最新肺部空洞影響的鑒別診斷

1、鍛新肺部空洞影響的鑒別診斷3 / 11講座肺部空洞影像的鑒別診斷馬大慶作者單位:都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙,洞壁一般 厚lmm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ姷挠跋駥W表現(xiàn)。很多種 疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形 態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷 十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確走空洞的存在及 作出定性診斷。高分辨率CT (HRCT)能夠進一步顯示空洞 的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息。在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排 出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而 稱為壞死或膿腫。對于腫瘤

2、性病變，病灶的中心部位為腫 瘤組織的壞死、液化,病變與外界相通后，可合并感染。對 于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成。 空洞的壁保留著原有病變的病理特征?？斩锤鶕?jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞,根據(jù)形態(tài)分為肺 內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞。、肺內(nèi)單發(fā)空洞(-)肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變1. 周圍型支氣管肺癌:周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%-16% ,其中：鱗狀細胞癌占80% ,腺癌和大細胞癌占20% z支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁曩性病變”單發(fā)或多 發(fā)4。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2. 月市結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占2“5,6。主要見 于繼發(fā)性肺結(jié)核,少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡?/p>

3、為 厚壁或薄壁。月市結(jié)核的空洞分為7 ： (1)浸潤干酪灶的空 洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄, 主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性 物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病 灶發(fā)生的空洞,洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組 織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3 )纖維空洞： 具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié) 構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分”由于纖維組織的收縮與 牽拉,空洞形態(tài)不規(guī)則。3. 肺膿月中：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、 吸入性及由肺外蔓延的病變

4、，后者見于阿米巴肺膿月中2。4. 肺霉菌病:主要見于新型隱球菌、第狀菌8等。5. 塵肺空洞：空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上,常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為 主，薄厚不均2。6其他疾?。喝绶喂Ｋ篮徒Y(jié)節(jié)病等。據(jù)文獻報道,1組159例結(jié)節(jié)病中有空洞3例9。（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、 空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。1 空洞病變的大?。?CM以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見, 肺癌在2CM以下較少發(fā)生空洞a】。4CM以上的腫塊發(fā)生 空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有

5、的與肺癌鑒別困難, 需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大2。2空洞壁的厚度：一般將洞壁厚 =稱為厚壁空洞,3mm為薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和 纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核,明顯的 厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般 田市門側(cè)較厚,空洞多偏于夕M則。結(jié)核球在引流支氣管開口 處的干酪病變最先軟化7 ,因此空洞腔開始多位于病變的 肺門側(cè),即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M一步發(fā) 展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)

6、，最后可形成類圓形空 洞（圖13）。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚 鍛新肺部空洞影響的鑒別診斷壁、薄壁或厚度不均勻（圖4 ）。3空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi) 緣毛糙見于肺膿腫、月市結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸 不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主 要發(fā)生在肺癌,肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì) 也可形成壁結(jié)節(jié)2。4空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、 慢性肺膿月中,有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。夕卜緣有毛刺 及“放射冠”影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。 外緣有分葉者多見于肺癌。5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。

7、病變與胸膜之 間的線狀影像在肺癌、月市結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干11 / 11由市膿月中附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的 肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。6. 空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出,氣液在肺結(jié)核空洞占9%21%6，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成 分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等,在空洞內(nèi) 氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的開彳態(tài)。零菌球發(fā)生于肺 癌、月市結(jié)核及慢性肺膿腫空洞,或支氣管擴張、月市囊腫內(nèi), 為類圓形可移動的結(jié)節(jié),多位于墜積部位。新月形空洞為弓 形的氣體影

8、，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁 附著,如侵襲性第狀菌病8】、月市癌、肺結(jié)核空洞，新月形 的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的 前壁或后壁附著，在后前位投影形成“靶樣征。有的固 態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成水上浮萍征(圖5 )，見于細粒棘球勉囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變,應當與 空洞病變鑒別。7. CT增強表現(xiàn)：一般用于2-3mm大小的厚壁空洞病變的鑒 別診斷。月市結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層 強化，肺癌空洞的壁大部強化。二肺內(nèi)多發(fā)空洞(-)肺內(nèi)多發(fā)空洞的病變1. 肺結(jié)核：田可的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播 散肺結(jié)核空洞。2. 肺轉(zhuǎn)移瘤:肺轉(zhuǎn)移

9、結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞者約占4% ,以鱗狀上皮 癌最常見,在X線檢查中占肺轉(zhuǎn)移瘤空洞的69%。但根據(jù)CT 檢查，腺癌轉(zhuǎn)移有空洞占9.5% z鱗癌占10% 1叮?？砂l(fā)生空 洞性肺轉(zhuǎn)移的常見原發(fā)惡性腫瘤有:頭頸部的鱗狀上皮癌、 胃腸道的腺癌和乳腺癌等I】。洞壁為不規(guī)則的厚壁至非常 薄而光滑的薄壁。薄壁的轉(zhuǎn)移空洞多由原發(fā)的肉瘤和腺癌引 起。3血原性多發(fā)性肺膿腫：由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。4霉菌:主要見于隱球菌及侵襲性第狀菌病8 。5其他疾病：塵肺、寄生蟲?。ㄖ饕娪诜挝x）、膠原（血 管疾病類風濕結(jié)節(jié)）、肉芽月中（韋氏肉芽腫、結(jié)節(jié)病及嗜酸 性肉芽月中）、血管性疾?。摱拘运ㄗ?多由外傷或血管內(nèi) 置留導管所致

10、,引起多發(fā)性的小血管栓塞及化膿性炎癥和空 洞）、惡性淋巴瘤和組織細胞病X等12-15 。（二）多發(fā)空洞的鑒別診斷肺內(nèi)多發(fā)空洞的鑒別診斷要結(jié)合空洞的分布特點、病變的部 位、肺內(nèi)的合并影像及動態(tài)變化等。1. 兩肺多發(fā)的較小空洞：空洞病變多在2cm以下。主要見于 肺結(jié)核、月市轉(zhuǎn)移瘤和肺膿月中（圖68 ）。較為少見的疾病為 嗜酸性肉芽腫、敗血病性肺栓塞或肺梗死等。鑒別診斷主要 依據(jù)空洞的形態(tài)及肺內(nèi)合并的病變。（1 ）月市結(jié)核：空洞大 小不均，可為薄壁及厚壁。鑒別診斷時，應注意到每個空洞 殳具有單發(fā)結(jié)核空洞的特點。如空洞偏向肺門側(cè),有引流 支氣管，周圍有衛(wèi)星灶，肺內(nèi)其他部位合并斑點和索條影像, 病變密度

11、不均、可有鈣化灶。病變在兩肺尖后段和下葉背段 較多（圖6 ）。（2）轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)多發(fā)的空洞往往合并多發(fā) 結(jié)節(jié)?？斩磁c結(jié)節(jié)在總體分布上具有隨機分布結(jié)節(jié)的特點 “，即可位于胸膜下、支氣管血管束周圍和肺實質(zhì)內(nèi)，在 各個部位的分布大致相同。病灶的大小不一”病變的密度較 為均勻（圖7 ）。（3）多發(fā)性肺膿月中：空洞大小均勻或不均 勻、空洞壁多較厚,洞內(nèi)可有液平、肺內(nèi)合并有多發(fā)斑片和 模糊的結(jié)節(jié)病灶者較多見（圖8 ）。（4）嗜酸性肉芽月中：在 細支氣管周圍有由嗜酸性粒細胞為主的肉芽腫病變,形成多 發(fā)的小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞,病變在小葉中心分布，上葉多 見。2兩肺散在分布的多個較大空洞：以肺結(jié)核最多見。（1）

12、肺 結(jié)核：可為浸潤干酪灶的空洞、纖維瘤型空洞和纖維厚壁空 洞，周圍有斑點、結(jié)節(jié)和索條影像,多位于上葉尖后段和下 葉背段。（2）霉菌：以新型隱球菌較多見z空洞外緣模糊, 合并片狀及模糊的結(jié)節(jié)影像，動態(tài)變化較快。（3）肺吸蟲 ?。阂话銥楸”?，單房或多房性，周圍可有條索和斑片影。（4）韋氏肉芽腫：病灶為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，由肉芽腫和炎癥 構(gòu)成。較大的結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生空洞,多在2cm以上的病灶發(fā)生。（5 ）淋巴瘤：空洞發(fā)生于結(jié)節(jié)及腫塊型淋巴瘤is 。病變 為多發(fā)性，大小不一,為薄壁或厚壁空洞（圖9 ）。（6）血 管膿毒性栓子:多發(fā)空洞合并多發(fā)結(jié)節(jié)和楔形影像。有的空 洞可較小，可見空洞與供血的血管相通。三、肺葉、月

13、市段病變的空洞肺葉、月市段實變或肺不張可合并空洞,主要為大葉性肺炎、 肺膿腫、肺結(jié)核和肺癌。（一）肺炎1. 急性肺炎合并肺膿月中：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。X線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實變影像內(nèi)的透亮影及氣液 平面?？斩匆话爿^大”主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似 影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌,如克雷白桿菌等并 發(fā)的肺膿月中，多見于免疫損害的患者。2慢忸市炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實變影, 可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞,可合并支氣管擴張。（二）肺結(jié)核1 蟲噬狀空洞：又稱無壁空洞、干酪空洞,見于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實變影像 中的低密度區(qū)，

14、呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0.5J0cm ,類圓形，洞壁模糊（圖10 ）。2. 硬化多房性空洞：月市結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織,周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶,如干組織、肉芽組織、月市硬變、胸膜增厚等7。3慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周圍有浸潤、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變,肺臟體積減小。4.支氣管阻塞疾病合并的肺膿月中：中央型肺癌或支氣管其他 腫瘤或病變引起的阻塞性肺炎及肺不張可合并肺膿腫。但由于支氣管狹窄及阻塞使膿腫內(nèi)的液體不易排出,也不易吸入 空氣,故空洞較為少見。CT增強掃描或MRI可顯

15、示阻塞性月市 炎內(nèi)的壞死和液化病變。圖1左上肺結(jié)核球,較小的空洞位于病變的肺門側(cè)，周圍有 衛(wèi)星灶 圖2同圖1病例，4個月后空洞增大,呈新月狀, 偏于肺門側(cè)，可見引流支氣管圖3同圖1病例，6個月后形成類圓形空洞，未液化的干酪物質(zhì)形成壁結(jié)節(jié) 圖4左上肺新型隱球菌病，病灶內(nèi)有小空洞圖5右月市細 粒棘球勉囊腫，內(nèi)囊破裂。囊腔內(nèi)有液體、氣體影及不規(guī)則的條狀影像,部分條狀影位于液體之上圖6肺結(jié)核兩 肺多發(fā)空洞，有的空洞與引流支氣管相連?？斩创笮〔灰?有衛(wèi)星病灶圖7結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移多發(fā)空洞,合并大不一的多個結(jié)節(jié)影像圖8多發(fā)性膿腫空洞,空洞壁較厚,空洞內(nèi)有液平 圖9肺淋巴瘤多發(fā)空洞，空洞壁較厚圖10左下葉月市結(jié)核

16、干酪由市炎,呈大片狀實變影像，其內(nèi)有多個小空洞，邊緣不規(guī)則，呈蟲噬樣 圖 11左下葉后基底段肺隔離癥形成多個囊腫 圖12同圖 11病例,CT增強多平面重建顯示來自腹主動脈的供血動脈, 供血動脈到肺隔離癥病變內(nèi)四、類似空洞的病變肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴 張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上,空腔的壁厚 為lmm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的 鑒別方面,孤立存在的空腔一般為肺囊月中”合并有肺氣腫的 空腔多為肺大泡。月市氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表 現(xiàn)。有些情況下空腔類似空洞病變,應進一步鑒別。1. 肺大泡合并感染：肺大泡周圍肺組織實變，表現(xiàn)為片狀影 或肺實變影內(nèi)有圓形透亮區(qū),或合并液平,類似肺膿腫。鑒 別診斷時應注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、月市底及肺外帶。在病 變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復查可 證實。2. 肺囊腫合并感染：多見于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平， 周圍有片狀影像。