lczlys2021 第二章 病史采集——疼痛

1、第二章病史采集疼痛 【字體：大 中 小】【打印】 頭痛臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況急性：感染性疾病，顱內(nèi)血管性疾病等。慢性：反復發(fā)作性：血管性頭痛，神經(jīng)官能癥等；進行性頭痛：顱內(nèi)占位性病變等。2.頭痛部位一側(cè)頭痛：偏頭痛，叢集性頭痛等；深在部位頭痛：顱內(nèi)病變等；淺表性頭痛：眼源性，鼻源性或齒源性；全頭痛：高血壓，全身性疾病，顱內(nèi)感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.頭痛程度4.頭痛性質(zhì)5.頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間6.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀1.劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高；2.眩暈：小腦腫瘤，椎-基底動脈供血不足；3.發(fā)熱：感染性疾病；4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀：顱內(nèi)腫瘤；5.視力障礙：青光眼，腦瘤

2、；6.腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。問診要點（一）現(xiàn)病史：1.起病時間，急緩，病程，誘因，部位，范圍，性質(zhì)，程度，頻度，持續(xù)時間，激發(fā)或緩解因素。2.伴隨癥狀：嘔吐，眩暈，發(fā)熱，視力障礙等。3.診療經(jīng)過。4.一般情況。（二）相關(guān)病史1.既往史：感染史，高血壓，動脈硬化，顱腦外傷，腫瘤等；有無食物、藥物過敏史。2.個人史：有無毒物接觸史。3.月經(jīng)婚育史。4.家族史：家族中有無類似頭痛疾病史。例題簡要病史：女性，27歲，因劇烈頭痛、發(fā)熱1周伴復視2天入院。（一）現(xiàn)病史1.是否有誘因，如感染。2.頭痛部位、性質(zhì)、出現(xiàn)和持續(xù)時間，是否有加重或減輕的因素。發(fā)熱程度，熱型。3.有無伴隨嘔吐，眩暈，抽

3、搐，視物模糊，視力減退，感覺、運動障礙，意識障礙等，有無寒戰(zhàn)。4.診療經(jīng)過：是否做相關(guān)檢查，血常規(guī)，腦脊液，頭顱CT、MRI等。是否藥物治療，用何藥物，劑量，時間，效果。5.一般情況：飲食、睡眠、精神、二便、體重。（二）其他病史1.既往史：有無肝炎、結(jié)核，糖尿病史，有無顱腦外傷史，有無藥物過敏史。2.個人史：有無疫區(qū)疫水接觸史，有無毒物、射線接觸史。3.月經(jīng)婚育史4.家族史胸痛臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡青壯年：結(jié)核性胸膜炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎等；中老年：心絞痛，急性冠脈綜合征，肺癌等。2.胸痛部位帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛；肋骨軟骨炎：單個或多個腫脹隆起，有壓痛，咳嗽、深呼吸或患側(cè)上

4、肢大幅度活動時疼痛加重；食管、縱隔病變：胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽加重；心絞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)，達無名指與小指；主動脈夾層：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性質(zhì)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛；食管炎：燒灼痛；心絞痛：壓榨性痛伴窒息感；心肌梗死：劇烈胸痛伴瀕死感；胸膜炎：尖銳刺痛，鈍痛或撕裂痛。4.持續(xù)時間心絞痛：15min，一般不超過15min。心肌梗死：30min。5.加重或緩解因素心絞痛：勞累，體力活動，精神緊張可誘發(fā)；休息，含服硝酸甘油可緩解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、噴嚏可加劇。反流性食管炎：餐后出現(xiàn)，平臥或彎腰可誘發(fā)，H2RA、PPI可緩解。伴隨癥狀1.

5、吞咽困難：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困難：自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動脈夾層、大面積肺栓塞等。問診要點（一）現(xiàn)病史1.年齡，起病緩急。2.起病誘因，胸痛的部位，范圍，性質(zhì)，放射，持續(xù)時間，加重或緩解的因素。3.伴隨癥狀4.診療經(jīng)過5.一般情況（二）相關(guān)病史1.既往史：有無高血壓，糖尿病，高脂血癥，有無水痘等。有無藥物過敏史。2.個人史：有無吸煙史。3.月經(jīng)婚育史4.家族史例題簡要病史：男性，65歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時。高血壓病史15年。（一）現(xiàn)病史1.胸痛發(fā)作前是否有勞累，體力活動，情緒激

6、動等誘因。胸痛的具體部位，范圍，性質(zhì)，程度，有無放射，持續(xù)時間，是否有加重或緩解的因素。2.是否有大汗，呼吸困難，蒼白，低血壓，休克等伴隨癥狀。3.診療經(jīng)過。4.一般情況。（二）相關(guān)病史1.既往史：高血壓病血壓最高多少，是否規(guī)律治療，如何治療，血壓控制如何。是否有心絞痛，高脂血癥，糖尿病病史。是否有藥物過敏史。2.個人史：是否有吸煙史。3.婚育史4.家族史腹痛臨床表現(xiàn)1.腹痛部位中上腹部：胃、十二指腸疾病，急性胰腺炎；右上腹：膽囊，肝臟疾??；臍周：小腸疾??；右下腹：急性闌尾炎；左下腹：結(jié)腸疾??；下腹部：膀胱炎、婦科急腹癥；彌漫性：急性彌漫性腹膜炎。2.腹痛性質(zhì)，程度胃、十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇

7、烈刀割樣痛、燒灼樣痛；急性胃炎、急性胰腺炎：持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加?。荒懙阑紫x癥：陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛；急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛。疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛臍周，下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等膽絞痛右上腹，放射至右背與右肩胛黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或Murphy征陽性腎絞痛腰部，向腹股溝，外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射尿頻、尿急、尿蛋白陽性，尿紅細胞陽性3.誘發(fā)因素4.發(fā)作時間與體位的關(guān)系伴隨癥狀1.伴發(fā)熱：感染；2.伴黃疸：肝膽胰疾病有關(guān)；3.伴休克，貧血：腹腔實質(zhì)臟器破裂；4.伴休克，無貧血：胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻，急性出血壞死性胰腺炎等；5.伴嘔吐：食管、胃腸病變；6

8、.伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道病變；7.伴血尿：泌尿系統(tǒng)疾病。問診要點（一）現(xiàn)病史1.腹痛a.起病情況 有無飲食，手術(shù)等誘因。b.部位c.性質(zhì)和嚴重度d.時間，與進食、活動、體位的關(guān)系。e.伴隨癥狀2.診療經(jīng)過3.一般情況（二）其他病史1.既往史：手術(shù)史，外傷史。過敏史。2.個人史：疫區(qū)、疫水接觸史。飲酒史。3.月經(jīng)婚育史。4.家族史。例題簡要病史：男，21歲，腹痛伴惡心嘔吐8小時急診就診。（一）現(xiàn)病史1.起病前是否有不潔飲食，大量飲酒，高脂飲食，暴飲暴食等病史。2.腹痛的部位，范圍，性質(zhì)，程度，有無放射，持續(xù)性抑或陣發(fā)性，與體位是否相關(guān)，有何種加重或緩解因素。嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性狀、量等。3

9、.伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱，嘔血，腹瀉，有無黃疸，低血壓，休克，有無血尿等。4.診療經(jīng)過5.一般情況（二）其他病史1.既往史：手術(shù)史，外傷史。過敏史。2.個人史：疫區(qū)、疫水接觸史。飲酒史。3.月經(jīng)婚育史。4.家族史。關(guān)節(jié)痛臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)疼痛2.關(guān)節(jié)腫脹3.關(guān)節(jié)局部紅、皮溫高：多見于感染性關(guān)節(jié)炎，痛風性關(guān)節(jié)炎。4.發(fā)僵或晨僵5.關(guān)節(jié)畸形6.關(guān)節(jié)功能障礙7.摩擦音8.受累關(guān)節(jié)周圍肌群的萎縮伴隨癥狀關(guān)節(jié)局部病變一般無關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，結(jié)締組織病所致關(guān)節(jié)痛常伴全身表現(xiàn)，如乏力，發(fā)熱，食欲減退，體重下降等。問診要點（一）現(xiàn)病史1.起病急緩。2.有無誘因。關(guān)節(jié)痛的部位，累及的關(guān)節(jié)數(shù)量，關(guān)節(jié)痛的程度，有否規(guī)律，是否游走性痛。有無關(guān)節(jié)紅腫熱，有無晨僵，關(guān)節(jié)變形，活動后好轉(zhuǎn)抑或加重。3.伴隨癥狀4.診療經(jīng)過5.一般情況（二）其他病史1.既往史：有無過敏史。2.個人史3.月經(jīng)婚育史4.家族史腰背痛臨床表現(xiàn)1.腰背痛2.功能障礙 腰、頸、胸活動受限，甚至出現(xiàn)四肢活動、呼吸幅度受限。3.畸形伴隨癥狀1.全身癥狀：精神萎靡，食欲不振，體重下降，發(fā)熱，貧血等，提示全身性疾病。2.其他關(guān)節(jié)痛：可同時伴四肢大小關(guān)節(jié)疼痛，腫脹。3.晨僵：提示全身關(guān)節(jié)炎性疾病。4.與活動的關(guān)系：急性腰肌勞損、腰椎關(guān)節(jié)炎活動后加重；與脊柱炎有關(guān)的關(guān)節(jié)炎活動后減輕。5.放射痛問診要點（一）現(xiàn)病史1.起病急緩。2.有無