避孕方法的選擇

,節(jié)育技術(shù)研究進(jìn)展與女性生殖健康,廿世紀(jì)末，國際上出現(xiàn)了“生殖健康”的概念，為我國計(jì)劃生育事業(yè)的發(fā)展提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。,生殖健康的定義（ WHO ）,- 能夠有滿意且安全的性生活；- 有生育能力，且能安全妊娠并生育健康嬰兒- 能夠調(diào)節(jié)自己的生育而不危害健康 總之不僅生殖過程沒有疾病和失調(diào)，并且是身體、生理和社會(huì)的完好狀態(tài)，在此狀態(tài)下完成生殖過程。,現(xiàn)代社會(huì)婦女生理和生育狀況 的變化,初潮年齡 生育次數(shù) 哺乳時(shí)間 一生月經(jīng)周期數(shù) 絕經(jīng)年齡 （ 50 + 400 +）,生育狀態(tài)變化產(chǎn)生的影響,- 避孕需求大大增加- 非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率居高不下- 與月經(jīng)相關(guān)的疾病更為常見,現(xiàn) 狀,全球每年 180106 妊娠 75 106 非意愿妊娠（40% 計(jì)劃外） 45 106 次流產(chǎn)（25% 妊娠） 20 106 次不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)585000 不安全流產(chǎn)中7萬例死亡 圍產(chǎn)兒死亡760萬 2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例 85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家,現(xiàn) 狀,全球每天100X106 性交行為 91萬人受孕 50%計(jì)劃外妊娠 15萬次流產(chǎn) 1/3 不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)58萬 不安全流產(chǎn)2,000萬例（7萬例死亡） 圍產(chǎn)兒死亡760萬 2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例 85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家,SOHU網(wǎng)上調(diào)查(2002年9月),10857位女性參與了本次調(diào)查: 年齡 所占比例 2年取出困難率明顯增加 對(duì)圍絕經(jīng)婦女應(yīng)加強(qiáng)取器宣傳!絕經(jīng)2年的婦女，如無癥狀，醫(yī)療監(jiān)護(hù) 下，對(duì)取器采取不積極的原則： 流行病學(xué)顯示，絕經(jīng)后取與不取，腫瘤 及感染的發(fā)生無明顯差別,研究新型IUD的目標(biāo),有效安全放置時(shí)間長(zhǎng),副作用少放取方便經(jīng)濟(jì),OC的出現(xiàn),- 標(biāo)志著現(xiàn)代避孕法（安全而有效）的出現(xiàn)，并為人們所接受；- 翻開了女性生殖健康、性別平等和社會(huì)地位提高的新篇章；- 奠定了“個(gè)人生育控制”作為“人權(quán)之一”的基礎(chǔ)。,50年代末口服避孕藥的問世被譽(yù)為節(jié)育技術(shù)的一次革命，它打破了以往只能靠手術(shù)節(jié)育或放置宮內(nèi)節(jié)育器，或性生活時(shí)采取避孕工具、殺精藥，或是更原始的節(jié)育方法如禁欲，體外排精、安全期避孕等?？诜茉兴庍@一新的突破，改變了整個(gè)節(jié)育技術(shù)、計(jì)劃生育的形勢(shì)。肖碧蓮 中華婦產(chǎn)科學(xué) 第2423頁,目前，全世界共有4億育齡人群 采用計(jì)劃生育措施，其中1/6（7千萬） 服用OC。,甾體激素避孕藥的研究?jī)?nèi)容,各種化合物的結(jié)構(gòu)與功能、藥理、毒理、 內(nèi)分泌、生殖生理、生化免疫.避孕效果與副作用宗旨 提高效果，降低副作用與并發(fā)癥,避孕藥研究進(jìn)展（1）,降低劑量 以最小有效劑量達(dá)到同樣 避孕效果合成新的孕激素 強(qiáng)效，降低用量改變用藥途徑與劑型 緩慢恒定釋放 微量避孕藥研制新的探親、事后片與催經(jīng)止孕劑哺乳期用藥,理想OC的特點(diǎn),- 高度有效- 無嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥- 不需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)- 可逆行強(qiáng)（停藥后生育恢復(fù)迅速） - 經(jīng)濟(jì)，易于正確使用- 與性生活無直接關(guān)聯(lián),OC使用與人流之間的關(guān)系,1544歲婦女使用COC（%）OC(%),1544歲婦女人流率(),法國,英 國,澳大利亞,瑞典,美國,日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,14.2 16.6,19.8,28.0,84.0,荷蘭,復(fù)合型OC（COC）避孕效果好,大規(guī)模臨床試驗(yàn)的意外妊娠為 0.0 - 0.4/100婦女年（生命表統(tǒng)計(jì)）,雌激素成分:E-維持內(nèi)膜，防止突破性出血；協(xié)同 孕激素抑制垂體。P-抑制垂體分泌促性腺激素；從而抑 制排卵。,復(fù)合型口服避孕藥 （ COC ）,激素避孕制劑的非避孕益處是避孕方法知情選擇的一個(gè)重要內(nèi)容。,COC的治療作用,1.月經(jīng)過多 9.內(nèi)異癥,腺肌癥2.功血（簡(jiǎn)單型增長(zhǎng)過長(zhǎng)）10.子宮肌瘤 3.高促性腺素閉經(jīng) 11.多毛癥,痤瘡4. PCOS 12.圍絕經(jīng)期的應(yīng)用5.卵泡發(fā)育缺陷 6.黃體功能不足 7.經(jīng)前綜合癥 8.原發(fā)性痛經(jīng),COC的其他益處,- 減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生- 減少異位妊娠- 減少缺鐵性貧血- 減少急性盆腔炎- 減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫- 可能減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 - 可能減少甲狀腺疾病,COC副作用,雌激素相關(guān)的副作用,孕激素相關(guān)的副作用,惡心、乳房觸痛、頭疼、靜脈系統(tǒng)如靜脈血栓與雌激素劑量較高有關(guān),痤瘡、多毛、體重增加、脂代謝和糖代謝異常、心肌梗塞和中風(fēng)等，與孕激素對(duì)雄激素受體親和力有關(guān),現(xiàn)代口服避孕藥,- 含有低劑量雌激素和高選擇性孕激素- 研究最為透徹的藥物之一- 與其它現(xiàn)代藥物一樣，1550歲年齡組可以長(zhǎng)期安全服用- 與其它藥物相比，有更多的資金繼續(xù)投入其研究,目前國內(nèi)外常用的COC,代表藥 EE g 孕激素 g 1號(hào) 35 炔諾酮 600 2號(hào) 35 甲地孕酮 1000 復(fù)方左炔諾孕酮 30 左炔諾孕酮 150 Marvelon 30 去氧孕烯 150 ? Mercelon 20 去氧孕烯 150 Minulet 30 孕二烯酮 75 Harmonet 20 孕二烯酮 75 Diane35 35 醋酸環(huán)丙孕酮 2000 Cilest 35 炔諾肟脂 ( 諾孕脂 ) 250 ? Yasmin 30 屈螺酮 3000 三相片（DES、GSD、NGM、LNG等 ）,新型孕激素的特點(diǎn),強(qiáng)P活性、弱T活性抑制排卵作用強(qiáng)，可減少劑量及副作用對(duì)脂代謝影響小，使HDL/LDL升高、保護(hù)心臟,Drospirenone,- COC中一種新型的孕激素成分- 17-spirolactone(螺旋內(nèi)酯)的衍生物- 抗鹽皮質(zhì)激素作用非常類似天然孕酮- 與孕酮受體和鹽皮質(zhì)激素受體親和力高， 與雄激素受體親和力低（類似孕酮）- 不與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合（不似孕酮）,COC適應(yīng)癥 無生育欲望的已婚婦女 有性生活的未婚婦女 新婚夫婦無不孕危險(xiǎn)因素者 絕經(jīng)前期人流術(shù)后 慎用：脂代謝異常、糖代謝異常者慎用，腎移植環(huán)孢素者,COC禁忌癥 嚴(yán)重心肺功能不全 肝、腎功能不全 靜脈血栓史 冠心病、中風(fēng) 乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤 肝癌、肝腺瘤 子宮出血原因不明 可疑妊娠 35歲以上吸煙的女性,哺乳期避孕藥,單一孕激素，不經(jīng)乳汁分泌： 狄波普維拉針劑、 ST-1435皮下埋植劑、 孕酮埋植劑埋入臀部，不影響乳汁 分泌量及母嬰健康,避孕藥緩釋系統(tǒng)（1）,皮下埋植劑陰道藥環(huán)含藥IUD長(zhǎng)效混懸劑和微囊劑避孕針透皮貼劑,避孕藥緩釋系統(tǒng)（2）,避孕藥+無活性載體（緩釋劑）兩類緩釋劑特點(diǎn)： 非生物降解醫(yī)用硅橡膠，需取出 生物降解多聚化合物，與藥物混合， 逐漸降解為單體后吸收及消除， 如聚乳酸、聚己酸丙酯等,避孕藥緩釋系統(tǒng)（3）,緩釋系統(tǒng)特點(diǎn)：藥物透過包膜或多聚物的量與壁的表 面積成正比，與厚度成反比持續(xù)、恒定釋放（零級(jí)釋放），與存留 藥物濃度無關(guān)有效、簡(jiǎn)便、全身副作用小、局部刺激 小、安全、可隨時(shí)取放,避孕藥緩釋系統(tǒng)（4）,緩釋避孕機(jī)理E+P ：抑制排卵單一孕激素 ： 抑制排卵率 4050%； 有排卵時(shí)黃體功能不足； 宮頸粘液少、稠； 內(nèi)膜抑制,米非司酮研究 （1）,干擾月經(jīng)及抗早孕 新型避孕藥： 阻止卵泡發(fā)育、抑制排卵 干擾子宮內(nèi)膜、影響著床 給藥方式： 卵泡期給藥（25mg/日，D11421 +炔諾酮） 黃體期給藥（200600mg，一次性） 每周一次（低劑量）,米非司酮研究（2）,抗早孕 配伍PG，藥物流產(chǎn)中期引產(chǎn) 配伍PG緊急避孕治療婦科病：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜 異位癥、子宮腺肌癥等,事后藥與緊急避孕,1. 大量E+P : 復(fù)方短效OCs2. 單一孕激素：左炔諾酮（如毓停）3. 抗孕激素：米非司酮4. 抗促性腺激素5. 抗孕酮合成類環(huán)氧司坦（epostane）6. LHRH類似物7. IUD,緊急避孕機(jī)理與藥物應(yīng)用時(shí)間有關(guān),1. 排卵期：抑制或延遲卵泡發(fā)育及排卵、干擾受精卵運(yùn)行；2. 月經(jīng)中期：干擾黃體功能和受精卵運(yùn)行；3. 黃體期：溶黃體、影響內(nèi)膜發(fā)育；4. 均可引起受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步。5. IUD緊急避孕機(jī)理：阻止受精卵著床；銅離子直接殺精作用(用銅IUD更好)；副作用：可能發(fā)生PID、STD、EP等。 緊急避孕失敗并非終止妊娠的指征， 但對(duì)任何妊娠的預(yù)后均不能保證。,前列腺素引產(chǎn)注意事項(xiàng),瘢痕子宮宜用小劑量用藥24 小時(shí)未娩，宮頸成熟不好，尤其 初產(chǎn)婦切忌盲目加大劑量遇強(qiáng)直宮縮及時(shí)處理低熱不需處理，高熱支持療法吸煙及心臟病慎用前列磺酮,緊急避孕禁忌癥：,藥物可疑妊娠、血栓塞史 及偏頭痛。 IUD可疑妊娠及異位妊娠史。,免疫避孕,抗生育疫苗： 精子抗原、透明帶抗原、 激素抗原等要求： 免疫效價(jià)高，不需多次免疫； 抗妊娠而無副作用； 妊娠可逆轉(zhuǎn)則更為人接受,避孕套與STD防治,宣傳和推廣condom 的應(yīng)用雙重作用：好的避孕，好的STD防治面向青少年服務(wù)及男性參與配合外用殺精劑女用避孕套對(duì)防止STD似更好,藥物流產(chǎn)（1）,米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)： 主要作用子宮蛻膜水平： 內(nèi)皮壞死及間質(zhì)血管水腫 滋養(yǎng)細(xì)胞壞死 內(nèi)源 PG產(chǎn)生 HCG分泌 子宮收縮 ,藥物流產(chǎn)（2）,米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)：軟化宮頸：使宮頸膠原分解酶活性增強(qiáng) 膠原纖維分解、排列疏松宮頸 伸屈性加強(qiáng)宮頸變短、擴(kuò)張興奮子宮?。赫T發(fā)宮縮、增強(qiáng)子宮對(duì)PG 敏感性（服藥后3648小時(shí)）,藥物流產(chǎn)（3）,前列腺素制劑： 1. 吉米前列腺素（PG E1 , ONO-802）:宮縮 作用強(qiáng)、胃腸反應(yīng)小、低溫保存、價(jià)高 2. 前列磺酮（PF E2）: 宮縮作用強(qiáng)，心血管病慎用 3. 卡孕栓（PG F2a）: 作用強(qiáng)、胃腸反應(yīng)大 4. 米索前列醇（PG E1）: 最理想,藥物流產(chǎn)（4）,PG抗早孕作用環(huán)節(jié)： 溶黃體、收縮平滑肌 蛻膜壞死 內(nèi)源PG產(chǎn)生,計(jì)劃生育的優(yōu)質(zhì)服務(wù),提倡避孕方法的知情選擇提供計(jì)劃生育的優(yōu)質(zhì)服務(wù): - 提供多種避孕方法 - 提供足量、可靠的信息 - 較高的技術(shù)服務(wù)能力 - 服務(wù)的可能性、適應(yīng)性和連續(xù)性 - 較好的人際交流技巧,避孕方法適用性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1級(jí)：避孕方法對(duì)這種情況無限制。2級(jí)：避孕方法使用的益處大于理論上或 已證實(shí)的危險(xiǎn)。3級(jí)：理論上或已證實(shí)的危險(xiǎn)大于避孕方法 的優(yōu)點(diǎn)。4級(jí)：使用避孕方法對(duì)健康有不可接受的危險(xiǎn)。,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用,分級(jí) 具有臨床判斷能力 臨床判斷能力有限 1 在任何情況下均 可使用 可適用這種方法 2 通?？梢允褂眠@種方法 可使用 3 除非其他方法不能提供或不被 不使用 接受，一般不推薦使用這種方法 4 不適用這種方法 不使用,避孕方法的選擇（1）,新婚夫婦：避孕套、殺精藥、COC，( IUD? )；產(chǎn)后哺乳：POCs（POP、DMPA、Norplant）、 IUD、避孕套 ；產(chǎn)后未哺乳： COC、 POCs、IUD、避孕套 ；已有1子女：IUD、COC、避孕套 ；已有2個(gè)子