重癥急性胰腺炎恢復ppt課件.ppt

重癥急性胰腺炎診療進展 2020 3 30 急性胰腺炎 AP 多種病因引起胰酶激活 繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征 伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性 20 3O 患者臨床經(jīng)過兇險 總體病死率為5 1O 定義 2020 3 30 一 重癥急性胰腺炎的概念 重癥急性胰腺炎 SAP 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙 或壞死 膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者 或兩者兼有 2020 3 30 可并發(fā)一個或多個臟器功能障礙 也可伴有嚴重的代謝功能紊亂 包括低鈣血癥 血鈣低于1 87mmol L 7 5g L 增強CT掃描為診斷胰腺壞死的最有效方法 超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助 2020 3 30 臨床上不再使用病理性診斷名詞 急性出血壞死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窩炎 除非有病理檢查結果 2020 3 30 急性胰腺炎病因學 膽源性 30 60 包括微結石 酒精性 30 高脂血癥 1 3 3 8 高甲狀旁腺素血癥 8 19 高鈣血癥 特發(fā)性 10 生化 B超 內(nèi)鏡檢查不明原因者 包括感染 自身免疫性 缺血性 胰腺分裂等ERCP術后 1 10 HiV感染 14 損傷性 膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD 15 57 2020 3 30 臨床上AP診斷應包括 病因診斷 分級診斷 并發(fā)癥診斷AP 膽源性 重型 ARDS AP 膽源性 輕型 2020 3 30 腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎 腹膜透析 腹部手術 腎移植后等并發(fā)的 惡心 嘔吐發(fā)熱 1周 急性炎癥 炎性因子 2 3周 壞死胰腺組織感染 膽源性 膽管炎 膽囊炎也可發(fā)熱 全身并發(fā)癥心動過速 低血壓肺不張 胸腔積液 呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變 purtscher sretinopathy 急性腎衰橫結腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey Turner癥Cullen征左側 區(qū)或性 門脈高壓癥腹部腫塊 積液 囊腫 臨床表現(xiàn) 2020 3 30 二 重癥急性胰腺炎的診斷 1 診斷標準具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍且具下列之一者 局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評分 3 APACHE 評分 8 CT分級為D E 2020 3 30 SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者 腎功能衰竭 血清肌酐 176 8 mol L 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收縮壓 80mmHg 持續(xù) 15min 凝血功能障礙 凝血酶原時間小于正常人的7O 和 或 部分凝血活酶時間 45s 敗血癥 體溫 38 5 白細胞 16 0 109 L 剩余堿 4mmol L 持續(xù)48h 血 抽取物細菌培養(yǎng)陽性 全身炎癥反應綜合征 T 38 5 WBC 12 0 109 L 剩余堿 2 5mmol L 持續(xù)48h 血 抽取物細菌培養(yǎng)陰性 暴發(fā)性胰腺炎 早期重癥AP 2020 3 30 除了傳統(tǒng)的生化指標血糖 血鈣 正鐵血紅白蛋白 膽紅素等外 一些檢查有助于SAP的早期識別 1 血 尿淀粉酶2 高敏血漿 反應蛋白 hs CRP 3 血清白細胞介素 6 IL 6 4 尿胰蛋白酶原活性肽 TAP 5 胰腺炎相關蛋白 PAP 2 實驗室診斷指標 2020 3 30 血 尿淀粉酶 仍是AP最常用的實驗室指標 檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義 尿淀粉酶變化僅作參考 下列情況應考慮SAP 增高的淀粉酶活性發(fā)生與癥狀不相應的突然下降 腹水中高濃度的淀粉酶 患者是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常 應綜合判斷 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意 病情反復 并發(fā)假性囊腫或膿腫 疑有結石或腫瘤 腎功能不全 巨淀粉酶血癥等 要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高 2020 3 30 高敏血漿 反應蛋白 hs CRP 在SAP早期即顯著升高 發(fā)病入院后1天CRP即可升高 72h后CRP 150mg L 并持續(xù)增高提示胰腺組織廣泛壞死 CRP值的變化與AP的預后分數(shù)呈正相關 診斷胰腺壞死的的敏感性達67 100 2020 3 30 血清白細胞介素 6 IL 6 IL 6為一急性反應相蛋白 與CRP的變化呈正相關 但高峰值較CRP早 增高提示預后不良 診斷SAP的敏感性和特異性分別可達100 和71 2020 3 30 尿胰蛋白酶原活性肽 TAP 是隨胰蛋白酶原激活釋放的裂解肽 發(fā)病后即顯著升高 尿TAP測量診斷SAP的準確率為87 敏感性80 特異性90 優(yōu)于CRP測定 2020 3 30 胰腺炎相關蛋白 PAP 有并發(fā)癥及致死患者的血清PAP明顯高于無并發(fā)癥患者 可預測AP患者有無并發(fā)癥 動態(tài)評估疾病嚴重程度 2020 3 30 B超在發(fā)病初期24 48h行B超檢查 可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化 同時有助于判斷有無膽道疾病 但受AP時胃腸道積氣的影響 對AP不能做出準確判斷 3 影像學診斷 2020 3 30 CT推薦增強CT或動態(tài)增強CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法 根據(jù)炎癥的嚴重程度分級 分為A E級 D E級臨床上為SAP A 正常胰腺B 胰腺實質(zhì)改變 包括局限性或彌散性腺體腫大C 胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變 胰周輕度滲出D 除C級外 胰周滲出顯著 胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E 多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫 有明顯的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變 積液 腺體壞死或有胰腺膿腫形成 2020 3 30 4 其他對SAP有價值的判別指標 體重指數(shù) 超過28kg m2 胸膜滲出 尤其是雙側胸腔積液 均提示病情可能較重 2020 3 30 三 重癥急性胰腺炎的治療 依據(jù)病情的發(fā)展演變 分為三個階段 第一階段全身炎癥反應期自發(fā)病起至2周左右 此階段的特點為全身的過度炎癥反應 常常出現(xiàn)多臟器功能不全 2020 3 30 第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個月左右 此期特點為全身細菌感染 深部真菌感染或者二重感染 2020 3 30 第三階段殘余感染期發(fā)病后的2 3個月甚至更長 主要為手術引流不暢 存在后腹膜殘腔所致 常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺 2020 3 30 SAP導致死亡的主要原因發(fā)生在兩個階段 早期死亡 發(fā)病后1 2周 是由炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放引起多器官功能衰竭 后期死亡 由局部或全身感染導致 2020 3 30 針對SAP不同階段的臨床特征 采取的治療措施也不相同 對于SAP治療策略的認識和選擇將明顯地影響SAP患者的預后 2020 3 30 SAP治療原則 診斷和治療同步進行 個體化治療方案 重癥胰腺炎確診膽源性非膽源性梗阻性非梗阻性未合并感染合并感染手術或內(nèi)鏡治療內(nèi)科治療手術治療 2020 3 30 1 重癥急性胰腺炎的非手術治療 措施 維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡 營養(yǎng)支持 抑制胰液分泌 維持胰外受損器官功能 促進胃腸道功能恢復 預防性應用抗生素 2020 3 30 1 重癥急性胰腺炎的非手術治療 1 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護初期表現(xiàn)為血液動力學改變及炎性細胞和介質(zhì)的繼發(fā)打擊 治療重點 強有力地補充體液的喪失以糾正循環(huán)血量 補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量 應注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素 維生素 糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常 對呼吸 循環(huán)和腎功能等器官的保護加以保護或支持 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 SAP早期多伴有休克和臟器缺血缺氧 這種狀況又加重胰腺組織的進一步損害 因而早期保證重要器官的血液灌流十分重要 器官缺血缺氧加上胰酶的激活 磷脂酶A2 PLA2 激活 再灌流損傷 使機體產(chǎn)生大量的細胞因子和炎性介質(zhì) 如TNF 白介素 ILI 5 6 氧自由基 OFR 血栓素2 TXA2 白三烯 LT 等有害物質(zhì) 對胰腺構成進一步的損害 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 推薦應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物 如前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑 丹參制劑等 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 控制和減少胰酶 胰液的分泌 減少或消除炎性介質(zhì) 炎性細胞對各臟器的繼發(fā)打擊 2020 3 30 生長抑素及其類似物的應用能抑制胃泌素 膽囊收縮素 胰高血糖素 促胰液素 胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌 使胰消化酶和胰液分泌減少 其作用強而持久 早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術治療的重要措施之一 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 制酸劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生 主張在SAP時使用 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 胰酶抑制藥物主張早期 足量應用 可選用加貝酯 烏司他丁 抑肽酶等制劑 中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用 2020 3 30 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 SAP早期消除炎性細胞和介質(zhì)的方法 1 血液過濾 血濾是應用對流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術 通過血濾 多種主要的炎性因子被消除 尤其是TNFa IL 1 6 8 等多種促炎因子顯著下降 明顯改善病人的預后 尤其在SAP的早期 發(fā)病72小時內(nèi)無手術指征的患者 2 使用生長抑素和生長激素聯(lián)合治療 能有效地抑制SAP病人血清中炎性細胞和介質(zhì)的過度釋放 緩解SIRS和減少MODS的發(fā)生 2020 3 30 止痛治療 疼痛呼吸頻率 缺氧液體丟失 肺通氣量 阻礙肺功能 靜脈血栓形成危險性 止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡 Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異 2020 3 30 2 營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食 SAP患者常先施行腸外營養(yǎng) 7 10天后待病情趨向緩解 則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng) 2020 3 30 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠端 輸注能量密度為4 187J ml的要素營養(yǎng)物質(zhì) 腸外營養(yǎng) 如能量不足 可輔以腸外營養(yǎng) 應注意補充谷氨酰胺制劑 對于高脂血癥患者 應減少脂肪類物質(zhì)的補充 2020 3 30 進行腸內(nèi)營養(yǎng)時 應注意患者的腹痛 腸麻痹 腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重 并定期復查電解質(zhì) 血脂 血糖 總膽紅素 血清白蛋白水平 血常規(guī)及腎功能等 以評價機體代謝狀況 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量 2020 3 30 3 預防和治療腸道衰竭 對于SAP患者 應常規(guī)禁食 對有嚴重腹脹 麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓 在患者腹痛 腹脹減輕或消失 腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食 開始以碳水化合物為主 逐步過渡至低脂飲食 不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件 2020 3 30 預防和治療腸道衰竭 密切觀察腹部體征及排便情況 監(jiān)測腸鳴音的變化 及早給予促腸道動力藥物 包括生大黃 硫酸鎂 乳果糖等 給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群 應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障 同時可應用中藥 如皮硝外敷 病情允許下 盡早恢復飲食或實施腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義 2020 3 30 4 并發(fā)癥的處理 急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥 處理包括機械通氣和大劑量 短程糖皮質(zhì)激素的應用 如甲基潑尼松龍 必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術 急性腎功能衰竭主要是支持治療 穩(wěn)定血流動力學參數(shù) 必要時透析 低血壓與高動力循環(huán)相關 處理包括密切的血流動力學監(jiān)測 靜脈補液 必要時使用血管活性藥物 彌散性血管內(nèi)凝血時應使用肝素 2020 3 30 并發(fā)癥的處理 AP有胰液積聚者 部分可發(fā)展為假性囊腫 對于胰腺假性囊腫應密切觀察 部分可自行吸收 若假性囊腫直徑 6cm 且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn) 可行穿刺引流或外科手術引流 胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指征 上消化道出血 可應用制酸劑 如H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 2020 3 30 5 抗生素的應用 SAP不發(fā)生感染 總的病死率接近10 感染后病死率至少增加3倍 預防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率 對于膽源性MAP或SAP應常規(guī)使用抗生素 2020 3 30 大量研究表明 感染發(fā)生的機制為腸道細菌 革蘭陰性菌和厭氧菌為主 的易位 選擇性腸道脫污染 SDD 或者靜脈內(nèi)使用對胰腺穿透力較高的抗生素可減少感染率和病死率 一旦診斷為SAP必須馬上進行抗生素治療 療程為7 14日 特殊情況下可延長應用 2020 3 30 臨床上常用喹諾酮類 三代頭孢菌素 碳青霉烯類 克林霉素等 這些抗生素具有較好的脂溶性 能夠透過血胰屏障 進入胰腺組織 配合甲硝唑來控制胰腺感染 要注意真菌感染的診斷和治療 2020 3 30 靜脈預防性使用抗生素對SAP患者是有益的 但預防胰腺壞死組織感染的效果并不令人滿意 持續(xù)的局部動脈灌流 CRAI 被認為有最佳的組織濃度和最小的毒性 CRAI輸注胰酶抑制劑和抗生素可以降低外科手術率和病死率 2020 3 30 6 積極治療病因 膽道疾病有相當一部分患者未能發(fā)現(xiàn)膽道疾病或結石 膽管內(nèi)泥沙樣結石常不易被發(fā)現(xiàn) 容易引起漏診 急性發(fā)作期的膽道梗阻或膽道感染如果能及時解除 則可阻斷病情的發(fā)展 主張不管有無急性膽管炎 有梗阻性黃疸的膽源性SAP都必須在48 內(nèi)行內(nèi)鏡治療 2020 3 30 ABP的診斷依據(jù) 膽囊或膽管結石 CBD 7mm或CBD 增加 4mm 膽囊切除術后 8mm 血清膽紅素 2 4mg dl AKP ALT GT 正常3倍 2020 3 30 ERCP可明確急性胰腺炎的病因 明確膽管結石的位置 并可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術 EST 和網(wǎng)籃取石 不需行全麻外科手術 操作時間短 并發(fā)癥和病死率低 在行ERCP時應盡可能避免胰管顯影 對病情危重 全身情況差 十二指腸乳頭部水腫明顯者 應先插入鼻膽管引流 ENBD 待炎癥消退 全身情況改善后再行內(nèi)鏡治療 對已緩解的患者 作膽囊切除 可以預防復發(fā) 2020 3 30 高脂血癥近年來 高血脂病成為急性胰腺炎的又一重要病因 對這類患者要避免應用脂肪乳劑 停用會誘發(fā)高血脂的藥物 嚴重的高血脂需要通過血漿置換 血脂分離器和血濾治療時更換濾器的方法控制血脂 2020 3 30 Oddi括約肌功能紊亂奧狄 Oddi 括約肌功能紊亂在胰腺炎的發(fā)病中起著一定作用 對于此類患者可作內(nèi)鏡下胰管或者膽管支架安置術 并要避免應用可能引起奧狄括約肌功能紊亂的鎮(zhèn)痛藥如嗎啡 強痛定等藥物 此外 對于可能引起SAP的少見的病因也要有所認識 2020 3 30 2 重癥急性胰腺炎的手術治療 SAP如在入院后48h內(nèi)經(jīng)過早期治療 病情穩(wěn)定 或胰腺壞死無合并感染者 可繼續(xù)非手術治療 無菌性壞死胰腺炎非手術治療效果好過手術治療 治愈率已達90 以上 而這類病人進行手術 25 產(chǎn)生外源性繼發(fā)感染 引起死亡率升高 胰腺壞死合并感染 2020 3 30 SAP合并感染的判斷SAP發(fā)病后三周內(nèi) 40 70 患者發(fā)生感染 增強CT掃描結果壞死超過胰腺組織30 的患者是感染的高危人群 臨床出現(xiàn)膿毒綜合征 結合CT影