IgG4相關(guān)性疾病分析

1、IgG4相關(guān)性疾病分析1例中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2013-03-08 發(fā)表評(píng)論 分享 1995年日本學(xué)者提出自身免疫性胰腺炎（AIP）可能與免疫相關(guān)后，IgG4相關(guān)性疾病開始引起人們的關(guān)注并于2010年被正式命名。此類疾病包括米庫(kù)利茲病、硬化性膽管炎、間質(zhì)性腎炎、自身免疫性胰腺炎、腹膜后纖維化及垂體炎等多個(gè)疾病譜，血清學(xué)可表現(xiàn)為IgE水平升高及高球蛋白血癥。本文擬從病例來介紹此類疾病的相關(guān)診療知識(shí)。病史回顧主訴：患者男性，59歲，因“全身皮膚黃染3年，口干、眼干伴腮腺及淚腺腫大2年”入院?，F(xiàn)病史：3年前，患者出現(xiàn)進(jìn)行性鞏膜及全身皮膚黃染，伴瘙癢；小便呈深黃色，大便呈白色陶土樣；腹部CT提示“胰頭癌”

2、。行胰腺十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），病理檢查示，慢性纖維化胰腺炎、膽管炎。出院后，患者堿性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平持續(xù)升高，伴雙眼突出、淚腺及腮腺腫大。于消化科及眼科就診，給予熊去氧膽酸及潑尼松治療3個(gè)月后，癥狀緩解，但ALP、GGT水平仍輕度升高。2年前，患者出現(xiàn)口干、眼干、哭時(shí)無淚，伴反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)腮腺無痛性腫大、夜尿增多。實(shí)驗(yàn)室檢查示，抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，抗SSA及抗SSB抗體陰性，類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）均升高。唇腺活檢示，淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)?？紤]為“干燥綜合征”。中藥治療3個(gè)月后，癥狀無明顯緩解。近半年來，患者

3、于著涼后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)范圍為37.539，使用退燒藥及抗生素后體溫降至正常。發(fā)熱時(shí)，患者有全身多關(guān)節(jié)疼痛，伴尿急、尿頻、尿痛，尿中泡沫增多，口腔潰瘍多發(fā)?；颊叩木?、食欲可，睡眠欠佳。既往史：7年前，患者被確診為2型糖尿??；5年前，因頜下淋巴結(jié)腫大行雙側(cè)頜下淋巴結(jié)及右側(cè)頜下腺切除術(shù)?；颊呶鼰?5年，23包/天，已戒煙56年；飲酒35年，平均每周1次，每次飲白酒2斤，已戒酒56年。體格檢查：頦下可觸及一個(gè)直徑約1 cm的淋巴結(jié)，無明顯壓痛。雙側(cè)腮腺腫脹、無明顯壓痛，腮腺導(dǎo)管口無溢液及溢膿。心、肺查體未見明顯異常。腹正中線處可見一個(gè)長(zhǎng)約20 cm的暗紅色瘢痕。全身關(guān)節(jié)無壓痛、腫脹及活動(dòng)受限，雙

4、下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血及便常規(guī)正常。尿常規(guī)示，潛血（+）。生化檢查示， GGT 81 U/L（），ALP 260 U/L（），肌酐171 mol/L（），二氧化碳結(jié)合力15.2 mmol/L（），血糖7.33 mmol/L（）。甲狀腺功能檢查示，游離三碘甲狀腺原氨酸3.38 pmol/L（），三碘甲狀腺原氨酸43.67 ng/dl（），促甲狀腺素0.317 IU/ml（），抗甲狀腺過氧化物酶抗體68.7 IU/ml（）。24小時(shí)尿蛋白定量1.58 g/d（）。尿滲透壓（），尿酸化功能（），腎小管蛋白三項(xiàng)（）。腫瘤常規(guī)示，癌抗原19-9 57.3 kU/L（）。血?dú)夥治鍪?，酸堿度7.383，

5、碳酸根21.6 mmol/L（）。免疫學(xué)檢查示，IgG 37 g/L()，血清總IgE 1017 IU/ml（）；補(bǔ)體C3 0.6 g/L（），補(bǔ)體C4 0.1 g/L（）；輕鏈為3560 mg/dl（），輕鏈為1430 mg/dl（）；蛋白電泳示，2-球蛋白4.2%（），-球蛋白44.6%（），白蛋白/球蛋白為0.58（）；RF 38.2 IU/ml（），CRP 9.1 mg/L（），ESR 103 mm/h（），ANA為1:80胞漿型，抗SSA及抗SSB抗體均為陰性。自身免疫性肝炎檢查結(jié)果正常。影像學(xué)檢查：腹部超聲示，肝臟輕度不均質(zhì)改變，門脈矢狀部及右前支附壁血栓；雙腎輕度彌漫性病變，左腎

6、實(shí)性結(jié)節(jié)。腮腺超聲示，雙側(cè)腮腺腫大并存在彌漫病變，左頜下腺輕度彌漫性病變。甲狀腺彩超示，右葉囊實(shí)性小結(jié)節(jié)及多發(fā)淋巴結(jié)腫大。組織活檢：唇腺活檢示，部分腺體結(jié)構(gòu)破壞及萎縮，大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腺體組織免疫組化示，IgG410個(gè)/高倍鏡，IgG4/IgG10%。診斷分析：以患者累及的不同器官為切入點(diǎn)，分析該患者的可能診斷?？诟?、眼干 入院時(shí)，患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺反復(fù)無痛性腫脹，伴有口干、眼干、鼻腔干燥的典型癥狀，哭時(shí)無淚，服用干食須用水送服。外院實(shí)驗(yàn)室檢查示，ESR、RF、CRP、球蛋白升高，ANA陽(yáng)性，抗SSA及抗SSB抗體陰性。外院唇腺活檢示，淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)。上述結(jié)果符合干燥綜合征的臨床表現(xiàn)

7、，故外院診斷為“干燥綜合征”，并給予中藥治療。但仔細(xì)分析，患者又有一些不符合典型干燥綜合征的表現(xiàn)。干燥綜合征好發(fā)于老年女性，主要表現(xiàn)為腺體分泌功能減退，可有腮腺反復(fù)腫大，ANA、抗SSA、抗SSB等抗體陽(yáng)性，唇腺活檢可有淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)。但該患者為中老年男性，多個(gè)腺體反復(fù)無痛性腫脹，抗SSA及抗SSB抗體均為陰性，而且血清IgE和IgG4水平均升高，上述表現(xiàn)在干燥綜合征患者中并不常見，故應(yīng)考慮另一種須鑒別的疾病米庫(kù)利茲病。該病曾經(jīng)被認(rèn)為是干燥綜合征的一個(gè)亞型，但現(xiàn)在認(rèn)為其是獨(dú)立于干燥綜合征的一種疾病，是IgG4相關(guān)性疾病譜中的一種。主要表現(xiàn)為腺體反復(fù)無痛性腫大，口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)常較輕；

8、血清學(xué)常表現(xiàn)為IgG4升高，而ANA、抗SSA、抗SSB等抗體常為陰性，唇腺活檢表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但進(jìn)一步免疫組化染色發(fā)現(xiàn)IgG4+漿細(xì)胞顯著增加；可伴其他IgG4相關(guān)性疾病譜表現(xiàn)。ALP、GGT升高 入院時(shí)，患者另一主要表現(xiàn)是ALP、GGT持續(xù)升高。該表現(xiàn)從3年前行Whipple手術(shù)后出現(xiàn)，使用熊去氧膽酸和潑尼松治療后ALP、GGT持續(xù)性升高曾有所緩解。但是患者的轉(zhuǎn)氨酶均正常，自身抗體均為陰性，考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎的可能性不大。結(jié)合患者生化檢查表現(xiàn)為膽汁淤積，提示原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）可能性較大。最新的原發(fā)性硬化性膽管炎診療指南中明確指出，對(duì)于疑似PSC的患者均應(yīng)

9、檢查IgG4，以排除IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。腎小管損害 患者為中老年男性，有夜尿增多、尿蛋白陽(yáng)性、腎小管性蛋白增加、腎酸化功能減退、尿滲透壓降低、肌酐升高等表現(xiàn)，故“腎小管間質(zhì)病變”的診斷基本明確。既往研究顯示，IgG4相關(guān)疾病的腎損害主要為間質(zhì)性腎炎。結(jié)合患者有IgG4升高的病史，應(yīng)考慮其患有IgG4相關(guān)腎病。既往慢性胰腺炎 患者于3年前出現(xiàn)無痛性、進(jìn)行性黃疸發(fā)作加重。影像學(xué)檢查示，胰頭占位，當(dāng)時(shí)考慮其為“胰頭癌”。行Whipple手術(shù)后病理檢查提示，慢性胰腺炎，可見大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)?；仡欉@段病史，考慮患者當(dāng)時(shí)可能為“AIP”，該病主要表現(xiàn)為急性胰腺炎或慢性胰腺占位。臨床上，慢性胰腺占

10、位常被誤診為胰頭癌，可通過血清IgG4及自身抗體檢查、CT、磁共振成像（MRI）、磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、細(xì)針穿刺活檢等方法來鑒別。綜合上述幾點(diǎn)，考慮患者為多系統(tǒng)受累；其血清IgG、IgE、-球蛋白水平顯著升高，且存在低補(bǔ)體血癥等血清學(xué)表現(xiàn)。上述表現(xiàn)均將診斷指向了一個(gè)新興的疾病譜IgG4相關(guān)性疾病。入院后，患者的血清學(xué)檢查示，IgG4為2360 mg/dl，遠(yuǎn)高出正常值上限135 mg/dl。因此，患者IgG4相關(guān)性疾病的診斷基本明確。 有學(xué)者總結(jié)了64例累及多器官的IgG4相關(guān)疾?。ㄉ蠄D）的病例，提出了IgG4+多器官淋巴增殖綜合征的概念。本病例亦符合IgG4+多器

11、官淋巴增殖綜合征的特點(diǎn)。治療：入院后，繼續(xù)給予患者胰島素、熊去氧膽酸及碳酸氫鈉治療。同時(shí)，還給予患者靜脈滴注甲潑尼松40 mg/d，并聯(lián)合環(huán)磷酰胺400 mg/2 w靜滴。治療1個(gè)月后,患者的肝腎功能均持續(xù)好轉(zhuǎn)，ESR降至正常，激素應(yīng)用逐漸減量后出院。5個(gè)月后隨訪，患者尿常規(guī)、ALP、GGT、ESR、CRP、RF均降至正常，肌酐為127 mol/L（），IgG4明顯下降229 mg/dl（），體重增加10公斤。 鏈接不同的IgG4相關(guān)性疾病譜可有不同的臨床表現(xiàn)： 米庫(kù)利茲病以雙側(cè)對(duì)稱性唾液腺腫脹為主要表現(xiàn)，可伴眼干、口干及關(guān)節(jié)腫痛，常見于中老年男性，可與其他臟器病變同時(shí)存在，抗SSA及抗SSB

12、抗體多為陰性； AIP常出現(xiàn)于中老年男性，可表現(xiàn)為急性胰腺炎或慢性胰腺炎，影像學(xué)特征性表現(xiàn)為臘腸型胰腺腫大； 腹膜后纖維化則表現(xiàn)為腹膜后纖維組織增生，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)空腔臟器梗阻、腹主動(dòng)脈周圍炎等癥狀； 垂體炎主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，影像學(xué)表現(xiàn)為垂體彌漫性腫大。IgG4相關(guān)性疾病2013-05-01 16:07 來源：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 作者：孫 瑋 等 字體大小 - | + IgG4 相關(guān)性疾病是一組以血清IgG4 水平升高、受累組織IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化為特征的、近幾年才被人們認(rèn)識(shí)的新疾病體。受累器官因纖維化、慢性炎癥等出現(xiàn)增生腫大，從而導(dǎo)致相應(yīng)的壓迫阻塞癥狀或功能障礙。該病激素治療

13、效果較好。該病自發(fā)現(xiàn)至今有不少于10 種名稱，如IgG4 相關(guān)的硬化性疾病、IgG4 相關(guān)的自身免疫病、高IgG4 疾病、IgG4 陽(yáng)性多器官淋巴增殖綜合征（IgG4-positive multiorgan lymphoproliferative syndrome ，IgG4+MOLPS ）等，直到2010 年才被統(tǒng)一命名為IgG4 相關(guān)性疾病。本研究將從該病的認(rèn)識(shí)過程、臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等方面作一綜述，以便大家能逐漸認(rèn)識(shí)和掌握該病。1 歷史認(rèn)識(shí)過程1.1 自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis ，AIP ）：早在1960 年Sarles 首次報(bào)

14、道了1 例慢性炎癥硬化性胰腺炎患者。1995 年Yoshida 等在分析慢性胰腺炎病例時(shí)指出該病符合自身免疫病的特點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素治療效果較好，于是首先提出了AIP 這個(gè)術(shù)語(yǔ)。直到2001 年日本學(xué)者Hamano 等首先在其報(bào)道中指出，AIP 患者血清IgG4 水平升高且胰腺中IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，從而可以與胰腺癌鑒別。隨后陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道證實(shí)了該發(fā)現(xiàn)，于是AIP 作為不同于其他炎癥性胰腺炎的觀念被逐漸認(rèn)可。目前認(rèn)為AIP 分為、兩型，前者是IgG4 相關(guān)性疾病在胰腺的表現(xiàn)，以老年男性多見，病例分布于全球，患者血清IgG4 水平明顯升高，病理以淋巴漿細(xì)胞尤其IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)的硬化性胰腺炎

15、表現(xiàn)為主，臨床上可并發(fā)各種綜合紊亂；后者則多見于青壯年，沒有明顯的性別差異，患者在西方國(guó)家多見，不伴有血清IgG4 水平升高，病理上以特發(fā)導(dǎo)管中心慢性炎癥胰腺炎和粒細(xì)胞上皮的病變?yōu)橹?，其中主要是中性粒?xì)胞浸潤(rùn)，臨床上可并發(fā)炎癥性腸病等。1.2 淚腺和涎腺米庫(kù)利奇?。∕ikulicz disease ，MD ）：1888 年Johann Mikulicz 教授首先報(bào)道了1 例對(duì)稱性淚腺、腮腺和頜下腺腫大的患者，隨后類似報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)。學(xué)術(shù)界將有此類表現(xiàn)但原因不明的疾病稱為MD 。1953 年Morgan 和Castleman 對(duì)18 例MD 患者的病理標(biāo)本重新觀察后發(fā)現(xiàn)，MD 的病理特征與干燥綜合

16、征（Sjogren's syndrome ，SS ）類似，于是認(rèn)為MD 是SS 的一個(gè)亞型，從那以后有關(guān)MD 的研究及報(bào)道就消失了。但是日本的研究者在近幾年發(fā)現(xiàn)MD 患者的淚腺組織凋亡較SS 減低，從而可以與SS 相區(qū)別。Masaki 等在對(duì)比64 例MD 患者與31 例典型SS 患者后指出，MD 與SS 患者在臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及病理學(xué)的表現(xiàn)均不同，于是再次提出MD 是完全不同于SS 的一種疾病，并結(jié)合其他IgG4 相關(guān)的疾病提出IgG4+MOLPS 的概念。除此以外，IgG4 相關(guān)性疾病累及頜下腺為Kuttner's Tumor ，累及膽道系統(tǒng)為硬化性膽管炎，累及腹膜后為腹膜

17、后纖維化等。目前國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)該病也逐漸高度認(rèn)識(shí)，2011 年10 月，來自世界范圍內(nèi)的35 位涉及多個(gè)領(lǐng)域的學(xué)者出席了在波士頓舉行的IgG4 相關(guān)性疾病論壇。會(huì)議對(duì)IgG4 相關(guān)的不同器官受累的疾病進(jìn)行了統(tǒng)一命名，并指出之前因某（些）器官受累而單獨(dú)命名的疾病如AIP 、MD 等也許都是IgG4 相關(guān)性疾病譜中的一部分。2 臨床特點(diǎn)IgG4 相關(guān)性疾病是近年來新發(fā)現(xiàn)的疾病體，以血清中IgC4 水平升高、受累組織IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及受累組織纖維化、阻塞性靜脈炎為特征。該病好發(fā)于中老年男性，全球僅有日本報(bào)道IgC4 相關(guān)性疾病的發(fā)病率為2.8/100 萬(wàn)10.8/100 萬(wàn)，結(jié)合日本的人口算出

18、全日本可能336 1300 人/ 年發(fā)病。作為一個(gè)系統(tǒng)性疾病，該病可累及全身多個(gè)組織器官，包括：胰腺、淚腺、涎腺、垂體、甲狀腺、肺、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肝膽、腎臟、前列腺、皮膚及淋巴結(jié)等。受累器官因纖維化、慢性炎癥等出現(xiàn)增生腫大，從而導(dǎo)致相應(yīng)壓迫阻塞癥狀或功能障礙。其中胰腺、淚腺和涎腺的受累最為常見。該病患者經(jīng)常伴有血清球蛋白、IgG 水平升高，部分患者免疫學(xué)指標(biāo)如抗核抗體及類風(fēng)濕因子也可出現(xiàn)異常，且臨床表現(xiàn)隨受累組織不同而不同，這給臨床診斷帶來極大挑戰(zhàn)。臨床上存在下述任何一項(xiàng)需高度懷疑本?。簩?duì)稱性淚腺、腮腺、頜下腺腫大；AIP ；炎性假瘤；腹膜后纖維化；組織病理提示淋巴漿細(xì)胞增生或懷疑Cast

19、leman 病。臨床上存在下述表現(xiàn)需懷疑本病：?jiǎn)蝹?cè)淚腺或腮腺或頜下腺腫大；眼部腫瘤樣病變；自身免疫性肝炎；硬化性膽管炎；前列腺炎；間質(zhì)性肺炎；間質(zhì)性腎炎；甲狀腺炎或甲狀腺功能減退；垂體炎；炎性動(dòng)脈瘤；硬腦膜炎；縱隔纖維化。臨床上若遇到下列常見現(xiàn)象應(yīng)考慮到本病：多克隆高免疫球蛋白水平；血清IgE 升高或嗜酸性粒細(xì)胞升高；低補(bǔ)體或血清中存在免疫復(fù)合物；18F- 脫氧葡萄糖- 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（18-FDG-PET ）可出現(xiàn)腫瘤樣改變或淋巴增殖改變。3 病理特點(diǎn)IgG4 相關(guān)性疾病受累組織病理有如下一些特點(diǎn)：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有纖維化；嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，此時(shí)可伴有血清IgE 水平升高；

20、閉塞性靜脈炎常見；大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)可形成腫瘤樣團(tuán)塊或形成濾泡；可形成席紋樣纖維化；組織結(jié)構(gòu)和功能相對(duì)完整；免疫組織化學(xué)染色顯示IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)明顯（IgG4 陽(yáng)性/IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞50% ）。4 發(fā)病機(jī)制4.1 IgG4 分子的特點(diǎn)：根據(jù)鉸鏈區(qū)結(jié)構(gòu)，人類IgG 分為4 個(gè)亞類：IgG1 、IgG2 、IgG3 、IgG4 。與IgG 其他的亞類相比，IgG4 在血清中的水平最低，約占IgG 總量的3% 6% ，其平均濃度約為0.35 0.51 mg/ml ，與其他幾個(gè)亞型不同的是，健康人血清中其濃度波動(dòng)范圍非常大，可在10 g/ml 1.4 mg/ml 之間。一般認(rèn)為IgG4 的產(chǎn)

21、生是慢性抗原持續(xù)刺激的結(jié)果，IgG4 與抗原形成的免疫復(fù)合物是小分子、低親和力的，且激活補(bǔ)體的能力較弱，這與其鉸鏈區(qū)短且活動(dòng)差有關(guān)。此外，生理中性環(huán)境中IgG4 分子帶負(fù)電荷，而其他亞型均帶有正電荷。IgG 由B 細(xì)胞合成，CD4+ 輔助性T 細(xì)胞（Th ）分泌的細(xì)胞因子對(duì)其有調(diào)節(jié)作用。有研究指出，影響IgG4 合成的主要是Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL ）-4 、IL-10 、IL-12 、IL-13 和IL-21 。但I(xiàn)gG4 在IgG4 相關(guān)性疾病中的作用極其因果關(guān)系目前還不清楚。4.2 目前認(rèn)為其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：日本人人類白細(xì)胞抗原（HLA ）-DRB1*

22、0405 和DQB1*0401 是IgG4 相關(guān)性疾病的易感因子，而在韓國(guó)人中無天門冬氨酸的DQ1-57 與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)；細(xì)菌感染與分子模擬：幽門螺桿菌（Helicobacter pylori ）感染參與發(fā)病，人的碳酸酐酶與幽門螺旋桿菌的- 碳酸酐酶存在同源性，同源區(qū)含有分子HLA-DRB1*0405 的結(jié)合基序。另外幽門螺旋桿菌的纖溶酶原結(jié)合蛋白與胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)的VBR2 （vbquitin-proteinligase E3 componet N-Recognin 2 ）也有同源性，可能通過分子模擬參與發(fā)?。蛔陨砻庖撸和ㄟ^蛋白組學(xué)分析方法，在IgG4 相關(guān)性疾病患者血清中發(fā)現(xiàn)一種新的自身抗原

23、（13.1 kD 蛋白），超微結(jié)構(gòu)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者腎小管和胰腺管的基膜上有致密的顆粒沉積物，這些沉積物主要是IgG4 和C3 ，伴少部分IgG1 、IgG2 和IgG3 ，但其是否參與發(fā)病目前尚不清楚。5 診 斷5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：受累組織和器官出現(xiàn)彌漫性或特征性腫大、腫瘤、結(jié)節(jié)、肥厚的表現(xiàn)或伴功能障礙，并需滿足以下指標(biāo)：血清IgG4 水平升高1.35 g/L ；受累組織或器官IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)明顯（IgG4+/IgG+ 細(xì)胞40% ）。同時(shí)滿足+ 可診斷IgG4 相關(guān)性疾病，但需排除：Castleman 病、韋格納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、癌癥、惡性淋巴瘤等。若患者只符合1 項(xiàng)為疑似該病；患者符合和

24、，又有診斷明確的其他疾病，則診斷為其他疾病合并該病；若患者診斷符合但糖皮質(zhì)激素治療無效，須再診斷。而對(duì)不能應(yīng)用上述器官非特異性的廣泛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可以應(yīng)用器官特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括IgG4 相關(guān)性胰腺炎，IgG4 相關(guān)性Mikulicz 病和IgG4 相關(guān)性腎病。5.2 IgG4 水平檢測(cè)在診斷中的價(jià)值：血清IgG4 水平與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，因?yàn)槎鄠€(gè)組織或器官受累時(shí)血清IgG4 水平明顯高于單個(gè)組織或器官受累，此外血清IgG4 水平還可用于觀察治療效果和評(píng)估疾病復(fù)發(fā)。目前血清IgG4 被廣泛認(rèn)可的臨界值是1.35 g/L ，其診斷IgG4 相關(guān)性疾病的靈敏度和特異度分別是97.0% 、79.6

25、% 。而Yamamoto 等對(duì)包括IgG4 相關(guān)性疾病、風(fēng)濕病和其他常見疾病在內(nèi)的418 例患者血清IgG4 水平進(jìn)行研究后指出，診斷IgG4 相關(guān)性疾病的最佳臨界值為1.44 g/L ，其敏感性和特異性均能達(dá)到較高水平，分別為95.10% 和90.76% 。而IgG4/IgG+% 時(shí)，其診斷IgG4 相關(guān)性疾病時(shí)的敏感性和特異性分別為95.5% 和87.5% ，從而可以在維持較高診斷敏感性的同時(shí)增加特異性。值得注意的是，雖然高IgG4 水平是該病的一個(gè)重要特點(diǎn)，但不能完全依賴其水平的變化作為IgG4 相關(guān)性疾病診療過程中的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榧s有20% 40% 經(jīng)活檢確診為IgG4 相關(guān)性疾病的患者在診斷及激素治療前其IgG4 水平可以在正常范圍內(nèi)。5.3 病理表現(xiàn)在診斷中的價(jià)值：受累組織或器官IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化及閉塞性靜脈炎等是IgG4 相關(guān)性疾病的特征性表現(xiàn)，各項(xiàng)表現(xiàn)在診斷該病過程中的敏感性和特異性也不盡相同。其中，IgG4 陽(yáng)性/IgG 陽(yáng)性細(xì)胞40% 時(shí)，其診斷該病的敏感性和特異性分別是94.4% 和85.7% ，而IgG4 陽(yáng)性/IgG 陽(yáng)性細(xì)胞50% 時(shí)，敏感性不變，但特異性可升高到95.2% 。受累組織或器官纖維化診斷的敏感性和特異性分別為91.4% 和82.4% ，尤其是席紋狀纖維化，其特異性可高達(dá)100% ，但