風(fēng)濕性疾病總論(本科)ppt課件

.,風(fēng)濕性疾病總論,.,概念：風(fēng)濕性疾?。≧heumaticDisease）是一大類病因不同，但均可累積骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病。,.,風(fēng)濕性疾病的病因列舉如下：,感染性：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱免疫性：彌漫性結(jié)締組織病，如SLE、RA、SS等代謝性：痛風(fēng)內(nèi)分泌性：肢端肥大癥退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境：大骨節(jié)病與水、食物、中低硒、真菌毒素等有關(guān)遺傳性：粘多糖病,.,彌漫性結(jié)締組織?。ɑ蚰z原?。┖?jiǎn)稱結(jié)締組織?。–onnectiveTissueDisease,CTD），是風(fēng)濕性疾病中的一大類疾病。結(jié)締組織是人體的支架組織，在皮膚、骨、軟骨、肌腱、筋膜、血管和所有臟器之間質(zhì)均屬結(jié)締組織，任何疾病的實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷均會(huì)累積周圍的間質(zhì)。,.,彌漫性結(jié)締組織病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎壞死性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他如風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性脂膜炎等,.,彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)：屬自身免疫性疾?。喊l(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)?？刹榈阶陨砜贵w、高丙種球蛋白。病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ)。病變累積多個(gè)系統(tǒng)。具有遺傳背景，例：HLA-B27強(qiáng)直性脊柱炎；HLA-DR4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。臨床個(gè)體差異大。病程反復(fù)遷延。對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。,.,風(fēng)濕性疾病分類：根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理及臨床特點(diǎn)分類（表9-1-1）。,.,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，其患病率為：,.,病理：風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織（受損最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而構(gòu)成其特異的臨床癥狀。,.,病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ)：,炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管病變是風(fēng)濕病常見(jiàn)的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。,.,病史采集和體格檢查：風(fēng)濕病是涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病，正確的診斷是建立在詳細(xì)的采集病史和全面查體的基礎(chǔ)上。,.,關(guān)節(jié)病病史采集,起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況,.,查體,一般內(nèi)科檢查關(guān)節(jié)腫脹、壓痛部位、程度關(guān)節(jié)畸形情況關(guān)節(jié)的功能等。,.,.,常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn),.,實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢測(cè)：血、尿常規(guī)，肝腎功能。特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體。,.,特異性檢查：關(guān)節(jié)液檢查：正常量約為3.5ml（膝關(guān)節(jié)）外觀，白細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性關(guān)節(jié)病變。,.,關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變，采集滑膜標(biāo)本，滑膜切除，關(guān)節(jié)腔灌洗等。,.,自身抗體檢測(cè)：對(duì)風(fēng)濕病診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要。1、抗核抗體（ANA及ANA譜）ANA是診斷CTD的篩選抗體，ANA滴度1/80需要考慮CTD的可能。要確定是何種CTD需做ANA譜檢查。,.,.,2、類風(fēng)濕因子（RF）是抗人IgG分子FC段的抗體，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是診斷RA的重要血清學(xué)指標(biāo)之一,在RA陽(yáng)性率為75%，但不具特異性。還見(jiàn)于pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲(chóng)感染（瘧疾、血吸蟲(chóng)）、慢性感染（如結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）、腫瘤亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。,.,3、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)對(duì)血管炎，特別是韋格納(Wegener)肉芽腫的診斷具有特異性，陽(yáng)性率為80%，特異性95%,且表現(xiàn)為胞漿型(c-ANCA)，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3）。顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）表現(xiàn)為核周型(p-ANCA),抗原為髓過(guò)氧化酶(MPO)。,.,4、抗磷脂抗體(APL)：目前主要測(cè)定的為抗心磷脂抗體(ACA)。特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷(ACA、狼瘡抗凝物、假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng))?？沽字贵w綜合征臨床表現(xiàn)為:血小板減少、血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)。SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病。,.,5、抗角蛋白抗體譜,是診斷早期RA特異性較高的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）?？菇堑鞍卓贵w（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）?？笷ilaggrin抗體（AFA）。抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。,.,補(bǔ)體：測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷、病情活動(dòng)性及治療反應(yīng)的判定。在SLE，CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD補(bǔ)體降低者少見(jiàn)。,.,影像學(xué)檢查是風(fēng)濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關(guān)節(jié)、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。1、X線平片：具有上述優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小病灶（例早期病變）不易發(fā)現(xiàn)。2、數(shù)碼X線像：影象清晰，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送，電腦儲(chǔ)存。,.,3、電子計(jì)算機(jī)體層顯像(CT)：對(duì)骨、關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn)，特別對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，確定強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的早期診斷及AS的分期很有幫助。對(duì)SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，早期CTD的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn)。4、磁共振顯像(MRI)：對(duì)腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有幫助。,.,5、血管造影：對(duì)血管炎的診斷及病變范圍有幫助。6、組織活檢：確定病變性質(zhì)、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對(duì)確診是一重要手段。腎組織活檢對(duì)狼瘡腎炎的分型、預(yù)后、采取何種治療均有幫助。,.,治療：風(fēng)濕病的治療是建立在早期、正確診斷的基礎(chǔ)上，不同病因的風(fēng)濕性疾病治療不同，即或同一疾病，在治療上也存在較大的個(gè)體差異，應(yīng)個(gè)體化。,.,風(fēng)濕性疾病的治療基礎(chǔ)教育藥物治療外科治療康復(fù)治療,.,藥物治療非甾體抗炎藥（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）糖皮質(zhì)激素慢作用藥（Slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs）又稱改善病情藥（diseasemadifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs）,.,NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快，較快改善癥狀，但不能阻止病程進(jìn)展。慢作用藥，起效時(shí)間一般3個(gè)月左右，對(duì)改善病情進(jìn)展有一定作用。,.,1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）是具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的一類藥物。NSAIDs的分類：自從1860年合成水楊酸，1899年德國(guó)拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來(lái)，人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展，特別是二十世紀(jì)70年代以來(lái)，90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑，至今NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類及代表藥見(jiàn)表1。,.,非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs分類及代表藥物,.,NSAIDs作用機(jī)制：Vane(韋恩)學(xué)說(shuō)（1971年）,.,選擇性COX2抑制劑作用機(jī)制：,花生四烯酸,COX-1結(jié)構(gòu)型,COX-2誘導(dǎo)型,前列腺素,前列腺素,保護(hù)胃粘膜腎臟,止血作用（TXA2）,介導(dǎo)疼痛、炎癥和發(fā)熱反應(yīng),選擇性COX2抑制劑（昔布類）,.,NSAIDs的適應(yīng)癥,風(fēng)濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急、慢性炎癥外傷、手術(shù)后疼痛癌性疼痛及痛經(jīng)等對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直脊柱炎等此類藥物均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但不能阻止疾病的進(jìn)程，故又稱這類藥為緩解癥狀藥物。,.,NSAIDs的副作用,可以說(shuō)沒(méi)有一個(gè)NSAIDs在使用中是絕對(duì)無(wú)副作用的。傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長(zhǎng)期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變。此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，血細(xì)胞三系減少，過(guò)敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變。在使用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意查血、尿常規(guī)、肝腎功能。,.,2、糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)類激素用于治療風(fēng)濕病已有半個(gè)多世紀(jì)，它是強(qiáng)有力的抗炎和免疫抑制對(duì)風(fēng)濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥。對(duì)SLE、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善患者的預(yù)后。,.,常用糖皮質(zhì)激素類藥物的生物活性,目前人工合成的激素有數(shù)十種。如：短效可的松、氫化可的松中效潑泥松、潑泥松龍、甲基潑泥松、去炎松長(zhǎng)效地塞米松、倍他米松,.,糖皮質(zhì)激素的藥理作用：,激素的運(yùn)轉(zhuǎn)75%激素+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（球蛋白）結(jié)合15%激素+血漿白蛋白結(jié)合,轉(zhuǎn)運(yùn),組織細(xì)胞,.,15%激素+血漿白蛋白結(jié)合,部分離解,白蛋白,游離激素,.,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病應(yīng)用的兩大作用,1、免疫抑制作用它能抑制中性多核粒細(xì)胞、單核細(xì)胞向炎癥部位游走；抑制抗原在巨噬細(xì)胞的處理及遞呈，使淋巴細(xì)胞的激活、分化受抑，IL-1、IL-2、-干擾素、TNF分泌受抑制；抑制未成熟的T、B淋巴細(xì)胞、活化的T效應(yīng)細(xì)胞及NK細(xì)胞；對(duì)成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞影響較少；,.,2、抗炎作用：抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6的分泌；抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素、白三烯合成。,.,適應(yīng)癥：,彌漫性結(jié)節(jié)組織病、急性風(fēng)濕熱、賴特氏綜合癥、過(guò)敏反應(yīng)、風(fēng)濕病所致間質(zhì)性肺炎、免疫性血細(xì)胞減少等幾乎都有全身使用激素的指針。局部用藥，常在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)反復(fù)炎癥時(shí)可行關(guān)節(jié)腔注射，注射次數(shù)以3次為宜，反復(fù)多次注射易發(fā)生感染及類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能。,.,副作用：,感染、消化道出血、糖尿病、高血壓、柯興氏綜合癥、無(wú)菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松癥及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療,可引起心律紊亂及停博。,.,3、慢作用抗風(fēng)濕藥物,慢作用藥：是指藥物在臨床治療的顯效時(shí)間一般需3個(gè)月左右,多則半年,此類藥在改善和延緩疾病的進(jìn)展上有一定作用，故又叫做改善病情藥(DMARDs)能控制疾病的進(jìn)程。不能治愈疾病。,.,藥物治療的機(jī)理是通過(guò)不同途徑抑制疾病的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)達(dá)到治療的目的。臨床常用的慢