.1確定質(zhì)量目標以TEa作為質(zhì)量目標，確定 TEa的方法同3.1.1。3.2.2

15、評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進行評價，確定每一項目的不精密度（用 CV%表示）和不準確度（用Bias表示）。3.2.3計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差 SEc = （TEa - |bias| ） / s - 1.65）3. 2. 4將”穩(wěn)定性”分為"良好"、"中等"、"差”等級。使用你自己的最佳判斷。如果是"良好”則認為方法幾乎沒有問題；"差”則認為方法經(jīng)常出現(xiàn)問題，"中等”則是處于兩者之間。3. 2. 5決定使用哪一個質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法（見表 1和2）。3. 2. 6利用 SEc值作為表格的行。

16、3. 2. 7利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。3. 2. 8查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。3. 2. 9使用功效函數(shù)圖來驗證其性能。3. 2. 10選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。表1.單規(guī)則固定限控制方法設(shè)計表格單規(guī)則固定限質(zhì)控設(shè)計過程穩(wěn)定性（誤差發(fā)生率，f)表格差 >10%中等2-10%良好2%過程（SEc）能力<2.0s12.0s N=3-6 12.5s N=6-812.0s N=2 12.5s N=4 13.0sN=6(12.0s N = 1) 12.5s N=2 13.0sN=4 1 3.5s N=62.0s | 3.0s12.0s N=2 12.5s N=

17、4 13.0sN=612.0s N = 1 12.5s N=2 13.0sN=4 1 3.5s N=612.5s N = 1 13.0s N=2 1 3.5sN=4>3.0s12.0s N = 1 12.5s N=2 13.0s12.5s N = 1 13.0s N=2 13.5sN=4 1 3.5s N=6N=41 3.0s N = 1 13.5s N=2表2. Westgard多規(guī)則方法質(zhì)控設(shè)計表格Westgard多規(guī)則質(zhì)控設(shè)計表格過程穩(wěn)定性（誤差發(fā)生率，f）差 >10%中等2-10%良好2%過程（SEc）能力<2.0s13s/22s/R4s/4is/12x N=613s

18、/22s/R4s/4is/8x N=413s/22s/R4s/41s N=22.0s | 3.0s13s/22s/R4s/4is/8x N=413s/22s/R4s/41s N=213s/22s/R4s/(41sW) N=2>3.0s13s/22s/R4s/41s N=213s/22s/R4s/(41s) N=213s/(41s) N=23.3 OPSpecs 圖法OPSpecs 一詞是Operational Process Specifications的縮寫，指的是實驗室測定工作的操作過程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測定方法的不精密度、不準確度和已知質(zhì)量保證水平

19、達到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應用OPSpecs圖可簡化設(shè)計質(zhì)控方法的過程。只要將測定方法的不精密度和不準確度標記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。3.3.1 確定質(zhì)量目標（Quality Goals）以TEa作為質(zhì)量目標，確定 TEa的方法同3.1.1。3.3.2評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進行評價，確定每一項目的不精密度（用 CV%表示）和不準確度（用Bias表示）。3.3.3 繪制 OPSpecs圖根據(jù)各項目的TEa、不精密度、不準確度，畫出OPSpecs圖?？墒褂?quot;Westgard Validator&quo

20、t;計算機軟件 用計算機繪制。從 OPSpecs圖上可獲得達到質(zhì)量目標時所需采用的質(zhì)控方法的信息（包括質(zhì)控規(guī)則、測定 質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等）。3.3.4評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。3.3.5選擇質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標準。以符號AL（或A-L）表示，其中A是測定質(zhì)控標本數(shù)或超過控制限（L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制界限。當控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判 斷該分析批違背此規(guī)則?？蓮腛PSpecs圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則

21、。常用的質(zhì)控規(guī)則及意義見附錄3。3.3.6確定測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)根據(jù)OPSpecs圖給出的信息確定各項目測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)。設(shè)定質(zhì)童目標（磺定分析項日的TEa） I評價本實驗室所用分析方法的不黠客度（CV%）和不準貓度（Bias）I因出。PSpecs （QCEasy）I評價誤差檢出概率（Fh毋和假失技概率（Pfr）I確定質(zhì)校方法（包括應校貌則和質(zhì)控昂測定的中數(shù)）重新評價性能圖2.利用OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。有關(guān)OPSpecs圖設(shè)計方法的原理參見附錄4。3.4室內(nèi)質(zhì)控品濃度水平在選擇質(zhì)控品濃度水平這個數(shù)問題上，我們建議三級及三級以上醫(yī)院的臨床實驗室，定量測定每批（不超過24小時）至

22、少使用兩個濃度水平的質(zhì)控品。二級、一級醫(yī)院臨床實驗室，定量測定每批（不超過24小時）至少使用一個濃度水平（醫(yī)學決定性水平）的質(zhì)控品。4室內(nèi)質(zhì)控的實際操作4.1設(shè)定靶值4.1.1穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品在開始室內(nèi)質(zhì)控時，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實驗室應對新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確 定靶值。靶值必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進行確定。定值質(zhì)控品的標定值只能做為確定靶值 的參考。4.1.1.1暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值，新批號的質(zhì)控品應與當前使用的質(zhì)控品一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進行室

23、內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前 20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月質(zhì)控圖的靶值。重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。4.1.1.2常用靶值的設(shè)立以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常 用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整靶值。4.1.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3-4天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品3-4瓶，每瓶進行2-3次重復。收集數(shù)據(jù)后，計算平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進行異常值檢驗。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標

24、準差。以此 均值作為質(zhì)控圖的靶值。4.2設(shè)定控制限對新批號質(zhì)控品應確定控制限，控制限通常以標準差倍數(shù)表示。4.2.1穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品4.2.1.1暫定標準差的設(shè)定為了確定標準差，新批號的質(zhì)控品應與當前使用的質(zhì)控品一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出標準差，并作為暫定標準差。以此暫定標準差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的標準差進行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積標準差（第一個月） ，以此累積的標準差作為下一個月質(zhì)控 圖的標準差。重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。4.2.1.2常用標準差的設(shè)定以最初20次質(zhì)控測定結(jié)果和三

25、至五個月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積標準差作為質(zhì)控品 有效期內(nèi)的常用標準差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標準差。4.2.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標準差，你使用的數(shù)據(jù)量越大，其標準差估計值將更好。由于這個原因，我們并未推薦使用4.2.1中的重復數(shù)據(jù)來建立新的標準差。而是采用以前變異系數(shù)（ CV）來估計新的標準差。以前的標準差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標準差。這就考慮了檢測過程中更多的變異。標準差等于4. 2 .1的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV ）。4.2.3控制限的設(shè)定控制限通常是以標準差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同項目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用 的控制規(guī)則來決定。4.

26、3特殊情況的處理（Grubbs氏法）對于某些不是每天開展的項目、有效期較短的試劑盒的項目，用上述方法計算獲得平均數(shù)和標準差有 很大的難度。采用 Crubbs氏法，只需連續(xù)測定 3次，即可對第3次檢驗結(jié)果進行檢驗和控制。具體計算方法如下：（1） 計算出測定結(jié)果（至少 3次）的平均值（x）和標準差（s）。（2）計算SI上限值和SI下限值：SI上限=（x最大值-x ） /sSI下限=（x - x最小值）/ s（3）查表3,將SI上限和SI下限與SI值表中的數(shù)值進行比較。表3 SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.

27、67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當SI上限和SI下限值n2s時，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進行測定，并重復以上計算；當 SI上 限和SI下限有一值處于n2s和n3s值之間時，說明該值在2s 3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當SI上限和SI 下限有一值ms時，說明該值已在 3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應舍去， 重新測定該項質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只

28、是失控的這次數(shù)值，其它次測定值仍可繼續(xù)使用。當檢測的數(shù)字超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進行質(zhì)控。4.4更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應在"舊"批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與"舊"批號質(zhì)控品一起測定，重復4.1和4.2的過程，設(shè)立新的靶值和控制限。4.5繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制 Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同 一圖上的Z-分數(shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。4.6質(zhì)控方法（規(guī)則）的應用將設(shè)計的質(zhì)控規(guī)則應用于質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是

29、在控還是失控。4.7失控情況處理及原因分析4.7.1失控情況處理操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應填寫失控報告單，上交專業(yè)室主管（組長）， 由專業(yè)室主管（組長）做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標本檢驗報告的決定。4.7.2失控原因分析失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準物、質(zhì)控品的失效，儀 器維護不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標本數(shù)等等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著 與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導致的原因，然后再隨機挑選出 一定比例（例如5%或10%）的患者標本進行重新測定，最后根據(jù)既定

30、標準判斷先前測定結(jié)果是否可接受， 對失控做出恰當?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況，應該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應的所有失控患者 標本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認真仔細得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下一步操作。（2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過 期或在室溫

31、放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。（3）進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或 更換？對儀器進行清洗等維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范 圍，則進行下一步。（4）重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器，排除校準液的原因。（5）請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑 廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。5室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理5.1每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理每個月的月末，應對當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應包括：(1)

32、 當月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。(2) 當月每個測定項目除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。(3) 當月及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。5.2每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存每個月的月末，應將當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：(1) 當月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。(2) 當月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。(3) 4.1項內(nèi)所有計算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等)(4) 當月的失控報告單(包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施)。5.3每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表每個月的月末，將當月的

33、所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應將以下匯總表上報實驗室負責人：(1) 當月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。(2) 所有測定項目該月的失控情況匯總表。5.4室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價每個月的月末，都要對當月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標準差、變 異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標準差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn) 有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標準差進行修改，并要對質(zhì)控方法重新進行設(shè)計。6參考文獻:(1) IFCC Approved Recommendation on Quality Control in Clinical Chemistry. Part

34、 4. Internal Quality Control. 1983.(2) NCCLS C24-A Internal Quality Control Testing : Principles and Definitions; Approved Guideline. 1991(3) Proposed Guidelines for the Internal Quality Control of Analytical Results in the Medical Laboratory, Discussion paper from the members of the External Qualit

35、y Assessment(EQA) Working Group A.(Eur J Clin Chem Clin Biochem, 34: 983 - 999, 1996;)附錄1.美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求分析物或試驗可接受范圍常規(guī)臨床化學谷丙轉(zhuǎn)氨酶靶值土 20%白蛋白靶值土 10%堿性磷酸酶靶值土 30%淀粉酶靶值土 30%谷草轉(zhuǎn)氨酶靶值土 20%膽紅素靶值土 6.84mmol/L(0.4mg/dL)或土 20%(取大者)血氣PO2靶值土 3s血氣PCO2靶值土 5mmHg或土 8%(取大者)血氣PH靶值土 0.04鈣，總靶值土 0.250mmol/L(1.0mg/

36、dL)氯膽固醇高密度脂蛋白膽固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酊葡萄糖鐵乳酸脫氫酶LD同功酶鎂鉀鈉總蛋白甘油三酯尿素氮尿酸內(nèi)分泌皮質(zhì)醇游離的甲狀腺素人絨毛膜促性腺激素(HCG)T3 uptake三碘甲狀腺素原氨酸促甲狀腺激素甲狀腺素毒理學酒精，血血鉛酰氨咪嗪(carbamazepine)地高辛(digoxin)乙琥胺(ethosuximide)慶大霉素鋰苯巴比妥(phenobarbital)苯妥英(phenytoin)撲癇酮(primidone)普魯卡因酰氨(procainamid)(及代謝物)奎尼丁 (quinidine)茶堿(theophylline)妥布霉素(tobramycin)丙戊酸血液學

37、靶值土 5%靶值土 10%靶值土 30%靶值土 30%MB升高(存在或不存在)或靶值土 3s靶值土 0.265umol/L(0.3mg/dL)或土 15%(取大者)靶值土 0.33mmol/L(6mg/dL) 或土 10%(取大者)靶值土 20%靶值土 20%LD1/LD2(+ 或-)或靶值 土 30%靶值土 25%靶值土 0.5mmol/L靶值土 4mmol/L靶值土 10%靶值土 25%靶值土 0.71mmol/L 尿素(2mg/dL 尿素 N)或土 9%(取大者)靶值土 17%靶值土 25%靶值土 3s靶值土 3s或(陽性或陰性)靶值土 3s(方法)靶值土 3s靶值土 3s靶值土 20%

38、或 12.9%(1.0ug/dL)(取大者)靶值土 25%靶值土 10%或土 0.019ummol/L(4ug/dL)(取大者)靶值土 25%靶值土 20%或0.2ug/L(更大)靶值土 20%靶值土 25%靶值土 0.3mmol/L 或土 20%(更大)靶值土 20%靶值土 25%靶值土 25%靶值土 25%靶值土 25%靶值土 25%靶值土 25%靶值土 25%細胞識別白細胞分類紅細胞計數(shù)血細胞容積血紅蛋白白細胞計數(shù)血小板計數(shù)纖維蛋白原激活部分凝血酶時間凝血酶原時間一般免疫學a1-抗胰蛋白酶抗核抗體抗-HIV補體3補體4a-甲胎蛋白肝炎（HBsAg,anti-HBc,HBeAg）IgAIg

39、EigGigM傳染性單核細胞增多（癥）類風濕因子風疹（Rubella）在分類上90%或更大的一致靶值土在不同類型白細胞百分數(shù)上的3s靶值土 6%靶值土 6%靶值土 7%靶值土 15%靶值土 25%靶值土 20%靶值土 15%靶值土 15%靶值土 3s靶值土 2個稀釋或（陽或陰）反應或不反應靶值土 3s靶值土 3s靶值土 3s反應（陽性）或不反應（陰性）靶值土 3s靶值土 3s靶值土 25%靶值土 3s靶值土 2個稀釋或（陽性或陰性）靶值土 2個稀釋或（陽性或陰性）靶值土 2個稀釋或（陽性或陰性）附錄2常用質(zhì)控規(guī)則及含義質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標準。以符號AL（或A-L）表示

40、，其中A是測定質(zhì)控標本數(shù)或超過控制限（L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制界限。當控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該 分析批違背此規(guī)則。常用質(zhì)控規(guī)則有：（I:平均數(shù)；s：標準差）12s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過 X 土 2s,為違背此規(guī)則，提示警告。12.5s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過 X± 2.5s,為違背此規(guī)則，提示存在隨機誤差。13s: 一個質(zhì)控結(jié)果超過 X± 3s,為違背此規(guī)則，提示存在隨機誤差。R4s:同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差值超過4s,即一個質(zhì)控結(jié)果超過I + 2s,另一質(zhì)控結(jié)果超過I-2s。也適用于 超過X + 2.5s及X-1.5s,為違背此規(guī)則，表示存在隨機誤差。2

41、2s :兩個連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時超過 X + 2s或-2s,為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。4is : 一個質(zhì)控品連續(xù)的四次測定結(jié)果都超過X + 1s或X - 1s,兩個質(zhì)控品連續(xù)兩次測定都超過X + 1s或X- is,為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。10x :十個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)一測，為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。附錄3.臨床化學質(zhì)控血清一般技術(shù)要求1、總體要求質(zhì)控血清應能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標定值，質(zhì)控血清應盡可能與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應，調(diào)制物（如添加的代謝物及酶制品等）應盡可能的純，反應速率盡量與人血清一致，并考慮合 理的成本。2、包裝瓶裝質(zhì)控血清的瓶子應堅固耐

42、用，材料應為玻璃或惰性塑料，最好是棕色。須是平底瓶并有牢固的瓶塞，不需任何工具就能打開瓶塞。瓶塞應密封并有蓋，要易于開啟及蓋上。在運輸過程中不易被損壞。3、技術(shù)規(guī)格3.1質(zhì)控血清應滿足質(zhì)控基本要求，絕對不能含有變性的物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶），用濕化學 分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應。3.2制備質(zhì)控血清的材料最好來源于人血。3.3保證質(zhì)控血清中HIV I 、HIV II抗體、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體或其它相應可能被感染因素 應為陰性。3.4期望的成份、濃度、穩(wěn)定性質(zhì)控血清須包含實驗室室內(nèi)質(zhì)控所需項目。濃度應分別為參考值、病理值、醫(yī)學決定性水平等。穩(wěn)定性應在一年半以上。3.5添加劑及調(diào)制物

43、添加物和調(diào)制物的數(shù)量應盡可能的少。所有添加劑和調(diào)制物應有文件記錄，盡管包含有類型、來源、含量和純度；不能加入穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其他添加劑應在生理水平。3.6其他通用要求 pH 應為 7.2 - 7.8 （37C 時）；瓶間變異：酶類項目 CV < 2% ,其余分析物CV < 1% ; 凍干物水分含量：< 1%; 滲透壓:< 350mosmol/kg ；原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽應小于100卬mol/L ;應說明質(zhì)控血清中加入的其他物質(zhì)，在質(zhì)控血清中濃度與加入量應保持不變；從質(zhì)控血清到貨日期計還需應有18個月的有效期；最長復溶時間：< 30分鐘；復溶后

44、的穩(wěn)定性：穩(wěn)定時間在2-8C時不少于24小時，-20C時不少于30天；不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP ）在復溶后前4個小時的變異應小于 2%; 細菌記數(shù)：<100 cfu/ml氨含量：< 50 g mol/L。吸光度檢測達到如下標準：340nm: < 4.0 ; 460nm: < 5.0 ; 550nm: < 0.9 ; 700nm: < 0.83.7瓶間變異性的文件記錄提供瓶間變異記錄，并對若干項目的抽查以核實瓶間變異的可靠性。瓶間變異系數(shù)理想情況下除了酶類項目小于2.0%,其余項目均應小于1%。存放后的質(zhì)控血清的瓶間變異應不變；但對一些不穩(wěn)定的成份（如膽紅素、血糖和酶類等），其 CV不能超過原來值的1.5倍。3.8穩(wěn)定性的文件記錄應附有質(zhì)控血清穩(wěn)定性文件記錄，應有不同溫度條件下的穩(wěn)定性記錄。4、產(chǎn)品應附有產(chǎn)品使用說明書。參考文獻