二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施的方案[優(yōu)質(zhì)文檔]

1、永昌縣中醫(yī)院關(guān)于二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)， 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢， 提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平， 更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的需求， 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準 （2013 年版）要求，我院將正式啟動二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。一、指導思想以科學發(fā)展觀為指導， 深入貫徹落實十八大精神， 認真按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準， 省中醫(yī)藥管理局工作要求， 注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢， 切實做好各項工作， 促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益

2、有明顯提升，持續(xù)推進學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向， 不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制， 提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1、成立以院長為組長的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組（見附件 1），各分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負責。領(lǐng)導小組全面負責等級評審工作的領(lǐng)導、組織及督查工 作，組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示匯報及協(xié)調(diào)工作。2、成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室（見附件 2），負責等1級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理

3、、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關(guān)資料。3、全院分為行政、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財務(wù)審計（設(shè)備） 、檔案管理、專家督導組等十個督導工作組（附件 3）開展工作，每組由一名院領(lǐng)導牽頭負責， 按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）和近幾 年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的要求及專家組督導意見，做 好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實， 加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)

4、院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。6、各科室須指定一名文字能力強、反應(yīng)快、工作勤奮的人員作為科室資料員。三、目標任務(wù)1、順利通過中醫(yī)藥管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審驗收。2、通過評審達標，進一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色2優(yōu)勢，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良、群眾滿意的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求、宣傳動員、學習階段（2013 年 3 月 1 日-4 月 1

5、日）1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領(lǐng)導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）落實到相關(guān)科室責任人。2、各督導工作組、 職能科室組織人員認真學習實施方案、 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版），結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導及專家提出的意見和建議， 逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。3、各臨床科室重點落實核心醫(yī)療制度，落實病歷及處方書寫規(guī)范，加強“三基”培訓。4、各醫(yī)技科室，要認真按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準 （2013年版）和相關(guān)法律法規(guī)、準入管理的規(guī)定，逐

6、條對照、逐條落實。5、醫(yī)院等級評審辦公室要認真按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）要求，及時進行回顧性的補充和完善。6、根據(jù)評審達標工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、 簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。37、醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議， 研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況?？剖矣袟l件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2013 年4月1日前報

7、分管職能部門，職能部門2013 年 4 月 2 日前報分管院領(lǐng)導。各督導組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。、自查自評整改階段（2013 年 4 月 1 日 2013 年 8 月 1 日）1、各督導工作組、各職能科室按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013 年版）及近幾年中醫(yī)管理年活動反饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強職工職業(yè)道德教育和行風建設(shè)，弘揚“大醫(yī)精誠”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。、嚴

8、格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)， 認真落實各級各類人員崗位職責 及醫(yī)院工作制度，認真進行排查和調(diào)整， 杜絕非衛(wèi)技人員單獨執(zhí)業(yè)行為。、認真落實院科兩級管理責任制， 院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人， 護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人， 充分發(fā)揮各級管理干部和全4院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。、院科兩級質(zhì)量控制小組要充分履行職責，按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）認真開展相應(yīng)工作。、加強醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧， 要把缺陷

9、管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規(guī)范管理，確保知情告知落到實處。、加強重點專科、學科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進、應(yīng)用和推廣，切實做好科研工作，各專業(yè)獨立 開展的診療技術(shù)項目達到標準要求。、加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真按照二級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求，進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病 人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。、強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。 認真落實“三基三 嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓

10、學習，切實抓 好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法 律法規(guī)，依法行醫(yī)。、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗 敬業(yè)精神和樂于奉獻精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。52、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012 年版），逐項分析，查找存在問題， 認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工 作方案， 對照 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準 （2013 年版） ， 把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大

11、的項目，要有相應(yīng)的整改措施、改進方案。、各臨床醫(yī)技科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，重點抓好 2012 年至今年法律法規(guī)、 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)隊伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點?？平ㄔO(shè)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實按照 14 個核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、 醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。、各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動， 2010 年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)

12、節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫(yī)繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復蘇100% 達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門6的評審達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。4、各職能部門、各科室按二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2011 年至今，應(yīng)有詳實的原始材料做支撐，完

13、成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、 管理報告、情況分析必須表述準確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。5、各督導組按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版），由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改， 2013 年 8 月完成自查及督促整改。6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內(nèi)審， 對醫(yī)院評審達標工作進行全面考評驗收，于 2013 年 7 月 15 日前完成。7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫(yī)院評審領(lǐng)導小組審閱， 并向中管局遞交評審請示書及相關(guān)材料，此項工作于 2013 年

14、 7 月 31 日前完成。、持續(xù)改進、評審迎檢階段（2013 年 8 月 1 日2013 年 10月）1. 根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進。填寫好相關(guān)材料報甘肅省中醫(yī)評審委員會。72. 改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達標匯報材料， 迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導和專家的考核評審。4. 宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責任到人。五、工作重點及考核落實、評審工作資料完善和準備工作重點以二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）為準。各科室要將 2010 年

15、至 2013 年下發(fā)的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版），需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準備， 需要各部門配合完成的， 由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。、對設(shè)置賬外賬、 “小金庫、”開單提成、收受“紅包、”傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等 12 種情況實行倒扣分。 各督導工作組、 各部門、科室要嚴加管理， 加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發(fā)生。、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、 職能部

16、門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實施方案和 二8級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領(lǐng)導小組辦公室統(tǒng)一安排的督查， 督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內(nèi)容與進展情況。 各質(zhì)量委員會的主任委員為評審達標第一責任人， 相應(yīng)的工作報告由其負責上報。、醫(yī)院等級評審達標工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究。 評審達標工作結(jié)

17、束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵； 也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領(lǐng)導小組組長負總責， 各分管院領(lǐng)導負責分管部門的評審工作， 同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導小組決定。 評審達標具體工作按二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（ 2013 年版）中明確的責任科室和科主任負責， 各科室主任是評審達標工作的第一責任人， 各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效