醫(yī)學(xué)論文-骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型實質(zhì)的研究思路.doc

醫(yī)學(xué)論文-骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型實質(zhì)的研究思路 作者：婁志杰，韓向莉，孫勤，趙建美【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松癥 中醫(yī)證型 腎虛 脾虛 肝郁 淤血骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例的不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。臨床表現(xiàn)為腰背痛、身體畸形、骨折等。由于世界人口老齡化1，致使該病發(fā)生率高2，且合并嚴(yán)重并發(fā)癥3，4。據(jù)統(tǒng)計，有25%的男性骨骼骨折是由OP引起的，女性O(shè)P患者發(fā)生骨折的可能性為40%（男性為13%），其中髂骨骨折的可能性為23%（男性為11%）。據(jù)統(tǒng)計，未來25年內(nèi)每年將為OP這一疾病花費325億美元左右，對個人、家庭、社會構(gòu)成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)5。因此，WHO將OP列為四大老年病之一，對它的研究已成為一個世界性的醫(yī)學(xué)課題。中醫(yī)無“骨質(zhì)疏松癥”這一明確的病名，但歷代中醫(yī)文獻(xiàn)的記載中，“骨痿”“骨枯”“骨極”“骨痹”的描述與OP的臨床癥狀和體征極其相似，其中定性、定位比較準(zhǔn)確的當(dāng)屬“骨痿”。隨著研究的深入，一些學(xué)者力圖探討其辨證的實質(zhì)，以有助于OP辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。現(xiàn)將目前OP中醫(yī)證型實質(zhì)研究思路綜述如下。1 腎虛 素問痿論云：“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)生骨痿?！闭J(rèn)為其發(fā)病根源皆在于腎。素問中有“腎之合骨也”，“腎主身之骨髓”的記載，說明腎與髓均為腎之所主，腎之精氣的盛衰關(guān)系到骨髓的盈虧及腎功能的狀態(tài)。腎中精氣充足則骨髓充盈，骨骼化生有源而強健有力；腎中精氣虛衰則骨髓空虛，骨骼失其滋養(yǎng)而脆弱無力。說明腎精的盛衰與骨骼的生長代謝有著密切的關(guān)系。腎主骨生髓，由于各種原因?qū)е履I氣不足，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血滋養(yǎng)，發(fā)生骨骼脆弱無力之癥。根據(jù)中醫(yī)的臟象學(xué)說，腎的生長、發(fā)育、修復(fù)，都有賴于腎之精氣的滋養(yǎng)和推動，隨著年齡變老，腎氣漸衰，筋骨解墜，臨床可見腰背酸痛、骨痛等腎虛癥狀?；谥嗅t(yī)的基本理論，近年來許多學(xué)者利用骨密度儀結(jié)合中醫(yī)辨證對健康人群和腎虛患者進行調(diào)查研究，證實了“腎藏精，主骨”理論的正確性和科學(xué)性6。發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，腎虛證的發(fā)病率逐漸增高，人體骨骼中骨礦含量卻逐漸減少，腎的盛衰與骨礦含量密切相關(guān)7。國內(nèi)一些流行病學(xué)調(diào)查也證實了腎虛患者骨礦含量不但低于同齡的健康人，而且低于非腎虛的患者。腎虛是骨質(zhì)疏松的根本原因。將OP的中醫(yī)辨證歸屬腎虛證有堅實的理論依據(jù)。全國十三省市骨礦含量調(diào)查顯示8，人一生中骨密度的變化分3個時期：第1期為發(fā)育增長期（出生到20歲）骨密度持續(xù)增長；第2期為平衡峰值期（2040歲），骨密度處于一生的峰值期；第3期為衰老下降期（40歲以后），骨密度逐年下降。骨密度的變化規(guī)律和素問上古天真論中描述：“女子七歲，腎氣虛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。丈夫八歲，腎氣實二八腎氣盛，天癸至今五臟皆衰，筋骨懈墮，天癸盡矣?！蹦I氣的變化規(guī)律一致。研究發(fā)現(xiàn)，腎虛患者的骨密度明顯低于同齡組健康人，并且中老年人腎虛發(fā)生率隨年齡增加而逐漸增高。由此證明“腎主骨”理論的正確性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎虛本質(zhì)的研究表明，腎虛者有下丘腦-垂體-性腺軸功能的減退，性激素水平下降，進而引起腎功能下降，使單位體積中骨量減少而發(fā)生OP9。近年的研究也表明，補腎中藥能使實驗動物OP的骨骼改變，可見OP與腎虛密切相關(guān)10。2 脾虛 素問生氣通天論云：“是故謹(jǐn)和五味，則骨正筋柔；氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。”靈樞決氣篇云：“谷人氣滿， 淖則澤注于骨。”辨證錄痿門云：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎精，分養(yǎng)骨髓矣?！膘`樞本神篇云：“脾氣虛則四肢不用?！彼貑柼庩柮髡撛疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼⒅魉闹瑸楹筇熘?，氣血生化之源。腎為先天之本，腎精依賴脾精的滋養(yǎng)才能不斷得以補充。若脾不運化，脾精不足，則腎精乏源，導(dǎo)致腎精虧損，骨骼失養(yǎng)，則骨骼脆弱無力，終致OP。陳士鐸辨證錄痿證門云：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎經(jīng)，分養(yǎng)骨髓矣。”又脾主肌肉，實四肢，骨骼的運動與肌肉發(fā)育和四肢活動是緊密聯(lián)系的。脾運健旺，則肌肉發(fā)達(dá)健壯，四肢活動輕勁有力；若脾失健運，則四肢乏力神疲體倦，少氣懶言，腰膝酸軟。說明筋骨肌肉若要強壯發(fā)達(dá)有力，須補益脾氣，促進氣血生化。近十幾年，經(jīng)過各學(xué)科、各層次臨床與實驗相結(jié)合的研究，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的“脾胃”主要屬于消化、吸收、營養(yǎng)代謝系統(tǒng)。同時也涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的功能，而且通過健脾養(yǎng)胃可以調(diào)整這些系統(tǒng)的功能11。鈣、磷、鎂、蛋白質(zhì)及微量元素Zn、氟等營養(yǎng)物質(zhì)與OP的發(fā)生、密切相關(guān)。而它們均要經(jīng)要飲食攝入和腸胃消化吸收。眾所周知，維生素D與OP發(fā)生密切相關(guān)，維生素D的來源途徑之一是小腸的吸收，經(jīng)過肝腎的轉(zhuǎn)化最終成為1,25-(OH)2-D3，而1,25-(OH)2-D3是促進腸道Ca吸收的唯一因素。Ca與OP緊密相關(guān),Zn是人體必需微量元素之一,機體沒有功能性儲存,一旦機體從外界攝取不足或排出增加,機體迅速處于缺Zn狀態(tài)。Zn對骨代謝有直接影響，缺Zn可使生長緩慢，對膠原形成不利。另外，蛋白質(zhì)和氨基酸是促進骨有機基質(zhì)合成的重要原料，而且組氨酸、精氨酸、甘氨酸等可促進Ca的吸收12。研究證實體重的輕重及肌肉發(fā)達(dá)與否與OP有關(guān)，而機械性應(yīng)力（如肌肉牽拉等）可對成骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激，使其活躍，增加骨形成，從而防治OP 13。3 肝郁 素問五臟生成論中有：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”若肝藏血功能失調(diào)，或肝血衰少，因精血互生又可致精虛，精虛則不能灌溉四末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨，官竅筋脈失養(yǎng)，從而啟動衰老程序14。肝藏血，主疏泄。素問痿論云：“肝主身之筋膜?！彼貑柹瞎盘煺嬲撛疲骸案螝馑t筋不能動?！鼻橹疽钟艋虮┡瓊危蛲庑白铚赂螝庥艚Y(jié)，氣機不暢，若影響于脾則脾失健運，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨；若影響于腎，則致精藏失職，腎精虧虛而不能充養(yǎng)亦致骨痿。肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣血，與全身血液循環(huán)有關(guān)。研究顯示膽汁淤積性肝病（CLD，包括一系列的肝?。?、酒精肝、病毒性等各種肝病皆可發(fā)生骨丟失15。統(tǒng)計顯示1/3肝病患者存在OP，另1/3骨量減少，約20%發(fā)生非外傷性骨折。CLD并發(fā)OP的病因病理仍未完全明了，目前肝內(nèi)膽汁淤積病癥為首要原因16，肝內(nèi)膽汁淤積使腸腔中膽鹽減少，引起維生素D，Ca吸收障礙。4 淤血 由于老年人機體功能衰退，體虛氣弱，易受外邪侵入，導(dǎo)致氣機不利，氣虛無力推動血行脈中，使經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，故老年人脾腎皆虛并伴血淤。腎虛元氣不足無力推動血行，可致氣虛血淤；腎陽不足又可致血寒而凝；腎陽不足，肝陽上亢，又可使血稠而淤，近年來研究發(fā)現(xiàn)這些都與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變有關(guān)。血淤使機體微循環(huán)障礙，不利細(xì)胞進行物質(zhì)交換，導(dǎo)致細(xì)胞功能改變而使骨發(fā)育、生成紊亂而發(fā)生OP17。近十年來，中醫(yī)藥在防治OP的過程中，活血化淤方的應(yīng)用占15.7%。根據(jù)中醫(yī)“以方測證”理論可見淤血阻絡(luò)是導(dǎo)致OP不可忽視的原因。OP是老年期發(fā)生的生理病理性疾病，隨著年齡的增長及脂質(zhì)過氧化損害的嚴(yán)重，不可避免會出現(xiàn)微循環(huán)的障礙和血流變的異常，表現(xiàn)為血黏度增加，流速減慢、攜氧能力下降，管壁增厚通透性降低、嚴(yán)重影響細(xì)胞的新陳代謝，導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失。細(xì)胞所需的和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、交換和利用都發(fā)生在由組織細(xì)胞和毛細(xì)血管共同組成的基本微循環(huán)功能完成的。微循環(huán)和血流變功能失衡、必然導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝發(fā)生紊亂，細(xì)胞的正常功能發(fā)生障礙而影響鈣的吸收調(diào)節(jié)而發(fā)生OP18。常世卿等19認(rèn)為，活血化淤藥物具有改善血流動力狀態(tài)，擴張血管，增加組織血流量的作用，與益氣補腎藥物同用，具有抑制破骨細(xì)胞活性、促進成骨細(xì)胞生成的功能，可使鈣化骨形成增加，防止骨量丟失，增加骨骼強度。5 結(jié)語現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為在人的整個生命過程中，骨組織始終要經(jīng)歷骨重建過程，它包括激活期（Activation,A）、吸收期(Resorption,R)、形成期(Formation,F)、靜止期20。030歲左右骨吸收小于骨形成,30歲左右以后二者趨于平衡一段時間后骨吸收大于骨形成21。OP是人內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能紊亂和退化等多種綜合因素導(dǎo)致骨吸收與骨形成失去平衡，骨吸收大于骨形成所致。目前治療OP西醫(yī)藥物主要是骨吸收抑制劑（雌激素、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽等）和骨形成促進劑（氟化物等）22，23。中醫(yī)藥采用整體調(diào)整的療法，其中中藥主要補肝脾腎，活血化淤，作為具有“多成分、多靶點，協(xié)同促進增效、配伍適中安全”特征的中藥（草藥）復(fù)方已經(jīng)開始引起人們開發(fā)的興趣24。中藥對OP的治療有獨特優(yōu)勢，辨證論治，標(biāo)本兼治，副作用小，價格低廉，適于長期服用，可起到延緩OP發(fā)生和發(fā)展作用。中醫(yī)療法雖取得可喜的成果，但目前臨床上仍缺乏統(tǒng)一辨證分型客觀標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)。客觀辨證與微觀辨證結(jié)合，深入探討證侯的內(nèi)在機理，以揭示OP發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。這對于無臨床癥狀的OP的辨證尤其具有意義。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究兩方面提供辨證分型理論依據(jù)，闡明我們的研究思路，有待于更一步探究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1TAKAO SUZUKI.Risk factors for Osteoporosis in AsiaJ.J Bone Miner Metab，2001，19：133.2丘明才.骨質(zhì)疏松研究的現(xiàn)狀與展望J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,25(7)：14.3T.P.TP.Cindy L.K.Lam,Annie W.C.Kung.Awareness of osteoporosis among physicians in china.Osteoporos Int 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