《中風(fēng)腦梗死的治療》演示PPT

1、 中風(fēng)（腦梗死）中風(fēng)（腦梗死） 泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科 徐西元徐西元 由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞 死。死。 1、有下述項目中一個以上，且癥狀持續(xù)24小時以上者（一般1 小時以上）： 意識障礙；視力及視野缺損；不完全或完全性偏癱或雙 側(cè)癱瘓；半身感覺障礙；言語障礙；吞咽困難；共濟 失調(diào)。抽搐（指24小時內(nèi)抽搐1次或以上者）。 2、CSF透明。 3、輔助檢查：CT或MRI顯示梗死灶；DSA見到一個以上的 主干動脈狹窄或閉塞。 （一）分期： 1、超早期：發(fā)病6小時內(nèi)。 2、急性期：2-4周。 3、恢復(fù)期：16

2、個月。 4、后遺癥期：6個月后。 （二） 分型 按病程分型： 1、完全型：發(fā)病6小時內(nèi)即發(fā)展到癱瘓高峰。 2、進展型：發(fā)病后病情逐漸加重，呈階梯式進展，可持 續(xù)數(shù)天。 3、緩慢進展型：發(fā)病后緩慢進展，可持續(xù)2周，甚至2周 后還逐漸進展。 4、可逆型：發(fā)病后24小時至2-3天可完全恢復(fù)，最多3周 完全恢復(fù)，不留后遺癥，又稱為可逆神經(jīng)功能缺損。 OCSP分型：分型： 1、全前循環(huán)梗死（全前循環(huán)梗死（TACITACI）：完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn)：（）：完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn)：（1 1）大）大 腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定

3、向力障 礙等）；（礙等）；（2 2）同向偏盲；（）同向偏盲；（3 3）對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢） 的運動和或感覺障礙。的運動和或感覺障礙。 2 2、部分前循環(huán)梗死（、部分前循環(huán)梗死（PACIPACI）：有以上三聯(lián)征兩個或只有高級神經(jīng)活）：有以上三聯(lián)征兩個或只有高級神經(jīng)活 動障礙或感覺運動缺損較動障礙或感覺運動缺損較TACITACI局限。局限。 3 3、后循環(huán)梗死（、后循環(huán)梗死（POCIPOCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎）：表現(xiàn)為各種程度的椎- -基底動脈綜合癥：基底動脈綜合癥： （1 1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及時對側(cè)感覺運動障礙（交叉性體征）；）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及時對側(cè)感

4、覺運動障礙（交叉性體征）； （2 2）雙側(cè)感覺運動障礙；（）雙側(cè)感覺運動障礙；（3 3）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙， 無長束征或視野缺損。無長束征或視野缺損。 4 4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACILACI）：表現(xiàn)為腔隙性綜合癥。）：表現(xiàn)為腔隙性綜合癥。 此分型法的最大優(yōu)點是不依賴于輔助的結(jié)果，此分型法的最大優(yōu)點是不依賴于輔助的結(jié)果，CTCT、MRIMRI未能發(fā)現(xiàn)病未能發(fā)現(xiàn)病 灶的就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個灶的就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個 亞型，并同時提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位。亞型，并同時提示閉

5、塞血管和梗死灶的大小及部位。 （1 1）TACITACI：多為：多為MCAMCA近端主干，少數(shù)為頸內(nèi)近端主干，少數(shù)為頸內(nèi)A A虹吸段閉塞的大片腦梗虹吸段閉塞的大片腦梗 死。死。 （2 2）PACIPACI：MCAMCA遠段主干，各級分支或遠段主干，各級分支或ACAACA及分支閉塞的大小不等梗及分支閉塞的大小不等梗 死灶。死灶。 （3 3）POCIPOCI：腦干、小腦梗死。：腦干、小腦梗死。 （4 4）LACILACI：基底節(jié)、橋腦或放射冠小穿通支病變引起的小腔隙灶。：基底節(jié)、橋腦或放射冠小穿通支病變引起的小腔隙灶。 當前國際廣泛使用TOAST病因分型： 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉

6、塞型 其他明確病因型 不明病因型 此分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。 （一）一般及支持治療： 1、調(diào)控血壓：血壓高于180/110mmHg時適當降壓，一般不輕易用 降壓藥。血壓低時適當應(yīng)用升壓藥如參麥注射液、生脈注射液等。 2、嚴格控制血糖（包括輸液）。 3、保護各主要臟器（心、腎、肺）功能。 4、保證足夠熱量和水電平衡，必要時給以鼻飼。 5、在病情穩(wěn)定后，即可進行康復(fù)治療。 6、應(yīng)用降脂藥，血脂不高，也可給以他汀類藥物。 7、有癲癇者控制癲癇。 (二)腦梗死分型治療原則： 以O(shè)CSP分型為主 （1）TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI、溶栓治療并常規(guī)治 療，必要時手術(shù)減壓。

7、 （2）較局限的PACI、較輕的POCI常規(guī)治療。 （3）LACI或多發(fā)腔隙性梗死以改善腦循環(huán)，對癥處理為 主，避免降壓脫水過度。 1、超早期（6小時內(nèi)）調(diào)氣溶栓療法。 根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，經(jīng)過多年的探索，形成了 一整套調(diào)氣溶栓治療方案。 （1）確定溶栓的病人，首先給以速效救心丸10粒，舌下含化，每日 三次以行氣。 （2）尿液酶100萬u，以每分鐘5萬u靜滴,必要時可追加50萬u。 （3）理氣活血化痰，小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減：柴胡5g，黃芩10g， 半夏10g，人參10g，云苓30g、桂枝10g，白術(shù)15g，菖蒲10g，郁金 10g，當歸30g，川芎30g，地龍30g，炙甘草

8、5g。 （4）參麥注射液20_40ml，靜滴，以益氣養(yǎng)陰。 （5）丹紅注射液20毫升或血塞通粉針0.4靜滴以活血。 在治療過程中患者如出現(xiàn)煩躁、血壓波動大、意識狀態(tài)惡化、肢體功 能下降等改變應(yīng)及時復(fù)查腦CT、MRI等以確定是否有出血性轉(zhuǎn)化或梗 塞加重;溶栓24h后復(fù)查凝血四項,應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射ih,q12h, 轉(zhuǎn)入腦梗塞急性期的治療。 通過長期臨床觀察，調(diào)氣溶栓療法基本痊愈率60%，總有效率96%， 再閉塞率3.3%，無癥狀性出血轉(zhuǎn)化3.3%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為0。值得 臨床推廣。 （6）適應(yīng)癥： 年齡7580歲。 無意識障礙，但對于基底動脈腦血栓形成者，由于 預(yù)后極差，即使昏迷較深，也

9、不禁忌。 CT排除顱內(nèi)出血，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對 應(yīng)低密度陰影。 發(fā)病6小時以內(nèi)，但若為進展性腦卒中，可延長至12 小時。 患者或親屬簽字同意。 （7）絕對禁忌癥： TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者； 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血或懷疑SAH（頭痛、嘔吐、項強， 即使CT或MRI正常）； 積極的降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg； 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM； 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷（包括撥牙、活檢、腰穿）； 活動性內(nèi)出血（30天內(nèi)）； 7天內(nèi)進行過動脈穿刺； 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T 15sec,INR1.4

10、，APTT40sec，血小板100109/L）； 正在應(yīng)用抗凝劑（華法令，INR1.5）或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用 肝素者（APTT延長）。 （8）相對禁忌癥 意識障礙；(后循環(huán)梗死除外) CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）； 2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)； 過去3個月患有卒中或頭部外傷，過去1個月內(nèi)有心梗； 前21天有消化道和泌尿系出血； 血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%); 卒中發(fā)作時有癲癇； 以往有腦出血史； 妊娠、哺乳； 心內(nèi)膜炎、急性心包炎； 嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭、潰瘍、腸憩室、腸炎等。 2、急性期（發(fā)病2-4周內(nèi)） （

11、1）、應(yīng)急措施 腦梗死急性期出現(xiàn)神識昏蒙或嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)積極采取措施予 以救治。 痰熱內(nèi)閉清竅者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每68小時1次 鼻飼。 痰濕蒙塞清竅者可灌服蘇合香丸，每次1丸，每68小時1次， 鼻飼。 出現(xiàn)脫癥的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液，如 生脈注射液、參麥注射液、參附注射液。 、腑氣不通，大便秘結(jié)者，急用星蔞氣湯或大承氣湯煎服，每 日1劑，分2次口服或鼻飼。 嘔血、便血者，予云南白藥0.51g，或加用大黃粉3g，每日3 次，沖服或鼻飼。 高熱不退者，予紫雪散口服或鼻飼每次1.5g3g，每日2次。 呃逆頻繁，腑氣不通者，予大承氣湯煎服，也可配合針劑或耳 針治療。

12、（2）中醫(yī)辨證施治 1）中經(jīng)絡(luò)： 腎虛血瘀痰阻 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語， 偏身麻木，頭暈?zāi)垦！⒍Q，煩躁失眠，舌質(zhì)暗紅， 苔薄黃或少苔，脈弦細。 治法：補腎活血化痰。 方藥：地黃飲子加減。 熟地24g 制首烏20g 山芋肉15g 山藥15g 麥冬15g 石 斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸蕓15g 水蛭10g 陳 皮10g 加減： a 肝陽上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，沖服，生石決明30g。 b 大便秘結(jié)者，加大黃5-15g。 c 氣虛或進入恢復(fù)期者加生黃芪30-120g、丹參30g、全蝎10g。 d 肢體拘攣、肌張力較高者

13、，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣 2條。 e 肢體腫脹疼痛較甚者，加細辛5g,炮附子10g f 頭痛者，合四物湯養(yǎng)血活血。 g 肢體浮腫沉重癱瘓者，加麻黃5-10g、桂枝10g。 H 心煩失眠，臥起不安者，加生龍骨30g、生牡蠣30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢復(fù)遲緩，加制馬錢子1g、麻黃5-10g。 J 血脂較高者加決明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黃15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障礙，飲水嗆咳者加僵蠶30 g，白芥子15 g，蟬蛻30 g。 中成藥 丹紅注射液20毫升或 血塞通粉針0.4 g或刺五加注射液60ml或銀杏達 莫注射液20ml加入NS或5%GS250m

14、l中靜點，日一次。腦血康片、腦 心通、銀杏葉片亦可服用。 肝陽暴亢，痰瘀阻絡(luò)。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，或口角歪斜， 頭痛眩暈，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，溲赤便秘，舌紅或 暗紅，苔薄黃，脈弦滑。 治法：平肝潛陽，活血化痰。 方藥：天麻鉤藤飲或建瓴湯加減。 天麻12g 鉤藤30g 生石決明30g 黃芩12g 梔子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹參30g 川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g 葛根30g 大黃5-15g 炒 麥 芽30g 制首烏20 g 水煎服日一劑 加減：肝陽上亢突出者，加羚羊粉1g沖服。 中成藥： 苦碟子注射液20ml，或丹紅注射液20

15、毫升、或血塞通粉針劑，或 銀杏達莫注射液20ml入NS250ml 中靜點，日一次，酌加銀杏葉片， 或腦血康片以活血化痰，通絡(luò)祛風(fēng)。 痰熱腑實，痰瘀阻絡(luò)。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便 干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，舌苔黃或黃膩， 脈弦滑。 治法：化痰通腑，活血通絡(luò) 方藥：星蔞承氣湯加減 大黃10g 瓜蔞30g 膽南星10g 黃連10g 竹茹10g 陳皮10g 半 夏10g 云苓30g 菖蒲10g 郁金10g 葛 根30g 丹參30g 水蛭10g 制首烏20g 加減： a 大便燥實、秘結(jié)不通，加芒硝10g（烊化）。 b 痰多者加白芥子15g。 c

16、 肝陽上亢者加羚羊粉1g（沖服），天麻15g，生石決明30g。 中成藥： 清開靈注射液40ml加入NS或5%GS250ml靜點、每日一次、 丹紅注射液20毫升加入NS或5%GS250ml靜點，每日一次。 氣虛血瘀痰阻。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏 身麻木，面色白光白，氣短乏力，口流涎，自汗，心 悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈沉 細或細緩或弦細。 治法：益氣活血化痰。 方藥：補陽還五湯加減。 生黃芪30-120g 桃仁10g 紅花10g 赤芍10g 當歸10g 全 蝎10g 雞血藤30g 地龍10g 丹參30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g 郁金10

17、g 膽南星10g 炙甘草5g 水煎服日一劑 加減： a 有腎虛者加制首烏20g，肉蓯蓉15g。 b 肢體活動不利時間較長，治療效果不明顯者加麻黃5g、 熟地20g。 中成藥： 生脈注射液20ml加入NS或5%GS250ml中靜點，日一次； 丹紅注射液20毫升靜滴。腦心通4粒，每日三次；腦血 康片3片，每日三次口服。 2）中臟腑 風(fēng)火上擾清竅癥。 臨床表現(xiàn)：神識恍惚或迷蒙，半身不遂，肢體強痙拘急，便干便秘， 舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦滑大數(shù)。 治法：清熱熄風(fēng)，開竅醒神。 方藥： 天麻10g 鉤 藤30g 生石決明30g 黃芩10g 山梔10g 天竺黃10g 川 牛 膝10g 丹皮10g 生大黃

18、6g 水煎服日一劑 中成藥 清開靈注射液40ml或醒腦凈注射液加入NS或5%GS250ml中靜點，日一 次；活腦舒膠囊4粒，每日兩次；腦血康片3片，每日三次口服。 痰濕蒙塞心神癥。 臨床表現(xiàn)：神志昏迷，半身不遂，肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷， 面色唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。 治法：溫陽化痰，醒神開竅。 方藥： 制半夏10g 陳皮10g 枳實10g 膽南星6g 菖 蒲10g 竹茹10g 云苓20g 遠 志10g 水煎服日一劑 中成藥 a 蘇合香丸：鼻飼，每次1丸。每日23次。 b 腦血康片 3 片 日三次 口服 痰熱內(nèi)閉心竅癥。 臨床表現(xiàn)：神昏、昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴

19、，肢體強痙拘急，項 強身熱，躁攏不寧，甚則手足逆冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì) 紅絳，苔褐黃而膩，脈弦滑數(shù)。 治法：清熱化痰，開竅醒神。 方藥： 羚羊粉1g 珍珠粉0.6g 鉤藤10g 半 夏10g 天竺黃10g 菖 蒲10g 遠志10g 夏枯草10g 丹皮10g 水煎服日一劑。 中成藥 a 安宮牛黃丸：每次1丸，口服或鼻飼，每68小時一次。 b 清開靈注射液或醒腦凈注射液2040ml加入0.9%生理鹽水或 5%GS250ml靜點每日1次。 元氣敗脫，心神散亂癥。 臨床表現(xiàn)：突然神昏、昏憒、肢體癱軟，手撒肢冷多汗，重則周身濕冷， 二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白或脈沉緩或脈沉緩或沉微。 治法：益氣回陽救逆。 方藥：人參10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。 水煎服日一劑 汗出不止加山萸肉15，黃芪15，煅龍骨15，煅牡蠣15以斂汗固脫； 若見冷汗肢厥者，合用四逆湯以回陽救逆。 中成藥： 參附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理鹽水或5%GS250ml靜點每日1 次。 （4）針灸及康復(fù)治療 四聯(lián)神經(jīng)促通療法 ： 一般在腦梗死患者病情相對穩(wěn)定后，可給予四聯(lián)神經(jīng)促通療法 針灸治療：我們以中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)理論為指導(dǎo)， 以石學(xué)敏院士的“醒腦開竅針刺療法”為核心，結(jié)合靳瑞教授的 “靳三針療法”、薄智云教授的“腹針療法”