（醫(yī)學(xué)課件）靜脈輸液技術(shù)(外周及中心靜脈)

靜脈輸液技術(shù) 1 二十世紀(jì)的靜脈輸液治療 三個里程碑式的技術(shù)進(jìn)步 IV治療的用具最早起源于17世紀(jì) 使用動物的羽毛 膀胱等 后來被金屬針 橡皮管代替 直到19世紀(jì) 2 第一個里程碑 1950年 Gautier和Maasa發(fā)明了Rochester導(dǎo)管 Rochester導(dǎo)管在鐵針外面套上塑料管降低了滲漏的發(fā)生 此發(fā)明帶來外周靜脈導(dǎo)管 PIV 的革命 如今幾乎所有周邊靜脈輸液治療都是使用此類型的導(dǎo)管 3 第二個里程碑 1952年法國的Au baniac介紹了鎖骨下靜脈置管的方式 自此以后該方法得到大量應(yīng)用 1968年 Dr StanleyDudrick成功的使用此方法輸入TPN 也因此刺激中央靜脈輸液治療的蓬勃發(fā)展 4 除了鎖骨下留置導(dǎo)管的方法 CVP 后來又出現(xiàn)了通過胸壁皮下組織埋藏導(dǎo)管的方法 這種導(dǎo)管就是Broviac導(dǎo)管 最初這種方法是用于兒童 后來不久又發(fā)展了適用于成年人的導(dǎo)管叫Hickman導(dǎo)管 使用Hickman Broviac導(dǎo)管可以長時間給予輸液治療 1980年代研發(fā)出全植入的系統(tǒng) Port 俗稱人工血管 使得中央靜脈導(dǎo)管又向前邁進(jìn) 5 第三個里程碑 在周邊靜脈治療的實驗中 另一里程碑就是針蕊的應(yīng)用 1929年 FORSSMANN首先作了描述 將塑料導(dǎo)管經(jīng)自己手臂靜脈穿刺并送達(dá)心臟 在1958年 開始進(jìn)行由周邊靜脈穿刺導(dǎo)入中央導(dǎo)管 簡稱PICC的實驗 也就是靜脈穿刺后 將靜脈擴張 經(jīng)由針蕊將塑化管帶入周邊靜脈并導(dǎo)入中央靜脈 此一技術(shù)在90年代開花結(jié)果 開始蓬勃發(fā)展 6 穿刺技術(shù)的革命 1953年 瑞典放射學(xué)家Seldinger首創(chuàng)了經(jīng)皮動脈穿刺導(dǎo)絲引導(dǎo)插管動脈造影法 成為介入放射學(xué)的基本操作技術(shù) 之后被ARROW逐漸引用至深靜脈置管甚至PICC外周置管操作過程 7 靜脈輸液技術(shù)變化 不銹剛細(xì)針留置針中心靜脈輸液導(dǎo)管PICC 8 合理選用器材 不同的治療時間及藥物需要不同的器材 什么是 適合 的血管通道器材 9 10 合理選用器材 IVS 小于等于48小時短期導(dǎo)管 1星期 4星期長期導(dǎo)管 6星期 3月PICC 5天 1年P(guān)ort 2星期 3月 11 藥物類型 pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好 選擇 正確的 器材 除療程的長短 還應(yīng)考慮 12 深靜脈置管術(shù) 13 概述 概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈 插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔 利用其測定各種生理學(xué)參數(shù) 同時也可為各種治療提供直接便利路途 仍是重癥病房 大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段 14 適應(yīng)證治療a 外周靜脈穿刺困難b 長期輸液治療c 大量 快速擴容通道d 胃腸外營養(yǎng)治療e 藥物治療 化療 高滲 刺激性 f 血液透析 血漿置換術(shù) 15 監(jiān)測a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷 16 急救a 放置起搏器電極b急救用藥 17 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作 燥動不安病人 18 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 19 20 21 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c 右側(cè)無胸導(dǎo)管 22 23 穿刺部位的選擇 1 24 穿刺點 頸內(nèi)靜脈 方式一 在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進(jìn)針 針頭指向骶尾 向前對準(zhǔn)胸骨上切跡 針軸與矢狀面及水平面呈45 角 在2 5 3厘米左右的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 方式二 在胸鎖乳突肌三角頂點進(jìn)針 與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺 針尖對準(zhǔn)乳頭 針軸與額平面呈45 60 角 25 穿刺點 鎖骨下靜脈 在鎖骨中 內(nèi)1 3段交界處下方1厘米處定點 注射器和穿刺針與額面平行 穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方 緊貼在鎖骨后 對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針 深度為3 5厘米 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨 26 穿刺點 股靜脈 腹股溝韌帶 縫匠肌 恥骨結(jié)節(jié) 股管 股神經(jīng) 股動脈 股靜脈 內(nèi)轉(zhuǎn)長肌 穿刺點位于腹股溝韌帶下方2 3厘米 股動脈搏動的內(nèi)側(cè)1厘米 針與皮膚呈45 角 對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針 27 ARROW中心靜脈導(dǎo)管獨特的四大專利設(shè)計 由尾端置入導(dǎo)絲的藍(lán)空針有良好手感的導(dǎo)絲推送架特殊聚脲胺酯材質(zhì)的導(dǎo)管一體化藍(lán)色柔軟尖端設(shè)計 28 ARROWRaulerson藍(lán)空針 尾端置入導(dǎo)絲 避免常規(guī)方法容易產(chǎn)生的氣栓和出血 29 優(yōu)秀的導(dǎo)絲及推送架 J 形柔軟尖端 不損傷血管內(nèi)壁 增加手感的突起 使推送導(dǎo)絲更加便利 30 特殊聚脲胺酯材質(zhì) 特殊聚脲胺酯材質(zhì) 1 血栓難以在導(dǎo)管壁形成2 對血管內(nèi)皮的刺激最小 31 藍(lán)色柔軟尖端 藍(lán)色柔軟尖端 不損傷血管內(nèi)皮 32 多種規(guī)格的ARROW導(dǎo)管 單腔導(dǎo)管 雙腔導(dǎo)管 三腔導(dǎo)管 33 ARROWg ardTM導(dǎo)管專為降低院內(nèi)感染而設(shè)計 34 留置時間建議中心靜脈導(dǎo)管留置時間以不超過7天為宜抗感染導(dǎo)管留置時間為21天 藥物有效成份釋放為21天 35 操作方法 一 穿刺前準(zhǔn)備a 自身規(guī)范洗手b 家屬談話和簽字二 物品準(zhǔn)備a 靜脈穿刺包 手套 消毒用品 注射器 含肝素的生理鹽水 局麻藥b 深靜脈導(dǎo)管 36 二 體位a 去枕平臥 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b 肩背部墊一薄枕 取頭低位10 15 C 穿刺側(cè)大腿外展 外旋30 45 三 消毒 鋪巾四 檢查導(dǎo)管和沖管 37 四 局麻定位a 1 procaineor1 lidocaine3 4mlb 試穿 探明位置 方位和深度五 穿刺置管 38 ARROW 1 39 ARROW 2 40 ARROW 3 41 ARROW 4 42 ARROW 5 43 ARROW 6 44 六 固定粘貼 縫線 45 中心靜脈插管并發(fā)癥 急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進(jìn)入動脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯誤氣胸 血胸 留置期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成胸腔積液 血管損傷 46 急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1 47 急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2 48 急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理 3 49 急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理 4 50 留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)防 1 51 嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護理 在預(yù)防導(dǎo)管感染中起重要作用 52 中心靜脈導(dǎo)管的護理 護理原則 嚴(yán)格按照無菌術(shù)操作 護理常規(guī)X光檢查 插管成功后 常規(guī)做放射線檢查 以明確導(dǎo)管尖端的位置 脈沖沖管 導(dǎo)管在留置病人體內(nèi)時 一定要保持導(dǎo)管通暢 每次輸液 抽血等處置后 用肝素生理鹽水2 3毫升沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔 正壓封管 每日輸液畢用0 4 構(gòu)椽酸鈉或10 1000u ml肝素溶液6 8毫升封管 注意邊注射邊退針使導(dǎo)管全程均注有抗凝劑 53 靜脈輸液器需要每日更換 穿刺點2 3天消毒換藥 并觀察穿刺點有無紅 腫 滲液 盡量使用肝素帽 最好每周更換一次 發(fā)現(xiàn)血跡和污染及時更換 避免感染及漏氣 54 更換肝素帽 使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝 用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消素路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處 55 更換敷料 自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫 滲出 導(dǎo)管刻度 導(dǎo)管有無損壞 皮疹等等 再次洗手 打開無菌換藥包 用酒精消毒皮膚三次 避開穿刺點 直徑達(dá)20cm碘伏棉球清潔三次 以穿刺點為中心 待干 確保敷貼粘貼得更牢 貼好新的貼膜 56 故障的處理 只能抽不能推堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因 血凝 藥物沉積堵塞程度 不完全表現(xiàn) 輸液速度減慢 但是仍可入液處理 速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分鐘 回抽后 立即用20ml以上生理鹽水沖沖管堵塞程度 完全處理 醫(yī)囑使用脲激酶 57 ARROW經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 PeripheralInsertedCentralVenousCatheter 58 PICC的概念 PICC是一種經(jīng)外周靜脈 通常是肘窩靜脈 插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管 它簡化了中心靜脈的穿刺過程 降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險和感染機率 延長了導(dǎo)管的留置時間 目前PICC導(dǎo)管已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)繼中心靜脈導(dǎo)管之后的又一種極其重要的輸液途徑和方式 為醫(yī)護人員提供了更多種選擇 59 PICC的適應(yīng)征 需要提供可靠的輸液通路 但又沒有很好的外周靜脈通路可用 需要長期連續(xù)或周期性間斷靜脈輸液治療 給予高滲液或刺激性溶液 如高滲葡萄糖 脂肪乳等靜脈營養(yǎng)液 化療藥物 放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險較高或失敗時 如頸 胸部穿刺點位置感染 由于地理位置或其它原因 病人無法入院進(jìn)行必需的靜脈輸液治療 60 PICC的優(yōu)勢 相對于鎖骨下靜脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺而言 有更少的并發(fā)癥 操作風(fēng)險小 相對其他外周靜脈導(dǎo)管 如留置針 有更長的留置和使用時間 相對其它靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費用 降低感染的風(fēng)險 與化療泵相比 不需要手術(shù)放置 病人不需每次輸液時穿刺 減少痛苦 更加舒適 護理簡單 減少醫(yī)護人員的勞動強度 61 PICC的局限性 輸液速度受限 難以滿足急救 臨時血液透析等要求 中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低 最多只能做到雙腔導(dǎo)管 難以滿足對多點輸液 測壓的要求 與化療泵相比 是一種開放式的輸液系統(tǒng) 病人生活受到一定程度的影響 有產(chǎn)生靜脈炎的可能 對輸液壓力有一定限制 62 PICC的禁忌癥 沒有絕對禁忌癥 但病人有以下情況時 請醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人情況慎重使用 嚴(yán)重的出 凝血障礙 穿刺部位或附近組織有感染 皮炎 蜂窩織炎 燒傷等情況 準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈 其近心端有靜脈損傷 栓塞 或有用于動靜脈造瘺的可能 準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的上肢 有肌肉攣縮 放射治療等情況 不合作或躁動 63 ARROWPICC的基本結(jié)構(gòu) 蘭色柔軟尖端 水止卡片 透明延長管 固定翼 聚脲氨酯管身 無菌保護套 厘米刻度 64 PICC操作 穿刺前的準(zhǔn)備 核對醫(yī)囑 醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查 向病人解釋操作過程 取得病人的同意 由于病人的緊張會影響PICC導(dǎo)管的順利放置 因此應(yīng)當(dāng)盡量使病人處于一種相對放松的狀態(tài) 準(zhǔn)備無菌操作的相關(guān)物品 如果使用ARROWPK 系列的產(chǎn)品 則只需準(zhǔn)備一付無菌手套 打開PICC穿刺包裝 測量并記錄上臂周長 65 PICC操作 選擇穿刺靜脈 成人 通常選擇貴要靜脈 肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺位置 兒童 通常選擇貴要靜脈 頭靜脈 頭皮靜脈或隱靜脈作為穿刺位置 要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈 66 PICC操作 插管長度測量 成人 將上肢從軀干部向外展大約90度角 從穿刺部位開始 沿著準(zhǔn)備通過導(dǎo)管的靜脈測量距離 導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1 3處 體表投影在胸骨右緣第3肋間 并與上腔靜脈壁平行 兒童 導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1 3處 并與上腔靜脈壁平行 當(dāng)通過隱靜脈穿刺時 導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1 3處 并與下腔靜脈壁平行 67 PICC操作 置入可撕裂鞘 使病人處于最佳穿刺體位 消毒穿刺部位 建議使用局麻方式 以減輕病人的痛苦和緊張 使用止血帶使穿刺靜脈充血 戴無菌手套 鋪巾 使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行穿刺 見回血后 將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送 直到可撕裂鞘很好地處于血管內(nèi) 68 PICC操作 置入可撕裂鞘 松開止血帶 保持可撕裂鞘不動并移去穿刺針 警告 穿刺針拔出后不要再次放回鞘內(nèi) 以免切斷鞘管造成栓塞檢查血流搏動情況以防誤穿刺入動脈 注意 暴露在空氣中的血液顏色并不能作為穿刺進(jìn)入靜脈的最可靠依據(jù) 69 PICC操作 置入可撕裂鞘 也可采用Seldinger 導(dǎo)絲 方式放置可撕裂鞘 穿刺進(jìn)入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置 撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置可撕裂鞘和組織擴張器撤去導(dǎo)絲和組織擴張器 70 PICC操作 放置導(dǎo)管 拿住導(dǎo)管無菌保護套的遠(yuǎn)端向回拉 暴露導(dǎo)管尖端 沿可撕裂鞘送入導(dǎo)管 導(dǎo)管向前送入血管內(nèi)時 無菌保護套會從導(dǎo)管上脫開 當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)預(yù)定部位時 讓病人擺正體位 以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性 成人 讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向 并將下顎貼在肩部 兒童 正確指導(dǎo)病人 71 PICC操作 放置導(dǎo)管 如果置管過程中遇到阻力 重新置管和 或在置管時緩慢沖洗 在到達(dá)預(yù)定的插管長度之前5厘米處 停止插管 向回拔可撕裂鞘 直到鞘完全離開病人 拿住可撕裂鞘的兩個側(cè)翼 將鞘完全撕開 將導(dǎo)管推送到預(yù)定位置 72 PICC操作 導(dǎo)管的固定 檢查導(dǎo)管位置 注射器連接到PICC導(dǎo)管尾端輸液接口并向回抽吸 直到可以看見血液 用足夠量的生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液 根據(jù)醫(yī)院 急診操作規(guī)程清理穿刺點 固定導(dǎo)管 可以使用導(dǎo)管夾 固定夾和膠條 穿刺點加蓋一塊小紗布后 加壓 封閉 用透明貼膜或類似敷料包扎 73 PICC操作 封管 延長管連接到合適的輸液管路上 不使用的管腔 用適當(dāng)量的肝素生理鹽水充滿后 用肝素帽封好 警告 該產(chǎn)品提供有止水夾 止水夾在延長管上 用于更換肝素帽或不輸液時閉塞管腔 為防止過高的壓力損害延長管 在通過管腔輸液之間應(yīng)打開止水夾 可以使用各種不同濃度的肝素溶液 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定和病人情況決定 一般可以使用濃度為100單位 毫升的肝素生理鹽水溶液 肝素溶液的量應(yīng)略多于所封管腔的容積 導(dǎo)管管腔的容量印在產(chǎn)品的包裝上 對于ARROW單腔4Fr導(dǎo)管而言 建議使用1毫升 請勿使用10ml以下容量的注射器沖洗 封管或注入治療藥物 以免過高的壓力損傷導(dǎo)管 建議采用 一推一停 的脈沖式正壓封管技術(shù)推入肝素生理鹽水 74 PICC操作 確定尖端位置 做胸部X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管位置 正確的導(dǎo)管尖端位置 上肢貼在體側(cè)時 導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi) 第二肋間隙水平 上肢外展90度時 導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi) 第三肋間隙水平 注意 導(dǎo)管尖端不要放入右心房內(nèi) 如果導(dǎo)管尖端位置不正確 請重新放置 在病程記錄內(nèi)記錄置管過程 使用導(dǎo)管管身的厘米刻度再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置 75 當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時 76 導(dǎo)管護理 沖洗及封管 沖洗液的選擇建議采用0 9 的生理鹽水沖洗管腔 并用10單位 毫升至100單位 毫升的肝素生理鹽水封管 具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定 不建議在醫(yī)院外單獨使用生理鹽水對ARROWPICC導(dǎo)管進(jìn)行封管 盡管有觀點認(rèn)為其效果與肝素生理鹽水相當(dāng) 沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管 每次通過PICC導(dǎo)管輸液 輸血或TPN治療后 每次通過PICC導(dǎo)管采血后 每24小時至少沖洗管腔并封管一次 注意事項同前 77 導(dǎo)管護理 無菌及導(dǎo)管維護 按照醫(yī)院 科室規(guī)定及廠商建議 定期更換敷料和肝素帽 揭除敷料時 應(yīng)朝向病人肩部方向 以穿刺點為中心 用酒精棉簽由內(nèi)向外圓圈型消毒 消毒圈直徑約8 10厘米 重復(fù)2次以上 自然干燥 乙醇和丙酮等物質(zhì)會對導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷 因此當(dāng)使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護理穿刺點皮膚時 應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料 注意觀察穿刺點附近皮膚有無感染 腫脹 靜脈炎和出血跡象 避免使用剪刀 定期測量導(dǎo)管留在體外的長度 如果與初始記錄長度相差2厘米以上 應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行X線檢查 以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置 78 導(dǎo)管的護理 血樣采集 用5 10毫升生理鹽水沖洗管腔 擺放病人的上肢位置 以使血樣能夠順暢抽取 用注射器緩慢抽取一定量血液 放棄 放棄的血液量 根據(jù)美國特殊護理護士協(xié)會 AACN 的建議 應(yīng)為導(dǎo)管死腔量的2倍 對于ARROW4Fr單腔導(dǎo)管而言 約為1毫升 緩慢抽取血樣 依據(jù)導(dǎo)管的沖洗和封管方法用肝素生理鹽水封閉導(dǎo)管 注意 必須使用4Fr以上直徑的PICC導(dǎo)管采集血樣 79 PICC導(dǎo)管的拔除 向病人解釋操作過程 讓病人處于較舒適的體位 臥位或坐位 插管的上肢從軀干部向外展45到90度角 在插管的上臂下放置一條止血帶 以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況 去除敷料 注意 為避免損傷導(dǎo)管 不要使用剪刀去除敷料 將導(dǎo)管從固定膠貼上取下 并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管 注意 為避免導(dǎo)管斷裂 拔管遇到阻力時不要使用暴力 遇到阻力時 可在局部熱敷20 30分鐘 再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管 如果仍有阻力 進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生 丟棄導(dǎo)管前測量和觀察導(dǎo)管長度 以確定導(dǎo)管全部拔出 加蓋敷料 在病人的病歷上記錄導(dǎo)管拔除的過程 80 穿刺點出血的處理 可能的原因穿刺后24小時內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象 穿刺24小時后 穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的 如果出血量大或出血不止 應(yīng)立即通知醫(yī)生 預(yù)防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的 按更換程序更換PICC敷料 如果出血不止應(yīng)通知醫(yī)生 穿刺點導(dǎo)管上方輕輕加壓一段時間 如果病人有中等量的出血 告知病人屈肘10 20分鐘 在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和 或凝血因子 如果不正常 應(yīng)通知醫(yī)生 81 導(dǎo)管阻塞的處理 可能的原因血栓 纖維鞘阻塞導(dǎo)管被夾閉藥物沉積輸入過高濃度的液體不正確 不充分的沖洗導(dǎo)管尖端移位 位置錯誤導(dǎo)管打折