醫(yī)院感染相關(guān)制度和規(guī)范

一、醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)工作系統(tǒng)一、醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)組織形式1.為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，成立醫(yī)院感染管理小組，在副院長(zhǎng)指導(dǎo)下工作，由護(hù)士長(zhǎng)和科長(zhǎng)、部分業(yè)務(wù)骨干組成。2.除各部門日常工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實(shí)施，進(jìn)行檢查、監(jiān)督工作。3.集團(tuán)在現(xiàn)場(chǎng)自我檢查的同時(shí)，采取他結(jié)合調(diào)查、總結(jié)和分析、批評(píng)和表?yè)P(yáng)、懲罰和獎(jiǎng)勵(lì)的工作方式。二、醫(yī)院感染管理小組的主要任務(wù)：1.制定、開發(fā)、修訂院內(nèi)感染規(guī)制、院內(nèi)感染控制措施及相關(guān)規(guī)制草案。組織討論，決定建立感染控制監(jiān)測(cè)方法。3.提出了研究所內(nèi)感染狀況及主要問(wèn)題的存在、補(bǔ)償和處罰方法及改善感染的措施。4.負(fù)責(zé)感染管理人員、醫(yī)生、護(hù)士的教育和宣傳活動(dòng)。三、醫(yī)院感染預(yù)防措施：1.各部門加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染控制，提高醫(yī)療及衛(wèi)生人員的認(rèn)識(shí)，重視思想消毒工作，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，及時(shí)監(jiān)測(cè)臨床部門的消毒液和物體表面，在急診室、急診室、觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)婆室、交換室、治療室、注射室、無(wú)菌間定期進(jìn)行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫和記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作程序，各類物品必須用滅菌、清潔、污染分類位置、滅菌產(chǎn)品明確的標(biāo)記標(biāo)明消毒日期；供應(yīng)室每天按指示監(jiān)測(cè)并記錄高壓滅菌效果。4.注射用1人1管1管，后面的注射器和注射針在部門用消毒藥浸泡30分鐘后，必須返回供應(yīng)室。破傷風(fēng)、煤氣壞疽、綠膿桿菌污染的調(diào)味汁都要燒。5.末期消毒要做好，出院、還原、死亡患者的床邊和部位必須用消毒藥擦洗、噴灑。6.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無(wú)菌概念，嚴(yán)格執(zhí)行滅菌操作程序，嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，操作精細(xì)、輕便、準(zhǔn)確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)各種同時(shí)感染。7.各部門發(fā)生醫(yī)院感染，要及時(shí)向醫(yī)院感染管理組報(bào)告。院內(nèi)感染管理組經(jīng)常檢查措施的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)做出研究決定。二、醫(yī)院感染管理和責(zé)任一、國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理的規(guī)定，按照標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院感染控制計(jì)劃、工作計(jì)劃，制定醫(yī)院和各部門醫(yī)院感染管理規(guī)則和規(guī)定，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。第二，負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)和技術(shù)教育，評(píng)價(jià)的預(yù)防和控制。第三，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的發(fā)生情況，監(jiān)督醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果的定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)，分析監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定和執(zhí)行控制措施。第四，對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行情況和發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，組織實(shí)施。第五，參與抗感染藥應(yīng)用管理的藥學(xué)管理團(tuán)隊(duì)，制定合理用藥的規(guī)章制度，監(jiān)督實(shí)施。第六，購(gòu)買消毒藥品，一次性醫(yī)療，衛(wèi)生用品審查，儲(chǔ)存，使用和后處理監(jiān)督。第七，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行特別研究。8.向負(fù)責(zé)上司和醫(yī)院感染管理小組及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制情況，并通知全體人員。三、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)第一，醫(yī)院成立了醫(yī)院內(nèi)感染管理小組，認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則和消毒管理辦法的相關(guān)規(guī)定，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)感染管理工作。第二，以醫(yī)院住院患者及員工為監(jiān)控對(duì)象，建立和完善醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。第三，醫(yī)院內(nèi)感染管理小組定期或不定期地種植各病房及主要部門的工作，組織空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并敦促醫(yī)院內(nèi)預(yù)防感染的檢查。第四，定期或不定期地調(diào)查醫(yī)院感染的遺漏率，敦促病房如實(shí)登記醫(yī)院感染病例，杜絕遺漏舉報(bào)。第五，分析評(píng)價(jià)和監(jiān)督資料，及時(shí)反饋相關(guān)部門和員工，采取有效措施，減少多種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，控制醫(yī)院感染率在8%以內(nèi)。第六，經(jīng)常與城市CDC接觸，了解微生物學(xué)的檢查結(jié)果及抗生素耐藥性，提供采取措施的科學(xué)依據(jù)。7.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染管理宣傳教育，提高醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)的重要性和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測(cè)水平。八、制定醫(yī)院部門計(jì)劃，組織具體實(shí)施。9.協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提供項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推進(jìn)新的消毒方法和制劑。X.對(duì)廣泛的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)預(yù)防感染知識(shí)教育和持續(xù)教育、消毒、專業(yè)知識(shí)隔離的技術(shù)指導(dǎo)工作。四、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)系統(tǒng)目的：規(guī)范醫(yī)院感染訓(xùn)練，通過(guò)教育提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制水平。內(nèi)容：一.各級(jí)工作人員培訓(xùn)要求：1、醫(yī)院感染管理專門職員每年參加市衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)班15個(gè)小時(shí)以上。2、醫(yī)院感染管理小組對(duì)醫(yī)院感染控制知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，一年進(jìn)行6個(gè)多小時(shí)。3、各系醫(yī)院感染管理組工作人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年上課3小時(shí)以上。4、新就業(yè)者每年進(jìn)行3小時(shí)以上醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的事前工作教育。二、每年正規(guī)教育的必要事項(xiàng)1、醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)技術(shù)。2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)療廢物管理系統(tǒng)三、教育管理系統(tǒng)按時(shí)參加訓(xùn)練，不遲到，不早退。2、參加教育的每個(gè)學(xué)生必須簽名，如果例外情況不能參加，應(yīng)事先向有關(guān)部門申請(qǐng)休假。3，每年組織1-2次醫(yī)院感覺知識(shí)考試。4、醫(yī)院感染管理組成員每季進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)5、定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。6、參加城市質(zhì)量控制中心、疾控中心相關(guān)培訓(xùn)。7、部門定期學(xué)習(xí)滅菌技術(shù)操作程序、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、合理使用抗感染藥、正確使用消毒藥等相關(guān)知識(shí)。8、以新員工為對(duì)象，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)進(jìn)行事前職業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。9、課程內(nèi)容、簽名和試卷存檔。五、醫(yī)院感染管理人員的重點(diǎn)醫(yī)院感染管理人員的主要重點(diǎn)是：1、審查出院醫(yī)療記錄，驗(yàn)證報(bào)告的感染病例，填補(bǔ)缺失的感染病例，糾正錯(cuò)誤的報(bào)告，最后總結(jié)數(shù)據(jù)，計(jì)算各部門及全體醫(yī)院感染率、缺失率和部分感染率，制作報(bào)告，報(bào)告，同時(shí)發(fā)給各部門。2、檢查、監(jiān)督、做好報(bào)告、抽樣檢查和控制工作，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療記錄進(jìn)行檢查、易感因素及入侵手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查。3、監(jiān)督醫(yī)院主要部門和部門空氣培訓(xùn)監(jiān)控工作的執(zhí)行，收集報(bào)告保存結(jié)果。4、聯(lián)系城市CDC，在醫(yī)院各部門和核心部門對(duì)無(wú)菌產(chǎn)品、物體表面、職員手、消毒劑等進(jìn)行取樣培養(yǎng)。結(jié)果反饋部門，原因分析。5、醫(yī)院主要部門紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈維護(hù)檢查和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)(6個(gè)月)。6、污水處理作業(yè)檢查。7、檢查供應(yīng)室的高壓滅菌工作，做好生物監(jiān)測(cè)。8、對(duì)購(gòu)買一次性用品、使用、后處理等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。9，1年兩次對(duì)醫(yī)院抗生素使用情況進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析。10、檢查醫(yī)院各部門、部門感染管理制度的實(shí)施情況。11、收集資料，寫分析，向上級(jí)報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題提出糾正意見。六、醫(yī)院感染管理人員的責(zé)任1、國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定，按照標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院感染控制計(jì)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各部門醫(yī)院感染管理規(guī)則和規(guī)定，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估。2、負(fù)責(zé)預(yù)防和控制各級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)和技術(shù)的教育評(píng)價(jià)。3、監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的發(fā)生情況，監(jiān)督醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果的定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)、分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定和執(zhí)行控制措施。4、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行和爆炸進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，組織實(shí)施。5、參與藥物管理集團(tuán)，支持抗感染藥物應(yīng)用管理，制定合理的藥物使用規(guī)則和規(guī)定，參與實(shí)施監(jiān)督。6、消毒藥品、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)買、儲(chǔ)存、使用及后處理監(jiān)督。7、及時(shí)向負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)報(bào)告醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)，并通知全體人員七、醫(yī)院消毒隔離管理通則一、無(wú)菌技術(shù)原則1、無(wú)菌操作環(huán)境必須清潔和寬敞。在操作上半場(chǎng)，要停止掃地、更換床單等工作，減少移動(dòng)，防止灰塵飛揚(yáng)。2.無(wú)菌工作前職員必須穿戴干凈，帽子遮住整個(gè)頭，口罩蓋住主鼻子。最好使用一次性口罩，一般口罩每4-8小時(shí)更換一次，如果潮濕的微生物容易滲透，要及時(shí)更換。3.無(wú)菌物品必須與無(wú)菌分開放置，有明顯的標(biāo)記。無(wú)菌物品不暴露在空氣中，應(yīng)保存在無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。滅菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期順序安排。滅菌包的有效期通常為7天，雨季為5天，過(guò)期或潮濕，污染需要再次滅菌。4.無(wú)菌工作時(shí)，首先要明確無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。未污染的無(wú)菌狀態(tài)區(qū)域稱為無(wú)菌區(qū)域，如包裝的無(wú)菌盤內(nèi)部、消毒的手術(shù)區(qū)域、穿刺部位等。5、進(jìn)行滅菌工作時(shí)，操作員的身體要與滅菌區(qū)域保持一定的距離。放無(wú)菌物品的時(shí)候要面朝無(wú)菌區(qū)。取無(wú)菌物質(zhì)時(shí)要使用無(wú)菌鉗。手臂要保存在腰部或臺(tái)面上，不能越過(guò)滅菌區(qū)域，手不能接觸無(wú)菌物質(zhì)。不要面對(duì)無(wú)菌區(qū)，咳嗽，打噴嚏。如果東西可疑、污染或沾上水，就要更換，重新殺菌。6、為防止交叉感染，只能由一名患者使用的無(wú)菌產(chǎn)品套裝。二、一般原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則。2.醫(yī)護(hù)人員不要長(zhǎng)時(shí)間拔指甲，不要涂指甲油，要穿得干凈利落。3.接觸患者前后要洗手，肥皂要用懸掛的方式、手帕擦拭，每天更換，接觸特殊感染或傳染病患者后要浸泡消毒手。注射的時(shí)候，一個(gè)人用針和一只手擦手。5、受感染患者使用的所有物品必須進(jìn)行雙重消毒，即消毒清潔殺菌或消毒。6、所有可壓蒸汽滅菌的物品必須用壓力蒸汽滅菌、凡士林、油類和粉末干燥、熱滅菌制成。7、清潔、徹底(去污)是確保消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。8、棉包裝材料要去除紙漿后使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器要清洗后才能再次使用。(a)、空氣、物體表面、地面消毒1、空氣消毒：方法：紫外線燈，熏蒸。時(shí)間：病房治療室，換藥室每天2次，病房每周一次，手術(shù)室每次術(shù)后消毒，每天晚上，門診小科每天一次30分鐘。2、物品的表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭、醫(yī)療記錄夾、門把手、水龍頭、門窗、水槽、洗手間等物品的表面。方法：用干凈的濕布每天擦2次各種用品的表面。表面受到病菌污染時(shí)，用有效氯500mg/L消毒液擦拭，或用紫外線距離污染物1米進(jìn)行30分鐘的調(diào)查。3，地面：用濕清潔，用清水或洗滌劑一天拖1-2次，用土地受病原體污染時(shí)有效的氯1000mg/L消毒液拖。治療室、交換室、注射室、檢查室的每個(gè)分科表和臺(tái)面每天都被500mg/L氯消毒液拖著。(b)，常用醫(yī)療用品消毒1，溫度計(jì)在干凈的基礎(chǔ)上用0.5%過(guò)氧乙酸浸泡5min，然后加入其他0.5%過(guò)醋酸浸泡30分鐘，或用氯消毒液浸泡消毒后用水沖洗，晾干，清潔干燥保存。2、濕性瓶、固沖管、引流瓶、氧氣罩在干凈的基礎(chǔ)上浸泡500毫克/L氯消毒劑30分鐘后，沖洗清水，排水，保持清潔、干燥、密封，每人每天1次1次1次1次消毒。3、使用注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸入管等作為一次性更換。4、血壓計(jì)袖子保持干凈，污染時(shí)用500mg/L氯消毒液浸泡30分鐘左右，洗凈晾干。血壓計(jì)外殼，聽診器在干凈的基座上用乙醇消毒。5、壓力板、開口機(jī)、偷窺使用后清洗和去污、干燥、壓力蒸汽滅菌后清潔和干燥保存初步。6，扎脈帶：后清潔干燥，500mg/L含氯制劑浸泡30分鐘，清潔干燥保存。7、治療盤、離心機(jī)每天清洗。有污染的時(shí)候，用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。8、鑷子筒、利皮奧多爾、酒精小瓶每周更換兩次，清潔后高壓滅菌、干燥儲(chǔ)存鑷子筒4小時(shí)更換。三、衛(wèi)生陶瓷消毒抹布，抹布不能分別使用，不能混用，抹布要明確標(biāo)明，拆分使用，500mg/L氯消毒劑30分鐘后用清水洗凈，冷干備用。四、常用物品消毒原則1、無(wú)菌產(chǎn)品包布必須換成雙層清洗。2、滅菌包放在專用柜內(nèi)，一次性無(wú)菌物品必須放在干凈的容器內(nèi)固定，按時(shí)間順序放置，使用，防止積壓失敗。3、敷料、棉棒儲(chǔ)油罐每天消毒一次。4.傷口換藥換成無(wú)菌傷口，換成受污染的傷口，然后換成受感染的傷口。5、濕化瓶每天更換消毒，濕化液每天更換，換成無(wú)菌蒸餾水。6、負(fù)壓吸引物停止使用后，引流瓶、引流管、瓶蓋均使用500mg/L含氯制劑浸泡30分鐘消毒后，冷干額外清洗，引流管插入消毒瓶。7、靜脈輸液導(dǎo)管需要更換一次，24小時(shí)。8、將穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘擦2次，半干后即可注射。五、我們醫(yī)院的消毒劑1，復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2，0.5%和醋酸：體溫計(jì)浸泡。酒精3，75%:泡棉棒。4，2%堿性戊二醛：內(nèi)鏡、鑷子筒、茶針消毒。5、含氯制劑：浸泡消毒、牽引、搓表。八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)第一，臨床部門要對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的特點(diǎn)，并為我院控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。第二，醫(yī)院感染病例根據(jù)臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)