腎上腺性高血壓診斷

腎上腺性高血壓的診斷,鹽皮質(zhì)激素球狀帶分泌，醛固酮、去氧皮質(zhì)酮2糖皮質(zhì)激素束狀帶分泌，氫化可的松、可的松3性激素網(wǎng)狀帶分泌4兒茶酚胺髓質(zhì)分泌,常見疾病,（一）腎上腺皮質(zhì)功能亢進（增生、腺瘤）（二）嗜鉻細胞瘤（三）無功能性腎上腺腫瘤（無功能性、髓性脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)母細胞瘤）,原發(fā)性醛固酮增多癥,定義：是一組獨立或半獨立于腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的慢性醛固酮分泌過多性疾病。傳統(tǒng)觀點認為,只有在高血壓伴自發(fā)性低鉀血癥和尿鉀增多時才考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷,因而認為原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓患者中的發(fā)病率不足0.5%。目前認為,原醛癥的發(fā)病率遠遠高于其發(fā)現(xiàn)率。大量研究結(jié)果顯示,原醛癥在高血壓患者中的發(fā)生率高達10%18%,且在血鉀正常的高血壓患者中也可高達9.5%。新近多項研究顯示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者,特別是早期患者并無低鉀血癥。腺瘤患者的50%、增生患者的17%有低鉀。,原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn),高血壓：大多數(shù)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過程，多數(shù)為中等程度的高血壓，少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，而用一般降壓藥常無明顯療效。病程長者可出現(xiàn)高血壓的心、腦、腎損害。低鉀癥狀：無力、周期性麻痹、心律失常、心電圖U波低鉀性濃縮功能障礙：多尿、夜尿多血鈉：輕度增高或正常，但無水腫糖代謝（低鉀引起）：可有IGT或顯性糖尿病,臨床線索,自發(fā)性低血鉀(血清K+30可疑；50可診斷。特異性90%。如同時醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),診斷特異性為98%,但敏感性很低。假陽性:受體阻滯劑、非甾體消炎藥、甲基多巴可導致ARR的假陽性結(jié)果。假陰性：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑可導致假陰性結(jié)果。,8,ARR檢測的條件,早晨起床后活動2小時，坐位5-15分鐘，開始采血。避免溶血和凝血，放開止血帶5秒后采血，采血中不握拳。半小時內(nèi)分離血漿。檢查前：不限鹽，糾正低血鉀。檢查前停下列藥物4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶；排鉀利尿劑；檢查前停下列藥物2周：受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、ACEIARB二氫吡啶類CCB最好用立位2h測定值，其診斷符合率較臥位值高。,卡托普利試驗,于普食、臥位過夜，如排尿則應于次日4am以前，4-8am應保持臥位，于8am空腹臥位取血并測血壓，取血后立即口服卡托普利25mg，然后繼續(xù)臥位2小時，于10am臥位取血并測血壓。在正常人或原發(fā)性高血壓病人，服卡托普利后血漿醛固酮水平被抑制到15ng/dl(416pmol/L)以下，而原醛癥病人的血漿醛固酮則不被抑制，該試驗診斷原醛癥的敏感性為71100%，特異性為91100%。,定位診斷：腎上腺CT掃描,1、腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法。其診斷腺瘤的符合率為7090%。近年來隨著CT機器性能的提高，掃描技術的進步，采用連續(xù)薄層及注射造影劑增強掃描，使腺瘤的診斷陽性率明顯提高。直徑3cm的醛固酮瘤應考慮是癌瘤的可能性。2、腎上腺核磁共振顯象(MRI)MRI因價格貴，且對較小的醛固酮瘤的診斷陽性率低于CT掃描，故臨床上不應作為首選的定位方法。,原醛的主要種類,腎上腺醛固酮瘤65%85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%40%(idopathichyperaldosteronism,IHA),12,立臥位試驗：原理：立位(4小時)，刺激RASs，Ang增加，醛固酮上升。APA：基礎醛固酮明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基礎醛固酮輕度增高，立位后明顯增高(基礎值33%，升幅超過正常人)原因：對Ang敏感性增強,13,腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）的鑒別診斷,嗜鉻細胞瘤,是一種較少見的疾病，但卻是腎上腺髓質(zhì)的最主要疾病。嗜鉻細胞主要分泌和儲存兒茶酚胺(CA)，即腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。人嗜鉻細胞主要產(chǎn)生E。90%的嗜鉻細胞瘤來源于腎上腺。腎上腺外有頸動脈體、交感神經(jīng)節(jié)、膀胱嗜鉻細胞瘤。兒茶酚胺幾乎影響體內(nèi)每一組織和器官。,臨床表現(xiàn)：高血壓,最常見的臨床癥狀即是血壓增高。表現(xiàn)：40-50%的病人為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作持續(xù)的時間可為幾分鐘、幾小時、1-數(shù)天不等；50-60%的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；發(fā)作次數(shù)逐漸發(fā)作頻繁，可由數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次逐漸縮短為每天發(fā)作數(shù)次或十余次；陣發(fā)性高血壓發(fā)作是特征性表現(xiàn)，平時血壓正常，當體位變換、壓迫腹部、活動、情緒變化或排大、小便等時可誘發(fā)發(fā)作。嗜鉻細胞瘤病人高血壓發(fā)作時，一般降壓藥治療常無明顯效果。部分陣發(fā)性高血壓病人由于發(fā)作時間很短，甚至持續(xù)不到1分鐘而不易觀測到發(fā)作時的血壓，給臨床診斷帶來困難。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，對短暫發(fā)作的血壓增高可進行及時記錄，為診斷嗜鉻細胞瘤病人提供了手段。,臨床表現(xiàn)：頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥,高血壓發(fā)作時最常見的伴發(fā)癥狀為頭痛、心悸、多汗，其發(fā)生率分別為59-71%、50-65%、50-65%。劇烈頭痛，甚至呈炸裂樣，病人往往難以忍受；心悸常伴有胸悶、憋氣、胸部壓榨感或瀕死感，病人感到十分恐懼；有的病人平時即怕熱及出汗多，發(fā)作時則大汗淋漓、面色蒼白、四肢發(fā)涼。高血壓發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥，對嗜鉻細胞瘤的診斷有重要意義，其特異性及敏感性均為90%以上。,臨床表現(xiàn)：體位性低血壓,大多數(shù)持續(xù)性高血壓的病人，在治療前常出現(xiàn)明顯的體位性低血壓。原因可能與長期兒茶酚胺水平增高而使血管收縮、循環(huán)血容量減少、腎上腺能受體降調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)功能受損致反射性外周血管收縮障礙等多因素有關。約40%的伴體位性低血壓的嗜鉻細胞瘤人有低血容量；在接受a-受體阻斷劑及擴容治療后，隨著血壓降低，體位性低血壓亦明顯減輕高血壓病人伴有體位性低血壓及頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥時，其診斷嗜鉻細胞瘤的特異性可高達95%。,臨床表現(xiàn)：嗜鉻細胞瘤高血壓危象,當病人的血壓時而急劇增高，時而驟然下降，即高、低血壓反復交替發(fā)作，甚至出現(xiàn)低血壓休克時，稱為嗜鉻細胞瘤高血壓危象發(fā)作。有的病人可同時伴有全身大汗、四肢厥冷、肢體抽搐、神志不清及意識喪失，有的病人在高血壓危象時發(fā)生腦出血或急性心肌梗死。其發(fā)病機制可能與嗜鉻細胞瘤突然大量分泌、釋放CA并作用于血管舒縮中樞，影響血管運動反射；特別是當腫瘤分泌大量E，興奮受體時可產(chǎn)生較強的血管舒張效應；此外，由于血管收縮，加之大量出汗，造成血容量減少；,臨床表現(xiàn)：其他,高血壓發(fā)作時可伴有血糖增高，有的病人可出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病，甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。CA心肌病、多種心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功能不全高血壓發(fā)作時常有惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉。,實驗室檢查,1）尿CA測定：大多數(shù)病人在發(fā)作或不發(fā)作時的尿CA均明顯增高。少數(shù)陣發(fā)性高血壓病人，在不發(fā)作時尿CA水平可正常，應收集高血壓發(fā)作時的尿來進行測定。有時因發(fā)作時間很短，尿CA排量短暫增高，如仍留24h尿則可被全日尿量所稀釋而測定值正常，故應收集發(fā)作一段時間（如2-4h）的尿測定，并與次日不發(fā)作時的同樣時間和同樣條件下收集的尿測定值比較，如明顯增高則應進一步檢查。2）尿VMA或HVA排量測定：VMA即香草扁桃酸，是NE及E的最終代謝產(chǎn)物；HVA即高香草酸，是DA降解產(chǎn)物。同時測定尿CA及其代謝產(chǎn)物的水平可增加診斷的準確性。,實驗室檢查,血漿CA濃度測定：由于血漿CA測定受多種生理、病理因素及藥物的影響，而且每個血標本僅代表單一的時間點，它并不能代替收集時間段尿的作用。應在病人空腹、臥位和安靜狀態(tài)下抽血，用保留針頭取血的方法于靜脈穿刺后至少保留20min再抽取血標本，置入用肝素抗凝的試管中混勻、在1小時內(nèi)進行低溫離心、分離血漿、冷凍儲存于-20以下，并盡快進行測定。大多數(shù)嗜鉻細胞瘤病人血漿NE、E升高,定性診斷線索,在下述情況時應首先考慮嗜鉻細胞瘤的可能性：1、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓病人，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸、腹部疼痛、緊張、焦慮、瀕死感等癥狀及高代謝狀態(tài)；2、患急進性或惡性高血壓的兒童、青少年；3、原因不明的休克；高、低血壓反復交替發(fā)作；陣發(fā)性心律失常；體位改變或排大、小便時誘使血壓明顯增高；4、在手術、麻醉、妊娠、分娩過程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，甚至心跳驟停者；按摩或擠壓雙側(cè)腎區(qū)或腹部而誘發(fā)高血壓癥群者；5、服用常規(guī)降壓藥物治療，血壓下降不滿意，用受體阻滯劑、受體阻滯劑有效。,嗜鉻細胞瘤定位,嗜鉻細胞瘤主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，其次為交感神經(jīng)節(jié)。腫瘤通常較大，直徑在3-5cm的居多數(shù)，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，切面觀常見出血、壞死和囊性變。嗜鉻細胞瘤有三個“10%”的特點：即10%為雙側(cè)性，10%位于腎上腺外，常見部位有腎門、腸系膜根部、腹主動脈旁、膀胱和縱隔等；10%為惡性嗜鉻細胞瘤。診斷主要依靠血、尿CA測定,超過正常值2倍以上才有意義。常需反復測定。,謝謝,ARR取值,目前國內(nèi)實驗室均測定的是血漿腎素活性(plasmareninactivity,PRA)，而不是直接腎素濃度（DRC）測定。PAC：血漿醛固酮濃度,鹽水輸注試驗（SalineInfusionTest）,試驗于8AM-9:30AM開始4小時內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml。輸注鹽水前1小時到輸注結(jié)束取臥位。在輸液開始前即刻及結(jié)束時采血測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇和鉀。輸液期間監(jiān)測血壓和心律有心血管疾病患者，