醫(yī)院制度名稱.doc

.制度匯編 1、 1.2.1.1 有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。 2、 2、 1.2.2.1 有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。 3、 3、 1.3.2.1 有傳染病預(yù)檢、分診制度。 4、 4、 1.3.2.1 有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。5、 5、 1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、 6、 1.4.2.1 有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。 7、 7、 1.4.2.1 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。8、 8、 1.4.5.1 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。 9、 9、 1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 10、 10、 1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度 11、 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。 12、 12、 1.6.2.1 醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。 13、 13、 1.6.2.1 有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。 14、 14、 2.1.2.1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。 15、 15、 2.1.2.1 檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。16、 16、 2.2.1.1 有門診管理制度并落實(shí)。17、 17、 2.2.1.1 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序 18、 18、 2.2.4.1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。 19、 19、 2.3.2.1 .有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。20、 20、 2.3.3.1 有急診檢診、分診制度并落實(shí)。21、 21、 2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。22、 22、 2.3.3.2 對急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級查房與管理制度與程序。 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 23、 23、 2.3.4.1 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。 24、 24、 2.3.4.3 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時(shí)限規(guī)定。25、 25、 2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度 26、 26、 2.3.6.1 有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。27、 27、 2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。28、 28、 2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。 29、 29、 2.4.1.1 有對員工進(jìn)行服務(wù)流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。 30、 30、 2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。 31、 31、 2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。 32、 32、 2.4.4.1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。 33、 33、 2.4.5.1 有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。34、 34、 2.4.5.1 有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。35、 35、 2.5.1.1 有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。36、 36、 2.6.1.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。37、 37、 2.6.3.1 有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。38、 38、 2.6.4.1 有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 39、 39、 2.6.4.1 有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 40、 40、 2.7.1.1 設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。 41、 2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。41、 42、 2.7.1.2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程， 42、 43、 2.7.1.2 建立發(fā)言人制度。 43、 44、 3.1.1.1 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 44、 45、 3.1.2.1 查對制度。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。 45、 46、 3.1.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 46、 47、 3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 47、 48、 3.1.3.1 對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 48、 49、 3.1.3.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別與交接登記制度”。 49、 50、 3.1.4.1 對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。50、 51、 3.2.1.1 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 51、 52、 3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 52、 53、 3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 53、 54、 3.2.3.1 有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。54、 55、 3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 55、 56、 3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 56、 57、 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。57、 58、 3.3.3.1 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 58、 59、 3.4.1.1 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 59、 60、 3.5.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 60、 61、 3.5.1.1 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。61、 62、 3.5.2.1 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。 62、 63、 3.5.2.1 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 63、 64、 3.6.1.1 有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。 64、 65 3.6.2 建立“危急值”評價(jià)制度。 65、 66、 3.7.1.1 有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。 66、 67、 3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。 68、 3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。 67、 69、 3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告68、 70、 3.9.2.1 建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 69、 71、 4.1.1.1 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。 70、 72、 4.1.1.2 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。 71、 73、 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 72、 74、 4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度。 73、 75、 4.2.2.1 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 74、 76、 4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 75、 77、 4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 76、 78、 4.2.4.1 針對主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。 77、 79、 4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求） 78、 80、 4.2.4.1 有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。 79、 81、 4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。 80、 82、 4.3.1.1 有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。 81、 83、 4.3.2.1 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。 82、 84、 4.3.3.2 有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。 85、 4.3.4.1 有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。 83、 86、 4.3.5.1 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 84、 87、 4.3.5.2 有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。 85、 88、 4.4.1.1 按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序。86、 89、 4.4.2.1 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 87、 90、 4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。88、 91、 4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。 89、 92、 4.5.1.1 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 90、 93、 4.5.2.3 有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。 91、 94、 4.5.2.3 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 會診記錄書寫要求，并落實(shí)。 92、 96、 4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。93、 97、 4.5.5.1 有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。94、 98、 4.5.7.3 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。 95、 99、 4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。96、 100、 4.5.9.1 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。 97、 101、 4.6.1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 102、 4.6.1.1 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。 103、 4.6.1.2 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。 104、 4.6.2.1 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。105、 4.6.2.1 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。 106、 4.6.3.1 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 107、 4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 108、 4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 109、 4.6.5.1 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 110、 4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。 111、 4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 112、 4.6.8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 113、 4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 114、 4.7.1.1 有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。 115、 4.7.1.2 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。 116、 4.7.1.2 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。 117、 4.7.2.1 有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。 118、 4.7.2.1 有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。 119、 4.7.3.1 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。 120、 4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。 121、 4.7.8.1 術(shù)后隨訪制度。 122、 4.7.8.1 麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。 123、 4.7.8.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。 124、 4.7.8.1 麻醉藥品管理制度。 125、 4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 126、 4.8.3.1 .有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。 127、 4.8.3.2 有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。 128、 4.8.4.1 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 129、 4.8.5.2 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。 130、 4.9.1.1 依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。 131、 4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。 132、 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。 133、 4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。 134、 4.9.3.2 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 135、 4.9.4.1 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。 136、 4.9.4.1 有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。 137、 4.9.4.1 落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。 138、 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。 139、 4.10.2.2 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。 140、 4.10.2.2 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度。 141、 4.10.3.1 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。 142、 4.10.3.1 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。 143、 4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價(jià)考核制度。 144、 4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。 145、 4.11.4.2 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。 146、 4.14.1.1 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。 147、 4.14.2.1 有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。148、 4.14.2.1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。 149、 4.14.2.1 定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。 150、 4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。 151、 4.14.2.2 有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。 152、 4.14.2.2 有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。 153、 4.14.2.3 有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。 154、 4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。 155、 4.14.2.4 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。 156、 4.14.2.4 有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。 157、 4.14.2.4 有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。 158、 4.14.2.4 各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。 159、 4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。 160、 4.14.2.6 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。 161、 4.14.2.7 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 162、 4.14.2.7 有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。 163、 4.14.2.8 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。 164、 4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。 165、 4.14.2.9 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。 166、 4.14.3.1 有按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 167、 4.14.3.2 有藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。 168、 4.14.3.6 發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。 169、 4.14.3.6 .有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。 170、 4.14.5.1 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 171、 4.14.5.3 有措施保證分級管理制度的落實(shí)。 172、 4.14.5.4 有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。 173、 4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 174、 4.14.5.7 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 175、 4.14.6.1 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。 176、 4.14.7.1 有根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。 177、 4.15.2.1 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。 178、 4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 179、 4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 180、 4.15.2.9 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。 181、 4.15.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 182、 4.15.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。 183、 4.15.4.2 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。 184、 4.15.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。 185、 4.15.4.5 建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。 186、 4.15.5.1 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。 187、 4.15.5.1 有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。 188、 4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。 189、 4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。 190、 4.16.3.1 有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。 191、 4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 192、 4.16.4.1 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。 193、 4.16.4.1 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 194、 4.16.4.3 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。 195、 4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 196、 4.16.4.4 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。 197、 4.16.4.4 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 198、 4.16.4.5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。 199、 4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。 200、 4.16.6.1 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 201、 4.16.6.1 有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。 202、 4.16.6.1 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。 203、 4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 204、 4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。 205、 4.16.6.3 標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。 206、 4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。 207、 4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。 208、 4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選） 209、 4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 210、 4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。 211、 4.17.2.1 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。 212、 4.17.2.1 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。 213、 4.17.3.1 影像科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 214、 4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。 215、 4.17.4.1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。 216、 4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。 217、 4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。 218、 4.18.1.1 依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血 技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。 219、 4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。 220、 4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。 221、 4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 222、 4.18.4.1 有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。 223、 4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。 224、 4.18.4.2 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。 225、 4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 226、 4.18.5.1 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份） 227、 4.18.5.3 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。 228、 4.18.5.4 有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。 229、 4.18.5.4 開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。 230、 4.18.5.4 有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。 231、 4.18.5.4 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。 232、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 233、 4.18.6.1 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。 234、 4.18.6.1 有相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。 235、 4.19.1.1 有上述組織（醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織）的工作制度與職責(zé)。 236、 4.19.1.1 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。 237、 4.19.1.2 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。 238、 4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。 239、 4.19.1.2 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。 240、 4.19.1.2 職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。 241、 4.19.3.2 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。 242、 4.19.5.1 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 243、 4.19.5.1 有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 244、 4.19.5.2 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 245、 4.19.5.3 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。 246、 4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 247、 4.19.6.1 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。 248、 4.19.7.1 有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。 249、 4.19.7.1 有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。 250、 4.20.1.4 制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制。 251、 4.20.1.4 有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。 252、 4.20.1.4 有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。 253、 4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。 254、 4.20.2.2 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。 256、 4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。 257、 4.20.3.1 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。 258、 4.20.3.1 有傳染病患者隔離制度與具體措施。 259、 4.20.3.1 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。 260、 4.20.3.2 有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。 261、 4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。 262、 4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。 263、 4.20.6.1 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。 264、 4.20.7.1 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。 265、 4.23.1.2 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 266、 4.23.3.1 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。 267、 4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。 268、 4.23.6.1 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 269、 5.1.2.2 按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。 270、 5.1.4.2 對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。 271、 5.1.4.2 護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。 272、 5.1.4.5 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。 273、 5.2.1.3 有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士） 274、 5.2.1.4 有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。 275、 5.2.1.5 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 276、 5.2.3.1 護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 277、 5.2.5.1 有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度。 278、 5.3.1.1 依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。 279、 5.3.2.1 依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等 文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。 280、 5.3.2.1 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。 281、 5.3.3.1 有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。 282、 5.3.5.2 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。 283、 5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。 284、 5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。 285、 5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。 286、 5.3.7.1 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。 287、 5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 288、 5.3.8.1 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。 289、 5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。 290、 5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。 291、 5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 292、 5.3.9.1 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。 293、 5.3.9.1 護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 294、 5.3.1.3.1 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。 295、 5.3.13.1 有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。 296、 5.4.2.1 有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。 297、 5.4.3.1 護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 298、 5.4.6.1 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）應(yīng)急管理制度。 299、 5.5.1.2 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 300、 5.5.1.2 相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。 301、 5.5.1.3 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。 302、 5.5.1.3 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 303、 5.5.1.3 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。 304、 5.5.1.3 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。 305、 5.5.1.3 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。 306、 5.5.1.3 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。 307、 5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。 308、 5.5.1.4 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。 309、 5.5.1.4 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。 310、 5.5.2.1 上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 311、 5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 312、 5.5.2.3 有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。 313、 5.5.2.4 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 314、 5.5.2.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。 315、 5.5.3.1 新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。 316、 5.5.3.1 工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。 317、 5.5.3.3 有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。 318、 5.5.3.4 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。 319、 6.1.2.1 有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 320、 6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。 321、 6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。 322、 6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。 323、 6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。 324、 6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。 325、 6.2.4.1 院長對近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。 326、 6.2.4.1 醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。 327、 6.4.1.1 有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新。 328、 6.4.1.1 人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。 329、 6.4.1.1 建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。 330、 6.4.2.1 有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。 331、 6.4.2.2 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。 332、 6.4.2.2 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定，應(yīng)對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。 333、 6.4.3.1 有新員工崗前培訓(xùn)制度。 334 6.4.3.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。 335、 6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實(shí)施記錄。 336、 6.4.3.3 實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。 337、 6.4.5.1 有職業(yè)安全監(jiān)測制度。 338、 6.5.1.3 多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。 339、 6.5.1.3 .醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。 340、 6.5.1.3 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時(shí)修訂相應(yīng)的規(guī)章制度。 341、 6.5.4.1 實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，有落實(shí)的具體措施。 342、 6.5.4.2 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。 343、 6.5.4.2 有信息值班、交接班制度，有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄，及時(shí)處置安全隱患。 345、 6.5.4.2 有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價(jià)和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。 346、 6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。（信息科） 347、 6.5.6.1 保障信息來源的準(zhǔn)確、可追溯有制度和程序。 348、 6.5.7.1 有醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度。 349、 6.6.1.1 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時(shí)更新。 350、 6.6.1.1 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。 351、 6.6.2.1 有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 352、 6.6.3.1 有成本管理相關(guān)制度。（財(cái)務(wù)） 353、 6.6.3.1 加強(qiáng)成本控制，建立健全成本定額管理、費(fèi)用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。 354、 6.6.3.2 有收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度。 355、 6.6.3.2 有流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度，非流動負(fù)債按規(guī)定審批。356、 6.6.4.1 有價(jià)格管理部門，制訂和落實(shí)相應(yīng)制度。 357、 6.6.4.1 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。 358、 6.6.4.2 全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度。 359、 6.6.4.2 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度。 360、 6.