內(nèi)科學(xué)-肝硬化ppt課件

肝硬化（HepaticCirrhosis）成都市第三人民醫(yī)院史維教授研究生導(dǎo)師,肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的進行性慢性肝病。,肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍灰白色結(jié)締組織間隔包繞。,臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉及血管解剖結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為特征的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥。,【病因】我國以病毒性肝炎為主；歐美以酒精性肝硬化為多,（一）病毒性肝炎（virushepatitis）乙型病毒性肝炎（HBV）最常見，是我國肝硬化發(fā)病主要病因，或與丙型和丁型病毒性肝炎重疊感染；次為丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不發(fā)展肝硬化。,乙肝碎片狀壞死病理,大結(jié)節(jié)型肝硬化,（二）、酒精長期大量飲酒所致，為肝硬化發(fā)病第二大主要病因，導(dǎo)致肝細胞損害、脂肪肝及肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。合并病毒感染、營養(yǎng)不良及藥物損害增加肝硬化發(fā)生風(fēng)險。,小結(jié)節(jié)型肝硬化,（三）、膽汁淤積任何原因引起肝內(nèi)外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積都可發(fā)生膽汁性肝硬化；原因是長期膽汁排泄不暢，高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞毒性作用所致?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性。,原發(fā)性膽汁性肝硬化,（四）、循環(huán)障礙肝靜脈或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiarisyndrome）、慢性心功能不全及縮窄性心包炎使肝臟長期瘀血、缺氧，肝細胞變性及纖維化瘀血性肝硬化。,慢性淤血檳榔肝切面,（五）、藥物或化學(xué)毒物長期服用損傷肝臟的有毒藥物和接觸化學(xué)毒物引起中毒性肝炎，演變?yōu)楦斡不?肝壞死大體,（六）、免疫紊亂:自身免疫性肝炎及多種累及肝臟的風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致肝硬化。,（七）、寄生蟲感染:血吸蟲（蟲卵沉積在門靜脈分支，被巨噬細胞吞噬后形成纖維結(jié)節(jié)，使門靜脈狹窄閉塞，門脈高壓為突出特征的肝硬化）；,華枝睪吸蟲（寄生于肝內(nèi)外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻及炎性反應(yīng)、肝硬化）,（八）、遺傳和代謝性疾病遺傳或先天性酶缺陷疾病，導(dǎo)致一些物質(zhì)不能正常代謝而沉積肝臟，導(dǎo)致肝細胞壞死和結(jié)締組織增生-肝硬化。肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病；銅)；血色病（hemochromatosis；鐵）；1抗胰蛋白酶缺乏癥等。,血色病肝、胰腺、淋巴結(jié)大體標(biāo)本及病理,（九）、營養(yǎng)障礙長期營養(yǎng)不足或不均衡、各種慢性疾病導(dǎo)致消化不良、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致脂肪肝，可能發(fā)生肝硬化。,脂肪肝大體,（十）、原因不明隱原性肝硬化（約510）；首先應(yīng)仔細找尋可能的病因；,正常肝小葉結(jié)構(gòu),假小葉形成,發(fā)病機制及病理肝硬化特征：肝細胞壞死、再生、肝纖維化、肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。,肝竇毛細血管化星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于Disse間隙，間隙增寬；肝竇內(nèi)皮細胞基底膜形成，內(nèi)皮細胞窗孔變小消失，形成彌漫性屏障；肝細胞表面絨毛變平、屏障形成，肝竇到肝細胞的供養(yǎng)和轉(zhuǎn)運物質(zhì)受阻，干擾肝細胞代謝、合成功能障礙，肝竇狹窄，血流受阻，肝細胞缺氧及養(yǎng)料供給障礙，導(dǎo)致肝功能不全。,肝硬化組織病理特征損傷與修復(fù)反復(fù)交替，匯管區(qū)及肝包膜增生的纖維索向肝小葉中央靜脈延伸，分割肝小葉、包繞再生結(jié)節(jié)，形成假小葉(由再生肝細胞結(jié)節(jié)及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈；不可逆)，門靜脈、肝靜脈、肝動脈血管三系血管間扭曲、閉塞、吻合支形成，肝內(nèi)血循環(huán)結(jié)構(gòu)紊亂，血流阻力增加，形成門靜脈高壓病理基礎(chǔ)，加重肝細胞營養(yǎng)障礙；肝功能不全和門靜脈高壓相互作用促進肝硬化發(fā)展。,【臨床表現(xiàn)】起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代償期（一）.代償期肝硬化：缺乏特異性，部分病人呈隱匿性過程。（1）癥狀：較輕，缺乏特異性。（2）體檢：營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬、脾臟可增大。（3）肝功能檢查：正?；蜉p度異常。,（二）.失代償期出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓癥為主的兩類臨床表現(xiàn)。,1.肝功能減退的臨床癥狀（1）消化道癥狀：食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。胃腸淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)。（2）營養(yǎng)不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮腫等。（3）黃疸：皮膚、鞏膜、小便，肝細胞性黃疸。,（4）出血和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜紫斑和出血點，凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加。（5）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟是多種激素代謝器官，激素本身也參與肝臟疾病過程：性激素（男性乳房發(fā)育、性功能減退、女性閉經(jīng)不孕、蜘蛛痣、肝掌）、腎上腺皮質(zhì)功能（肝病面容）、抗利尿激素（腹水、水腫）、甲狀腺激素等。,（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）（7）低蛋白血癥（水腫、腹水）,肝病面容,皮膚鞏膜黃染,出血傾向,男性乳房發(fā)育,蜘蛛痣,肝掌,水腫,2.門靜脈高壓（portalhypertension）：導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合癥等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，本病主要死因之一。,（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結(jié)果，失代償期突出表現(xiàn)。腹脹、大量腹水可出現(xiàn)蛙腹、臍疝，壓迫橫膈導(dǎo)致呼吸困難和心悸。,腹水形成機制：1）門靜脈壓力增高：靜水壓增高、組織液吸收減少（決定性因素）2）有效血容量不足、腎血流量減少、腎素-血管緊張素激活、腎小球濾過率降低、排鈉排尿減少3）低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低（重要因素）4）肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅能作用減弱5）肝淋巴液滲漏,（2）門體側(cè)支循環(huán)開放：肝內(nèi)分流：肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈交通支；肝外分流：門靜脈不經(jīng)肝臟，通過新生血管及正常閉合的門腔靜脈交通支重新開放，經(jīng)腔靜脈直接回右心。,食道胃底交通支,直腸下端肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脾腎交通支,食道靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,胸腹壁靜脈曲張,胸腹壁靜脈曲張,臍周靜脈突起形成水母頭狀,直腸痔靜脈曲張,門靜脈高壓代償性開放使側(cè)枝循環(huán)開放，導(dǎo)致曲張靜脈大出血；肝細胞對各種物質(zhì)攝取、代謝、降解作用不能正常進行；毒素等直接通過門靜脈進入體循環(huán)，引發(fā)各種病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長，門靜脈血流緩慢可致門靜脈血栓形成。,（3）脾大、脾功能亢進：脾靜脈回流阻力增加，脾臟淤血腫大；腸道直接進入體循環(huán)的抗原物質(zhì)刺激脾臟巨噬細胞增生，導(dǎo)致脾功能亢進、脾大；脾亢導(dǎo)致白細胞、紅細胞、血小板降低（感染、出血）,脾腫大及脾功能亢進(splenomegaly),（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）1、食管胃底靜脈曲張出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）：大量嘔血、血便、休克；2、消化性潰瘍（急性出血性糜爛性胃炎？）：淤血致上皮屏障功能受損；3、門脈高壓性胃?。╬ortalhypertensivegastropathy）：毛細血管擴張淤血、滲血；,【并發(fā)癥】,食管,食道靜脈曲張出血,十二指腸球部潰瘍出血,門靜脈高壓性胃病,（二）膽石癥：可能增加,（三）感染：腸粘膜屏障功能降低，細菌進入血液循環(huán)；作為重要免疫器官的肝臟嚴重受損使細胞免疫功能破壞；脾功能受損；代謝紊亂使抵抗力降低。1、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）：非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細菌性腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌感染（癥狀、體征、化驗）；2、膽道感染；3、肺部、腸道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降,（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈內(nèi)血流緩慢可致血栓形成，加重門脈高壓和腹水程度，慢性形成癥狀不明顯，急性發(fā)展導(dǎo)致明顯癥狀和并發(fā)癥；門靜脈海綿樣變門靜脈部分或完全阻塞后形成細小血管網(wǎng)；,門靜脈血栓形成,海綿樣變,（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂攝入及醫(yī)療因素導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥。,（六）肝腎綜合征腎臟無實質(zhì)病變，因門脈高壓、內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量減少、多種擴血管物質(zhì)不能被肝臟滅活、腎臟灌注不足出現(xiàn)的腎功能障礙。（頑固性腹腔積液基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿（400ml/天）、無尿以及惡心，尿鈉濃度低，肌酐及尿素氮升高等氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)（功能性腎衰竭；1型急進性，2型緩進展）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肝硬化合并腹水；2、血清肌酐升高；3、停利尿劑、白蛋白擴容后肌酐沒有改善；4、排除休克；5、近期沒有應(yīng)用腎毒性或擴血管藥物治療；6、排除腎實質(zhì)疾病。預(yù)后差。,（七）肝肺綜合征定義：排除原發(fā)心肺疾病后，具有嚴重肝病、肺內(nèi)血管擴張和動脈血氧合成功能障礙（低氧血癥）組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、低氧血癥，預(yù)后較差。（診斷依據(jù)：PaO211g/L提示腹腔積液由肝硬化門脈高壓所致）。,12、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標(biāo)準(zhǔn)（正常值10mmHg為門靜脈高壓。）。,A級=10分,肝硬化Child-Pugh分級,【鑒別診斷】：（一）與腹水和腹部膨隆疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、尿毒癥、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫。（二）與肝脾腫大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。,（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血與消化性潰瘍、賁門粘膜撕裂傷、胃癌鑒別；2、肝性腦病與低血糖、酮癥酸中毒、尿毒癥鑒別；3、肝腎綜合征與腎臟疾病鑒別；4、肝肺綜合癥與肺部疾病鑒別；,無逆轉(zhuǎn)肝硬化治療方法；代償期：對病因進行治療，保護肝功能，預(yù)防肝癌，延長代償期。失代償期：改善肝臟功能、對癥治療、防治并發(fā)癥、延緩對肝移植需求。,【治療】,（一）保護改善肝功能：1、去除減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、替米夫定、拉米夫定等，失代償期應(yīng)長期給與口服核苷類抗HBV治療，不用干擾素。（2012亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識：初治患者可采用常規(guī)干擾素510MU，每周3次IB或Peg-IFN-2a180g或Peg-IFN-a2b11.5g/Kg，每周1次（A）；或恩替卡韋0.5mg，每日1次（A）；或替諾福韋300mg，每日1次（A）；或阿德福韋10mg，每日1次（B）；或替比夫定600mg，每日1次（B）；或拉米夫定100mg，每日1次（B）。也可選用胸腺素1.6mg，每周2次，（B）。恩替卡韋和替諾福韋是優(yōu)先推薦的選擇。）,（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素+利巴韋林；失代償期不宜。（3）針對其他病因治療：禁酒、解除膽道梗阻等2、避免損傷肝臟藥物：3、維護腸內(nèi)營養(yǎng)：對維護肝功能、防止腸源性感染重要，給與營養(yǎng)豐富、富含維生素的易消化食物，有肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入。,4、保護肝細胞：護肝藥物雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，過多使用加重肝臟負擔(dān)。熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等,（二）門靜脈高壓癥及并發(fā)癥治療1、腹水的治療（1）限制鈉、水?dāng)z入：每日攝人食鹽氯化鈉1.22.Og，入水量1000mld以內(nèi)，有稀釋性低鈉血癥，限水在500mld以內(nèi)。（2）利尿：足量（據(jù)尿量確定藥物劑量）、間斷（服藥5天，間斷35天）、聯(lián)合（排鉀與保鉀藥物聯(lián)合）、酌情輸注白蛋白；利尿治療以每一天體重減輕不超過O.5kg為宜，注意利尿副作用水電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化、肝性腦病等并發(fā)癥。（頑固性腹水：大劑量利尿劑缺少反應(yīng)，治療性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）,（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt;TIPS)在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈主要分支間安置支架，建立分流通道，有效降低門靜脈壓力，增加腎臟血液灌注，顯著減少腹水；創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和頑固性腹水；易誘發(fā)肝性腦病。,經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）,（4）排放腹水加輸注白蛋白或血漿：用于失去TIPS應(yīng)用指征的頑固性腹水（肝性腦病、肝腎綜合征）,（5）自發(fā)性細菌性腹膜炎治療：強調(diào)早期、足量應(yīng)用抗菌藥物。選用肝毒性小、主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧陽性球菌抗生素，療程2周。保持大便通暢、維護腸道菌群、控制腹水。,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預(yù)防：（1）一級預(yù)防：針對已有食管胃底靜脈曲張尚未出血者，病因治療、抑制胃酸藥物治療、非選擇性受體拮抗劑降低門靜脈壓力、內(nèi)鏡結(jié)扎治療等；（2）二級預(yù)防：針對已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，防止再出血：TIPS、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或硬化劑注射、脾動脈栓塞、外科分流術(shù)或斷流術(shù)、降低門靜脈壓力藥物治療（非選擇性受體拮抗劑、加壓素或垂體后葉素、生長抑素及其長效制劑）、抑制胃酸藥物治療；（3）監(jiān)護、抗休克治療：禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量，預(yù)防并發(fā)癥。,三腔管壓迫止血,內(nèi)鏡硬化劑注射治療：,內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎：,abc內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療胃底靜脈曲張a：胃底靜脈曲張b：注射組織黏合劑c：治療6個月后復(fù)查,內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血,（3）其他并發(fā)癥治療1、膽石癥：盡量避免手術(shù)2、感染：肺炎、膽道感染、腸道感染等首選第三代頭孢菌素經(jīng)驗性治療，廣譜。足量、肝腎毒性??；培養(yǎng)出病菌根.據(jù)藥敏實驗選擇窄譜抗生素。3、門靜脈血栓形成：抗凝治療、溶栓治療、TIPS、手術(shù)。,4、肝硬化低鈉血癥：限