廣西壯族自治區(qū)腫瘤放射治療質(zhì)量控制評價標準

1、廣西壯族自治區(qū)腫瘤放射治療質(zhì)量控制評價標準（試 行）廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳二一0年五月說 明一、目的及依據(jù)：為指導(dǎo)和加強我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)腫瘤放射治療科的規(guī)范化建設(shè)，加強醫(yī)療機構(gòu)腫瘤放射治療工作的質(zhì)量控制和管理，促進我區(qū)放射腫瘤學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)2006年衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定及廣西壯族自治區(qū)腫瘤放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行辦法，自治區(qū)腫瘤放射治療質(zhì)量控制中心在參照其他省市放射治療質(zhì)量控制經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)腫瘤放射治療工作的實際情況，組織有關(guān)專家制定本標準，作為我區(qū)腫瘤放射治療科（室）評審評價依據(jù)。自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處委托自治區(qū)放射治療質(zhì)量控制中心據(jù)此對全區(qū)開展放射治療工作的醫(yī)療機構(gòu)腫瘤放射治療科（室

2、）進行指導(dǎo)、評價、檢查和監(jiān)督。二、評價范圍： 評價標準分為放射治療組織與裝置管理（260分）、放射治療臨床質(zhì)量管理（420分）、放射物理與技術(shù)質(zhì)量管理（320分）三大部分，總分值為1000分。三、評分原則：（一）腫瘤放射治療單位無放射診療許可證則一票否決。（二）根據(jù)各項評價標準進行評分，當扣分超過該項分值時，以扣完該項分值為止，不實行倒扣分。四、結(jié)果判定： 總分900分為“優(yōu)秀”；800-899分為“良好”；600-799分為“合格”；總分600分為“不合格”。評審不合格者責令限期整改，整改仍不合格者暫停放射治療執(zhí)業(yè)活動，直至整改合格。附表 廣西壯族自治區(qū)腫瘤放射治療質(zhì)量控制評價標準（試行）考

3、核項目評價標準與評價要點分值評價辦法與評分標準一、放射治療組織與裝置管理（260分）（一）放射治療質(zhì)量保證管理體系（40分）1.開展腫瘤放射治療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)單獨建立放射治療科或腫瘤科內(nèi)設(shè)放療室。2.建立放射治療質(zhì)控管理組織，并指定一位科室主任或副主任為質(zhì)控負責人。3.建立健全放射治療工作制度和技術(shù)操作規(guī)范。1010201.查醫(yī)院相關(guān)資料，不符合要求不得分。2.查醫(yī)院或科室相關(guān)資料。缺組織扣5分，缺質(zhì)控負責人扣5分。3.查是否有相關(guān)制度及規(guī)范。工作制度應(yīng)包括：衛(wèi)生防護管理制度、放射工作人員工作規(guī)章制度、放射工作人員崗位職責、射線裝置安全防護管理監(jiān)測管理制度、放射治療質(zhì)量保證管理制度、放射治療

4、設(shè)備及輔助儀器管理制度、放射管理應(yīng)急預(yù)案、放射工作人員健康管理制度等。技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)包括：放射防護安全操作規(guī)程、腫瘤放射治療操作規(guī)程、放射治療設(shè)備操作規(guī)程、放射治療計劃系統(tǒng)操作規(guī)程等。缺放療工作制度扣10分，放射治療工作制度不全扣5分；缺少技術(shù)操作規(guī)范扣10分，技術(shù)操作規(guī)范不全扣5分。（二）放射治療專業(yè)人員組成與條件（80分）1.放射治療專業(yè)人員應(yīng)由放射治療醫(yī)師、放射治療物理師、放射治療技術(shù)員及設(shè)備維修人員組成，并應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。2.二級醫(yī)院科負責人應(yīng)當具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷和放射治療專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，從事臨床放射治療工作5年以上；三級醫(yī)院腫瘤放射治療科（室）負責人應(yīng)當

5、具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷和放射治療專業(yè)副主任醫(yī)師以上技術(shù)任職資格，從事臨床放射治療工作10年以上。40101.查閱全科放射治療專業(yè)人員花名冊及相關(guān)資料。獨立從事放射治療的醫(yī)師無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)一名扣20分；無專業(yè)培訓(xùn)或培訓(xùn)不足6個月，發(fā)現(xiàn)一名扣10分。放射物理師沒有具備本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格，扣10分；無專業(yè)培訓(xùn)或培訓(xùn)不足6個月，扣5分。放射技術(shù)員學(xué)歷不合格，發(fā)現(xiàn)一名扣10分；無專業(yè)培訓(xùn)或培訓(xùn)不足6個月，扣5分。無固定設(shè)備維修人員，扣20分。2.查負責人專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及放射治療工作檔案。不符合條件扣10分?？己隧椖吭u價標準與評價要點分值評價辦法與評分標準3.放射治療

6、專業(yè)人員應(yīng)獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的放射工作人員證。4.每年應(yīng)有放射治療專業(yè)人員培訓(xùn)、進修與繼續(xù)教育計劃，并有放射治療專業(yè)人員個人檔案和檔案管理制度。個人檔案包括放射治療專業(yè)人員的個人劑量監(jiān)測、健康監(jiān)護以及專業(yè)技術(shù)和防護知識培訓(xùn)等。20103.隨機抽查醫(yī)師組、物理技術(shù)組各5名醫(yī)、技人員，不符合要求每人每項扣2分。4.查科室人員培訓(xùn)、進修與繼續(xù)教育計劃和檔案管理制度。抽查10名專業(yè)人員個人檔案。不符合要求不得分。（三）放療設(shè)備的配套與管理（140分）1.放射治療裝置及配套必須符合國家要求。開展外照射必須有高能x線（或鈷-60線）和電子線（或深部x線）兩種治療機的最低配置。2.模擬定位機應(yīng)有定位拍片裝

7、置，并能開展規(guī)范化定位拍片。3.應(yīng)配置最少一臺現(xiàn)場級劑量儀、一個指形電離室及標準水模。4.所有放射治療設(shè)備的防護性能必須符合國家標準。5.放射治療工作場所選址及配套設(shè)施的設(shè)計必須符合國家衛(wèi)生標準。60402010101.檢查設(shè)備檔案及現(xiàn)場考察。不符合標準不得分。（這只是從檢查評分角度考慮，但從放射治療質(zhì)量保證要求出發(fā)，設(shè)備不配套不宜開展放射治療工作，應(yīng)限期整改）2.缺項扣40分。無法開展規(guī)范化定位拍片扣20分。3.缺一項扣10分。4.查有關(guān)記錄。有一項不符合不得分。5.查有關(guān)記錄。有一項不符合不得分?？己隧椖吭u價標準與評價要點分值評價辦法與評分標準二、放療臨床質(zhì)量管理（420分）（一）放療適應(yīng)

8、癥與知情同意（50分）1.實施放射治療的病人必須先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明確診斷；2.某些確實無法取得病理、細胞學(xué)診斷的腫瘤，需經(jīng)科室討論，并符合放射治療相關(guān)規(guī)范，方可實施放射治療；3.實施放射治療前必須履行知情同意制度。1515201. 隨機抽查病歷（5份），無病理或細胞學(xué)診斷，每份扣3分； 2. 隨機抽查病歷（5份），未經(jīng)全科討論或放射治療適應(yīng)癥不正確，每份扣3分；3.隨機抽查病歷（5份）。缺知情同意書每份扣4分。知情同意書簽署不規(guī)范每份扣2分。（二）放療計劃制訂與執(zhí)行（260分）考核項目1.應(yīng)明確放射治療目的，根據(jù)目的（如根治性、姑息性、輔助放射治療等）合理制訂放療計劃。2.制訂放射治療計劃，

9、至少應(yīng)有一名主治醫(yī)師職稱以上的人員參與，放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師雙簽字。放射治療計劃應(yīng)以高效治療、減少正常組織損傷為目的，并準確確定靶區(qū)位置與范圍、照射劑量和時間。正確書寫治療單。3.普通放射治療靶區(qū)的定位應(yīng)有模擬機定位（并攝定位片或電子檔案留底保存）或病歷記錄。4.經(jīng)ct定位的三維適形或調(diào)強放射治療的靶區(qū)勾畫要求需符合icru50&62號報告相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)主管醫(yī)師以及至少1名副高以上醫(yī)生確認、雙簽名。5.三維適形或調(diào)強放射治療的靶區(qū)及關(guān)鍵器官的劑量體積直方圖（dvh）符合icru50&62號報告相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)主管醫(yī)師以及至少1名副高以上醫(yī)生確認、雙簽名。6.三維適形或調(diào)強放射治療計算

10、投照劑量應(yīng)有放射物理師進行核定，放射治療單至少應(yīng)有一名副主任醫(yī)師、一名醫(yī)師及一名物理師共同審核并簽字認可。病人首次放射治評價標準與評價要點205050505030分值1.抽查病歷（5份）。放療目的不明確，一份扣4分。2.抽查病歷及放射治療單（10份）。不符合要求，一份扣5分。3.抽查病歷及放射治療單（10份）。不符合要求，一份扣5分。4.抽查三維適形或調(diào)強放射治療的靶區(qū)勾畫（10份）。不符合要求，一份扣5分。未開展不得分。5.抽查三維適形或調(diào)強放射治療的靶區(qū)及關(guān)鍵器官的dvh（10份）。不符合要求，一份扣5分。未開展不得分。6.抽查病歷及治療記錄（5份）。一份不符合要求，扣4分。未開展不得分。

11、評價辦法與評分標準療或改變治療計劃后首次治療時醫(yī)師應(yīng)參與指導(dǎo)擺位。7.在治療計劃執(zhí)行中，主管醫(yī)師應(yīng)定時檢查病人并做好記錄，治療劑量記錄應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范，至少每周一次。8.療程結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)詳細描寫治療經(jīng)過，做好放射治療記錄，并符合icru29（普通放射治療）、50&62（三維適形或調(diào)強放射治療）號報告相關(guān)規(guī)定。30207.抽查病歷（5份）。一份不符合，扣4分。8.隨機抽查病歷與治療記錄（5份）。一份不符合，扣4分。（三）療效評價及隨訪（10分） 對病人定期進行復(fù)查，了解、評價并發(fā)癥及后遺癥，以總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)。10抽查門診病歷及相關(guān)隨訪資料（5份），一份不符合，扣2分。（四）擺位與操作（100分）1

12、.技術(shù)員做好治療單與病人的核對工作，機器參數(shù)的設(shè)置應(yīng)和治療單的治療參數(shù)一致，必須有兩名技術(shù)員參與擺位及治療。 2.病人的體位應(yīng)該符合要求。3.照射燈光野和病人體表照野需重合?；蚣す鉄艉腕w表“+”相吻合。4.首次治療及治療計劃改變時需進行電子射野影像驗證或拍攝射野驗證片。5.技術(shù)員在擺位過程中出現(xiàn)疑問，醫(yī)師及物理師應(yīng)共同參與。20202020201.現(xiàn)場考察或隨機抽查治療單或操作記錄（5份）。不符合要求，每份扣4分。2.現(xiàn)場考察或隨機抽查放射治療單（5份）。不符合要求，每份扣4分。3.現(xiàn)場考察（5份）。一份不符合要求扣4分。4.查相關(guān)記錄（5份）。每份不合格扣4分。5.隨機抽查相關(guān)記錄（5份）。

13、不符合要求，每份扣4分?？己隧椖吭u價標準與評價要點分值評價辦法與評分標準三、放射物理與技術(shù)質(zhì)量管理（320分）（一）測量設(shè)備的質(zhì)量（80分）1.劑量儀必須按國家標準定期進行標定。2.配備有鑒定輻射場均整度、對稱性等性質(zhì)的設(shè)備，如三維水箱、平板矩陣、膠片分析儀等。3.開展調(diào)強或適形放射治療、立體定向、全身放射治療等技術(shù)，需配備相應(yīng)的質(zhì)量控制設(shè)備。 4020201.現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求不得分。2.現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求不得分。3.現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求不得分。（二）治療機、模擬機及ct模擬機的機械幾何性能的質(zhì)量（80分）機械幾何性能檢查頻度和結(jié)果應(yīng)符合國家標準，并做好書面

14、記錄，并有兩位質(zhì)量控制人員簽名。1. 檢查治療機、模擬機質(zhì)量的項目：（1）機架、準直器、治療床的等中心精度。（2）機架、準直器、治療床的旋轉(zhuǎn)及到位精度。（3）準直器（包括多葉準直器）到位精度。（4）激光燈的精度。（5）光距尺指示精度。2. 檢查ct模擬機（含定位用ct機）質(zhì)量的項目：（1）定位專用平板床的機械性能精度。（2）定位激光燈精度。（3）ct機架機械精度。（4）定位圖像質(zhì)量。 60201.現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求每小項扣6分。2.現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求每小項扣5分?？己隧椖吭u價標準與評價要點分值評價辦法與評分標準（三）治療機劑量學(xué)特性（80分）放射治療機的照射野特性檢查頻度和結(jié)果應(yīng)符合國家標準，并做好書面記錄，并有兩位質(zhì)量控制人員簽名。1.射線質(zhì)（能量）。2.吸收劑量系統(tǒng)示值校準。3.射野平坦度和對稱性。4.光野與射野的重合性。5.劑量重復(fù)性。6.劑量系統(tǒng)示值線性。7.楔形因子與補償器。8.擋塊托架因子。80現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求每項扣10分。（四）治療計劃系統(tǒng)的質(zhì)量保證（50分）1.須有計劃系統(tǒng)臨床驗收記錄。2.每年對治療計劃系統(tǒng)進行臨床驗證，并做書面記錄。3.在硬、軟件維修或更新后，應(yīng)立即檢查束流的物理數(shù)據(jù)以及單野劑量分布，無誤后才能投入使用。4.調(diào)強放射治療需有質(zhì)量控制措施。20101010現(xiàn)場考查與查看記錄。不符合要求該項不得分。（五）技術(shù)