股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案.doc

股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案（2012）一 診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）。（1）年齡：股骨粗隆間骨折多見于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外傷史。（3）癥狀：髖部疼痛，腫脹明顯，大粗隆處壓痛，典型外旋、短縮畸形，可觸及骨擦音，功能障礙。（4）X線攝片檢查可明確診斷及類型。 2西醫(yī)診斷：參照實用骨科學(xué)第三版（徐銀坎、葛寶豐、胥少汀編著，人民軍醫(yī)出版社，2008年）。（1）多見于老年患者?；俭y直接或間接暴力外傷史。（2）外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髖腫脹，局部皮下淤血，下肢外旋短縮畸形明顯，大粗隆部壓痛明顯。（4）拍攝x光片可明確骨折及分型。（二）骨折分型參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995年）中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的股骨粗隆間骨折的癥候分類標(biāo)準(zhǔn)。1順粗隆間型：傷肢有短縮，內(nèi)收，外旋畸形，骨折線自大粗隆頂點開始，斜向內(nèi)下方行走，達小粗隆部。2反粗隆間型：傷肢有短縮，外展，外旋略形，骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方，達小粗隆的上方。3粗隆下型：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方。此外，尚有Evans分型，參照人民軍醫(yī)出版社出版實用骨科學(xué)第三版中介紹的Evans分型系統(tǒng)進行分型。I型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折。II型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)可壓陷或否，骨折移位呈內(nèi)翻畸形。IIIA型：粗隆間骨折+小粗隆骨折，內(nèi)翻畸形。IIIB型：粗隆間骨折+大粗隆骨折，成為單獨骨折塊。IV型：粗隆間骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折線自小粗隆至大粗隆下.（三）疾病分期1.早期：傷后2周內(nèi)。2.中期：傷后2周4周。3.晚期：傷后4周以上。（四）證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案（試行）。股骨粗隆間骨折臨床常見證候：早期：血瘀氣滯證；中期：瘀血凝滯證；后期：肝腎虧虛證；二、治療方案（一）整復(fù)和固定1整復(fù)1.1 對于無移位的骨折無須整復(fù)。1.2 對于有移位骨折可先行牽引，待34天腫脹消減、縮短畸形矯正后，再運用手法進行整復(fù)。1.2.1 牽引根據(jù)患者具體情況選擇皮膚牽引、踝套牽引、股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；一般高齡患者皮膚條件較差，應(yīng)以骨牽引為主。骨折近端受髂腰肌牽引而出現(xiàn)近端向前，遠端向后移位者，應(yīng)在維持屈髖、屈膝的體位下給予足夠大的牽引重量。對于髖內(nèi)翻同時合并有明顯向前成角，股骨頸前傾角消失或變?yōu)樨?fù)角者，可將患肢置于布朗氏架上行骨牽引予以糾正。1.2.2 手法整復(fù)整復(fù)方法（以左側(cè)為例）選擇硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，近端助手雙手按住患者骨盆兩側(cè)髂嵴固定，遠端助手的右手扶住患者左側(cè)腘窩及膝外側(cè)，左手握住左內(nèi)踝及后踝（擒拿扶正法）。術(shù)者立于患者左側(cè)，左手由內(nèi)側(cè)握住骨折遠端小粗隆部，右手由外側(cè)扶住骨折近端大粗隆部。遠端助手使患者左下肢屈髖屈膝并外展外旋，然后內(nèi)收內(nèi)旋順勢牽引左下肢向下（拔伸牽引、對抗旋轉(zhuǎn)法），與此同時，術(shù)者左手卡靠小粗隆，右手向下推擠大粗隆并內(nèi)旋患肢（內(nèi)外推端法、升降提按法），遠端助手將患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矯正內(nèi)翻、外旋及短縮畸形，通?？色@得滿意復(fù)位，測量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖等長，左下肢不外旋，則復(fù)位成功。對于股骨粗隆間陳舊性骨折尚未愈合仍然需要整復(fù)者宜先行手法折骨，具體操作如下：選擇硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿順勢牽引并外展下肢，術(shù)者施以正骨十四法的“搖擺轉(zhuǎn)動法”、“對抗旋轉(zhuǎn)法”、“頂壓折斷法”，上述操作完畢，將股骨向上沖頂，檢查股骨大粗隆若顯著上移表明手法折骨成功。術(shù)后按新鮮骨折處理。進行手法折骨應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，對合并骨質(zhì)疏松的年老患者尤應(yīng)慎重，應(yīng)用手法時應(yīng)嚴(yán)格按照步驟完成并避免使用暴力，否則有導(dǎo)致股骨頸骨折的危險。2固定2.1 無移位的穩(wěn)定型骨折或不能耐受手法整復(fù)、手術(shù)的高齡體弱患者，囑患者臥床，患肢丁字鞋或牽引固定812周。傷后一周可逐步開展功能鍛煉。2.2手法、牽引整復(fù)后的骨折，可采用單邊外固定支架等方式固定2.2.1單邊外固定支架固定常規(guī)選擇硬膜外麻醉，必要時亦可作局部浸潤麻醉，要求在C臂機引導(dǎo)下完成。操作方法：患者仰臥，牽引床維持下肢于外展中立位，以確保骨折保持良好復(fù)位，復(fù)位欠佳時應(yīng)用正骨手法加以矯正。用兩支直徑為4.0mm或4.5mm的斯氏針，經(jīng)過大粗隆外側(cè)，并沿頸干角方向進入股骨頸內(nèi)，直達股骨頭軟骨下，二針要求在同一冠狀切面并盡量靠近股骨頸上下兩側(cè)皮質(zhì)，再于骨折遠端打入兩支直徑為4.5mm的斯氏針。上述操作完畢，將四針以骨折端為中心加壓并以外固定棒將其連結(jié)固定，檢查針口是否有皮膚牽拉壓迫并作相應(yīng)減壓處理后撤去牽引。2.3.內(nèi)固定135度解剖鎖定鋼板固定。二.圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥手術(shù)前可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效如雙柏散。1骨折手術(shù)前：治法：活血化瘀，消腫止痛。推薦方藥：傷科一號組成：桃仁10g 紅花10g 川芎8g 當(dāng)歸10g 赤芍12g 生地15g 乳香10g 沒藥10g 黨參30g 木通10g 木香10g（后下） 甘草3g中成藥：愈傷靈。2.手術(shù)后第三天始可開始靜脈注射中藥活血藥如紅花預(yù)防深靜脈血栓3.其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇局部外用中藥制劑、單純牽引治療方法、超髖夾板外固定結(jié)合防外旋鞋固定法、骨折愈合治療儀治療等治療方法。（三）康復(fù)鍛煉1功能鍛煉無論患者是否手術(shù)，都應(yīng)盡早進行功能鍛煉，有利于促進局部功能康復(fù)及預(yù)防全身并發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特色，有利于促進循環(huán)，消退腫脹；增強骨折部生理應(yīng)力，促進愈合；促進肢體功能恢復(fù)；防止關(guān)節(jié)粘連和強直；防止廢用性肌萎縮和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)。早期練功活動應(yīng)在不負(fù)重狀態(tài)下開展，后期練功可借助康復(fù)器械鍛煉。（1）牽引治療患者應(yīng)早期進行床上功能鍛煉，牽引后即進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動；12周開始直坐床上抬臀運動。34周后，兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床，使身體與大腿、小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍。（2）手術(shù)患者于術(shù)后6小時即可平臥位進行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，第2天可半臥位進行患肢CPM鍛煉。3天后根據(jù)病人情況可坐起，便于拍背，擦洗等護理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況，1周左右可在康復(fù)治療師的幫助下不負(fù)重行走或坐輪椅戶外活動。隨著時間推移，負(fù)重逐漸增加，68周后可完全負(fù)重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。2注意事項：（1）扶拐行走要領(lǐng)：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序漸進，負(fù)重練習(xí)。一般不宜負(fù)重太早，應(yīng)據(jù)X照片顯示愈合情況，再考慮患肢逐步負(fù)重鍛煉。（四）其他療法可以輔助微波治療儀、中藥熱奄包（熥絡(luò)寶）治療儀、紅外線治療儀、骨傷治療儀、中頻治療儀、氣壓泵治療儀等理療，以促進炎癥消散、提高藥效、改善血液物質(zhì)循環(huán)、增加骨痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預(yù)防下肢深靜脈血栓。（五）并發(fā)癥及防治1患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬：多由于固定針對闊筋膜張肌運動具有阻礙作用，且老年人對疼痛較為敏感，因而影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的進行，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的僵硬。防治方法：術(shù)中按膝關(guān)節(jié)活動時固定針于闊筋膜張肌上的活動軌跡充分松解，術(shù)畢麻醉失效之前，充分活動患側(cè)膝關(guān)節(jié)；術(shù)后鼓勵患者早期開展自主的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2支架針道感染：支架針長期暴露于體外，對皮膚，皮下組織及其它軟組織均產(chǎn)生較大壓迫，影響局部血液循環(huán)，且老年患者自我護理意識差，外固定針的長時間存在，作為異物對周圍組織刺激，使周圍組織抗感染能力降低。防治方法：術(shù)中充分松解支架針口周圍的皮膚，防止壓迫產(chǎn)生；加強護理，及時換藥。3髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當(dāng)以及肌力牽拉等因素導(dǎo)致。采用牽引術(shù)或支架外固定術(shù)，盡快恢復(fù)肢體的長度和力線，保持患肢于外展35的中立位。其中，順粗隆間粉碎性骨折選用股骨髁上骨牽引術(shù)，反粗隆間骨折老年患者可選用皮膚牽引術(shù)。4并發(fā)多種內(nèi)科疾?。罕静《嘁娪诶夏耆?，由于患者年老體弱，傷后容易出現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的特長與優(yōu)勢，以扶正祛邪，辨證施治為用藥指導(dǎo)原則，局部與整體相結(jié)合；在允許的情況下，按照機體的抗病能力，盡早對骨折進行復(fù)位和有效的支架外固定，恢復(fù)肢體的長度與力線，盡快進行功能鍛煉，防止因臥床而出現(xiàn)的合并癥。（六）護理股骨粗隆間骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，護理對于股骨粗隆間骨折的治療及預(yù)后起重要作用。1骨折早期護理（1）心理護理：老年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護理應(yīng)重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。（2）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物，并注意預(yù)防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。（3）牽引護理：注意牽引針孔的護理，牽引的體位應(yīng)始終保持患肢外展中立位，牽引重量一般為810kg。（4）做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備對股骨粗隆間骨折甚為重要，應(yīng)詳細了解入院者的病情，聽其主訴時應(yīng)向家屬詢問清楚?；颊叻磻?yīng)遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應(yīng)詳細全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對其合并癥，術(shù)前及早給予對應(yīng)處理。2骨折中期護理（1）搬運及臥位：術(shù)后病人麻醉作用未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，搬運時注意患肢體位切勿過度伸、屈及外展活動，一般采取三人平托搬運，必要時給予牽引。（2）支架針口的護理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時應(yīng)及時更換敷料，針口感染多在術(shù)后37天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)，懷疑針口感染時，應(yīng)及時對癥處理。（3）指導(dǎo)患者及時恢復(fù)功能鍛煉：具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、傷情及手術(shù)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。（4）術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護理：術(shù)后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外及針口感染等，針對這些并發(fā)癥精心護理非常重要。3骨折晚期護理（1）下床活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。（2）加強功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥。（3）定期門診復(fù)查，X線片骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。（4）因在家活動量減少，故平時應(yīng)多飲水，防泌尿系感染。 （5）平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三 療效評價（一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)1療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯縮短，骨折成角小于5，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15內(nèi)