2015月護理查房

護理查房,2015年6月 主查護士：馮浩云 被查護士：吳靈丹,病史匯報,基本情況姓名：林愛蓉 性別：女 年齡：78歲住院號：15003781入院時間：2015.05.06中醫(yī)診斷：中風-氣虛血瘀證西醫(yī)診斷： 1.腦梗塞；2.高血壓3級；3.2型糖尿?。?.2型糖尿病性周圍神經??；,西醫(yī)診斷： 5.2型糖尿病伴眼并發(fā)癥；6.老年性癡呆；7.腦萎縮；8.肺部感染；9.腰椎間盤突出；10.周圍動脈硬化癥；11.主動脈瓣硬化。主訴：言語不能伴四肢乏力2月余?，F病史：肢體活動不能，言語不能，意識不清。既往史:高血壓，2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變；,體格檢查,一般體檢（床邊）望:患者神清，精神一般，被動體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，平車推入病房合作。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。聞：無異味。問：呼之無應答。切：切脈、脈弦細。膚溫正常、腹部柔軟。,?？茩z查,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神志清，精神可。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。言語不能，肢體活動不利，四肢肌力1-級，左側上肢肌力0級，四肢肌張力正常。納可，眠安，小便調，大便排出困難，約1-2天1次。,輔助檢查,心臟彩超示：左室舒張功能減退。胸部平掃示：考慮右肺下葉墜積性炎癥，肺氣腫，肺動脈高壓，主動脈硬化，雙側胸膜增厚。頭顱MR示：雙側放射冠及額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞，DWI示放射冠部分病灶為急性梗塞；腦萎縮，腦白質病，腦動脈粥樣硬化。,辯證分型,患者本次為慢性起病，患者年過四十而陰氣自半，脈絡空虛，風痰乘虛入絡，且患者平素嗜食肥甘厚味，痰濕內生，風痰痹阻、流注四肢經絡，經氣不利，氣血運行失暢，瘀血阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)，則見肢體麻木，甚則半身不遂，清竅失養(yǎng)，感受寒涼后更加影響氣血運行，則見頭暈，舌質暗，舌苔白膩，脈弦滑為風痰瘀血、痹阻脈絡之象，四診合參，本病屬“中風后遺癥”之“氣虛血瘀”之證。,治療經過,中藥湯劑予以疏風祛痰，化瘀通絡藥物?？祻驮u定后予吞咽功能障礙訓練、運動療法、等速肌力訓練、中頻脈沖電治療 、中藥熏洗治療、隔物灸法、穴位貼敷治療、低頻脈沖電治療、改善肢體功能。予微針針刺以疏經通絡、電針、頭皮針?；钛ńj：血塞通注射液靜滴。改善腦代謝：胞磷膽堿納片;降壓：纈沙坦分散片、苯磺酸氨氯地平片;營養(yǎng)神經：注射用單唾液酸四已糖神經節(jié)苷脂鈉;營養(yǎng)支持：復方氨基酸靜滴、腸內營養(yǎng)液鼻飼;保護胃粘膜、抑制胃酸：蘭索拉唑片;促進胃腸蠕動：凝結芽孢桿菌活菌片;改善末梢循環(huán)：硫辛酸注射液。,健康宣教（床邊）,1、保證房間空氣流通，隨天氣變化增減衣被，注意保暖。加強患肢功能鍛煉，并注意勞逸結合。2、保持口腔清潔，攝取足夠水分，協助患者行口腔護理。做好二便的護理，及時清理排泄物。保持患者會陰清潔。3、防止肺部感染則應多翻身拍背咳痰，每隔2h翻身1次，保持室內空氣流通，注意進食安全，防止食物、水誤吸入氣管。4、飲食宜燥濕化痰、醒神開竅之品，如川貝冰糖燉梨、蘿卜燉麥芽糖等食品。經常食用含纖維素多的新鮮蔬菜、水果。少油膩、易消化，忌肥甘、辛辣等刺激之品。,5、遵醫(yī)囑按時、準確用藥。6、避免情緒激動，解除病人不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利情緒，保持心情平和。耐心做好情志護理，避免不良刺激。對患者及家屬進行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。7、生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠。保持大便通暢，避免用力過度，以免再發(fā)腦出血。8、加強護患溝通，從簡單的字、音、詞開始，耐心指導病人，促進患者說話。9、對患者家屬進行手衛(wèi)生的宣教，做好床旁隔離，防止交叉感染。,中醫(yī)/（?？疲┳o理示范操作（床邊）,體外排痰 協助患者擺好正確體位，采用側臥位，打開儀器開關，調節(jié)頻率20-30次/秒，定時10-15分鐘，儀器工作正常后，就可以將叩擊頭抵至病人身上，按照從下至上，從外至內的順序進行振動排痰。,隔物灸法 取適量艾炷，放入灸盞中，選定穴位，每處灸510分鐘，一般病證以灸處呈現紅暈、溫熱為宜，避免燙傷。每日一次，710天為一療程。,中藥熏洗治療 針對患者病情遵醫(yī)囑予中藥磨粉，沖泡后先熏后洗，具有消腫止痛、活血通絡、溫經散寒等作用。每日一至兩次，每次2030分鐘，水溫控制在3845C左右，避免燙傷。710天為一療程。,耳穴埋豆是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生酸、麻、脹、痛等刺激感應，從而以達到治療目的的一種外治療法。每次以貼壓57穴為宜，每日按壓35次，隔13天換1次，兩組穴位交替貼壓。兩耳交替或同時貼用。,冰刺激 采取連續(xù)口腔舌根后部“冰刺激”來進行“攝食”訓練，通過對軟腭舌根及咽后壁等黏膜肌肉進行冷刺激來提高軟腭和咽部的敏感度，使患者吞咽反射機能逐漸恢復。,主要護理問題及主要中醫(yī)護理措施,一、肢體活動障礙 與淤血阻滯腦絡、氣血不通有關。預期目標：左上、下肢肌力達到23級護理措施：1、準確評估病人患肢的活動能力，與病人家屬共同制定護理計劃。 2、肢體運動功能康復經常進行肢體按摩和被動運動，每天34次，每次時間由短到長，逐步提高肌力和關節(jié)功能，配合康復治療師給病人做神經肌肉電刺激，促進肢體功能恢復，并配合藥物治療，按摩、針灸、理療，促進患肢血液循環(huán)，以利于功能恢復。護理評價：患者左上、下肢現能有輕微彎曲動作。,二、營養(yǎng)失調 與飲食攝入不足有關 預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。護理措施：1、供給足夠的水分，飲食宜清淡易消化低鹽低脂低糖高蛋白高維生素。2、每日飲食宜少量多餐，避免過稀過干，以免引起嗆咳等不適。3、尊醫(yī)囑食用營養(yǎng)液。 護理評價：患者飲食基本正常。,三、便秘 與長期臥床，氣虛推導無力有關預期目標：避免便秘的發(fā)生。護理措施：1.關心安慰病人，消除精神壓力。2.觀察病人排便情況，掌握排便時間。3.如有便秘應使用開塞露幫助排便或遵醫(yī)囑服用軟化大便的藥物。4.及時清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風，保持空氣新鮮。護理評價：目前排便時需開塞露幫助。,四、知識缺乏 與對疾病不了解有關預期目標：對疾病有一定的了解。護理措施：1、告知患者及家屬疾病的發(fā)生原因，護理措施，預后情況及康復狀況。2、情志指導3、飲食指導4、休息活動指導護理評價：患者及家屬對疾病已了解，并配合治療。,五、吞咽困難 與吞咽功能障礙有關預期目標：防止出現營養(yǎng)不良。1.主要是要防止飲食、飲水的嗆咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.盡量避免臥姿飲水、進食，而應采取坐姿進食和飲水。3.病人可以先使用吸管食用流質，慢慢地吸入，逐步訓練咽部協調動作。4.出現進食嗆咳時要讓病人側臥，拍背以幫助病人把嗆入物咳出。5、為患者進行冰刺激及使用吞咽治療儀進行治療。護理評價：現患者運用胃管進食，未出現營養(yǎng)不良。,六、墜積性肺炎 與長期臥床有關。預期目標：防止墜積性肺炎加重。1、保持病室通風，空氣清新，防止交叉感染。2、遵醫(yī)囑給予患者體外排痰，鼓勵患者有效咳嗽，及時咳出痰液，避免痰液潴留。3、鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。4、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入。護理評價：患者右肺下葉墜積性炎癥較前吸收。,六、皮膚潰瘍 與大小便失禁，環(huán)境潮濕有關。預期目標：使破潰處皮膚恢復健康。1、遵醫(yī)囑給予會陰護理，保持會陰清潔。2、遵醫(yī)囑給予患處換藥，保持臀部干燥清潔。3、給予患者勤翻身拍背，防止患處長期受壓。護理評價：患者傷口干燥，滲出減少。,潛在的護理問題,一、有墜床的可能 與肢體活動不利有關護理措施：1.提供安全方面的住院環(huán)境，燈光合適，走廊設置扶手，床欄等，患者肢體活動不利、告知患者家屬注意患者安全，如躁動、可加床欄或約束帶固定。2.評估病人的能力，做好防跌倒宣教工作，患者外出功能鍛煉時，醫(yī)務人員應協助家屬把患者安全轉移到輪椅或過床。,二、有發(fā)生壓瘡的可能 與長期壓迫，淤血停滯，肌膚失養(yǎng)有關。護理措施有以下幾點：1、每2小時給患者翻身1次，按摩局部骨隆突處，每次按揉35分鐘，以促進血液循環(huán)，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 2、保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 3、每天給予溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。,三、有泌尿系感染的可能 與長久臥床有關。護理措施有以下幾點：1、指導患者家屬多給患者飲水、每天飲水量應達1500ml以上，大量飲水可使尿量增多、沖刷尿路，促進廢物排泄。2、給患者制定飲水計劃表，告知患者家屬每日定時給患者飲水，以便養(yǎng)成定時排尿的習慣。,四、肢體變形 與肢體癱瘓，被動體位有關1、患側臥位，健側臥位。體位是否正確擺放對患者后期的康復非常重要，正確的體位擺放可以預防骨骼肌畸形，預防褥