慢性心衰病例報告表17.11.14.doc

病例報告表一般資料姓名： 性別： 1男 2女出生日期：年月日 年齡： 歲 職業(yè)： 1工人 2農(nóng)民 3行政工作者 4服務行業(yè) 5知識分子 6自由職業(yè)者 7其他家庭住址： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：身高：厘米 是否吸煙： 1是 2否 是否飲酒： 1是 2否 慢性心力衰竭病例病史主訴： 現(xiàn)病史： 目前合并其他疾病及用藥記錄：1有2無 若有請在相應的空格里填寫各大系統(tǒng)疾病名稱藥物名稱及劑量病程(月)病情（1輕2中3重4極重）1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系3.消化系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)5.血液系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)7.代謝和營養(yǎng)疾病8.結締組織和風濕性疾病9.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病10.其他疾病時間一般檢查血壓（mmHg）心率(次分)體重（kg）舌象脈象治療方案時間備注治療依那普利厄貝沙坦美托洛爾螺內(nèi)酯片呋塞米片地高辛中藥艾灸中藥足浴健康教育講座及生活指導心理疏導運動指導 實驗室檢查項目 年 月 日 年 月 日血常規(guī)RBC（102/L）WBC（109/L）PLT（109/L）HGB（g/L）LYMP%NEUT%尿常規(guī)尿糖WBCRBC蛋白大便常規(guī)谷丙轉氨酶(ALT)血尿素氮(BUN)肌酐(Cr)總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血四項PTAPTTTTFIB心電圖(EKG)NYHA心功能分級 年 月 日 年 月 日 年 月 日I級II級III級IV級LVEDV 6分鐘步行距離 再住院時間天數(shù)生活質(zhì)量SF-36積分（首診）1.你認為你的健康狀況總的來說： 極好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 52.你認為你的健康情況與1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下項目是關于一些活動的。你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制有一點受限制根本沒限制3.強體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運動會1234.中強度體力活動，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1235.搬雜物 1 236.爬幾層樓1237.爬一層樓梯1238.彎腰，屈膝1239.行走2里路以上12310.行走幾個街區(qū)12311.行走1個街區(qū)12312.自己洗澡或穿衣123在過去的30天里，你是否因為你的身體健康情況，在工作或其他日常活動中，有以下問題？（每行選1個數(shù)字） 是 否13.減少工作或其他活動的時間 1 214.較你所需要的完成得少 1 215.工作或其他活動的種類受限 1 216.工作或其他活動有困難（例如，須額外努力） 1 2在過去的30天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動中有以下問題？（每行選1個數(shù)字）17.減少工作或其他活動的時間 1 218.較你所希望的完成得少 1 219.工作或其他活動不如平常 1 220.在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度（請選擇一項） 根本沒有 1 輕度 2 中度 3 較嚴重 4 極嚴重 5 21.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請選擇一項） 無 1 很輕 2 輕度 3中度 4 嚴重 5很嚴重 622.在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴重？ （包括家務及家庭以外的工作） 根本沒有 1 有一點 2 中度 3較嚴重 4 極嚴重 5以下問題是有關在過去30天里，你的感覺及與周圍關系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。 在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個數(shù)字）所有時間大多數(shù)時間比較多時間一些時間很少時間沒有23.你覺得勁頭十足嗎？12345624.你曾非常緊張嗎？12345625.你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？12345626.你感覺安靜平和嗎？12345627.你覺得自己充滿活力嗎？12345628.你覺得憂傷、沮喪嗎?12345629.你覺得精疲力竭嗎？12345630.你是個快樂的人嗎？12345631.你覺得累嗎？12345632.在過去的30天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個數(shù)字）所有時間 1大多數(shù)時候 2有些時候 3偶而 4從無 5 以下情況對于你是否正確？（每題選1個數(shù)字）非常正確比較正確不知道錯誤非常錯誤33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我認識的人一樣健康1234535.我估計我的健康情況將更差1234536.我的健康很好12345生活質(zhì)量SF-36積分（末次隨訪）1.你認為你的健康狀況總的來說： 極好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 52.你認為你的健康情況與1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下項目是關于一些活動的。你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制有一點受限制根本沒限制3.強體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運動會1234.中強度體力活動，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1235.搬雜物 1 236.爬幾層樓1237.爬一層樓梯1238.彎腰，屈膝1239.行走2里路以上12310.行走幾個街區(qū)12311.行走1個街區(qū)12312.自己洗澡或穿衣123在過去的30天里，你是否因為你的身體健康情況，在工作或其他日?；顒又?，有以下問題？（每行選1個數(shù)字） 是 否13.減少工作或其他活動的時間 1 214.較你所需要的完成得少 1 215.工作或其他活動的種類受限 1 216.工作或其他活動有困難（例如，須額外努力） 1 2在過去的30天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動中有以下問題？（每行選1個數(shù)字）17.減少工作或其他活動的時間 1 218.較你所希望的完成得少 1 219.工作或其他活動不如平常 1 220.在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度（請選擇一項） 根本沒有 1 輕度 2 中度 3 較嚴重 4 極嚴重 5 21.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請選擇一項） 無 1 很輕 2 輕度 3中度 4 嚴重 5很嚴重 622.在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴重？ （包括家務及家庭以外的工作） 根本沒有 1 有一點 2 中度 3較嚴重 4 極嚴重 5以下問題是有關在過去30天里，你的感覺及與周圍關系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。 在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個數(shù)字）所有時間大多數(shù)時間比較多時間一些時間很少時間沒有23.你覺得勁頭十足嗎？12345624.你曾非常緊張嗎？12345625.你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？12345626.你感覺安靜平和嗎？12345627.你覺得自己充滿活力嗎？12345628.你覺得憂傷、沮喪嗎?12345629.你覺得精疲力竭嗎？12345630.你是個快樂的人嗎？12345631.你覺得累嗎？12345632.在過去的30天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（