PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).doc

PICCO監(jiān)測(cè)關(guān)鍵詞：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，參數(shù)，運(yùn)用，PICCOPICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的縮寫，即脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)。 PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥，但是有些醫(yī)護(hù)對(duì)它理解得仍不夠透徹。本文較全面的綜述了PICCO的操作、護(hù)理、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)以及其參數(shù)的意義等等，以指導(dǎo)臨床。一簡(jiǎn)介德國(guó)Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)公司將肺熱稀釋法與動(dòng)脈脈搏波形(pulse contour)分析技術(shù)結(jié)合起來(lái)制造出PICCO系統(tǒng),該系統(tǒng)同時(shí)具備了CO連續(xù)監(jiān)測(cè)功能和容量指標(biāo),并可監(jiān)測(cè)血管阻力的變化。經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)心輸出量CO、心臟指數(shù) CI、胸內(nèi)容量指數(shù)ITBI、全舒張末容積指數(shù) GEDI、血管外肺水指數(shù) ELWI 、肺血管通透性指數(shù)PVPI。通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法對(duì)動(dòng)脈脈搏輪廓法初次校正后，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏輪廓心輸出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏輸出量 SV 、平均動(dòng)脈壓MAP 、容量反應(yīng)（每搏輸出量變異性SVV，脈搏壓力變異性 PPV）、系統(tǒng)性血管阻力指數(shù) SVRI 、左心室收縮力指數(shù)dPmax。臨床參數(shù)及其意義: CI 3.5-5.5L/min/m2 CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.GEDI 680-800ml/ m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.ELWI 3-7ml/kg :大于高值為肺水過(guò)多,將出現(xiàn)肺水腫.PVPI 1-3:反映右心室后負(fù)荷大小.SVV=10%, PPV =10%:反映液體復(fù)蘇的反應(yīng)性.SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后負(fù)荷大小；體循環(huán)中小動(dòng)脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。dPmax 1200-2000mmHg/s:反映心肌收縮力.二、PICCO應(yīng)用1.危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：ITBV是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺血容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。ITBV指數(shù)(ITBVI)，可作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，是較PCWP和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)1。Della Rocca等在肺移植手術(shù)采用PICCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)2。在兒科先天性心臟病術(shù)后，脈搏波形分析是一種有用的、可在較大范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)的方法，脈搏波形分析系統(tǒng)允許連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)3。PICCO的SVV和ITBI用于機(jī)械通氣的失血性休克犬容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)，明顯優(yōu)于HR, MAP, CVP和PAWP, SVV持續(xù)監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇4。全心舒張末容量指數(shù)變化和每搏輸出指數(shù)呈正相關(guān)，說(shuō)明在休克的病人全心舒張末容量指數(shù)的數(shù)值對(duì)指導(dǎo)容量復(fù)蘇有重要的意義5。PICCO技術(shù)可及時(shí)、便捷、連續(xù)地反映機(jī)械通氣患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并能根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)調(diào)整治療方案,縮短帶機(jī)時(shí)間,提高撤機(jī)成功率6。2.EVLWI應(yīng)用PICCO是可以對(duì)血管外肺水（EVLW）進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)的一種方法。EVLW在胸腔內(nèi)血容量（ITBV）中所占的比例，亦即肺通透性指數(shù)（PBI），正常值為20% 30%，PBI 升高則為通透性水腫。EVLW 與液體容量相關(guān)，可用來(lái)預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)生，可以用于鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難7。膿毒性休克死亡患者入院后3天EVLWI和肺血管通透性指數(shù)均顯著升高,因此EVLWI有可能作為判斷膿毒癥誘發(fā)急性肺損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)8。感染性休克患者如治療早期EVLW明顯下降，液體呈負(fù)平衡，預(yù)后可能較好9。EVLW和存活率顯著相關(guān)，為一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素10。臨床常采用胸片來(lái)間接判斷EVLW，但其影響因素多、準(zhǔn)確性差，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)能較為敏感、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)到EVLW的改變 11。肺水腫測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”為質(zhì)量分析法， Katzenelson 等在雜種犬中將其與PICCO所測(cè)得的EVLW進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)證實(shí)有良好的相關(guān)性(r =0.967) 12。 三、與Swan-Ganz導(dǎo)管比較1.表1：Swan-Ganz監(jiān)測(cè)導(dǎo)管與PICCO的性能比較13比較項(xiàng)目Swan-Ganz監(jiān)測(cè)導(dǎo)管PICCO置管操、作需經(jīng)心臟置管于肺動(dòng)脈，過(guò)程復(fù)雜，操作要求高，損傷大。只需中心靜脈和動(dòng)脈置管，無(wú)需胸部X線定位，簡(jiǎn)便、安全。評(píng)價(jià)血管容量和心臟前負(fù)荷的指標(biāo)PAP、PAWP及CVP等，易受到多種因素影響。ITBV及EVLW，穩(wěn)定、準(zhǔn)確、直觀。留置時(shí)間不宜超過(guò)5天。可達(dá)10天。并發(fā)癥較多，除中心靜脈置管的并發(fā)癥以外，尚有心律失常、肺及肺動(dòng)脈損傷等。中心靜脈和動(dòng)脈置管的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥少。費(fèi)用2000-3200元/次不等。后續(xù)治療費(fèi)較高，有時(shí)需重復(fù)置管。約2900元/次。后續(xù)費(fèi)用較低。2對(duì)PICCO和Swan-Ganz監(jiān)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示兩方法的CO，CI，SV，SVR具有很好的相關(guān)性，其中CO，CI的相關(guān)系數(shù)在0.860以上14。Sakka等認(rèn)為，與Swan - Canz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PICCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確15。 Swan-Ganz導(dǎo)管通過(guò)監(jiān)測(cè)易受到血管壁順應(yīng)度、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響,而且不能反映血管外肺水的量；PICCO引入ITBV及EVLW這兩個(gè)指標(biāo),大量研究表明連續(xù)監(jiān)測(cè)ITBV及EVLW能夠更準(zhǔn)確、及時(shí)的反映體內(nèi)液體的變化16; . PICCO參數(shù)較多，全面的反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化，損傷小，更適合兒科病人，可實(shí)時(shí)測(cè)量CO，使治療更及時(shí)13。Swan-Ganz監(jiān)測(cè)導(dǎo)管仍有它的優(yōu)勢(shì)，如能提供右房壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓，這是其他方法不能替代的。此外，它可以監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度，這些參數(shù)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中也非常有參考價(jià)值。四、應(yīng)用PICCO技術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題PICCO技術(shù)禁用于股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?。?duì)存在心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測(cè)量偏差。通氣血流嚴(yán)重失調(diào)將會(huì)影響到EVLW監(jiān)測(cè)絕對(duì)數(shù)值的準(zhǔn)確性，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、觀察其動(dòng)態(tài)改變可能仍對(duì)臨床治療有較大的指導(dǎo)意義10。病情穩(wěn)定的患兒必須8h進(jìn)行一次經(jīng)肺熱稀釋來(lái)標(biāo)定CO，如果病情突然變化，也需要重新標(biāo)定，這樣才能得到可靠的數(shù)據(jù)14。綜上所述，PICCO是一種優(yōu)秀有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施，尤其是能夠較準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)容量， EVLWI對(duì)于肺水腫的預(yù)測(cè)有很高的價(jià)值。參考文獻(xiàn) 1.劉大為. 高級(jí)醫(yī)師案頭從書:危重病醫(yī)學(xué).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，70-96.2. Della Rocca G,Costa MGC, et al. 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