泌尿系結石治療指南.doc

寧國市中醫(yī)院泌尿系結石治療指南一、腎結石的治療（一）治療原則1、 腎結石治療的總體原則是解除痛苦、解除梗阻、保護腎功能、有效去除結石、治療病因、預防復發(fā)。2、 保護腎功能是結石治療的中心。3、 具體的治療方法需要個體化，根據患者的具體情況選擇適宜的治療方法。（二）嚴重梗阻的緊急處理1、梗阻合并感染可造成腎積膿、高熱甚至感染中毒性休克處理：(1)廣譜抗生素。 (2)抗生素控制無效則在B超或CT引導下行經皮腎穿刺造瘺，充分引流，同時根據血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素。 (3)留置輸尿管導管或支架管亦有一定效果，但可能因膿液稠厚而引流不暢，若體溫3天仍得不到控制，需行腎穿刺造瘺。2、梗阻合并腎功能不全、少尿甚至無尿處理：(1)留置輸尿管支架管；(2)若插管失敗，則行超聲引導腎穿刺造瘺。(3)雙側梗阻急診只需處理腎實質好的一側即可。(4)上述處理后視情況行急診血液透析。待感染控制，腎功能恢復后再處理結石。（三）腎絞痛的治療1、腎絞痛急性發(fā)作期可以適當限制水的入量，利尿藥和大量飲水可加重腎絞痛。2、藥物治療 (1)一級鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉，50mg，口服、布洛芬（芬必得），0.3，口服、吲哚美辛栓（消炎痛），100mg，肛塞。(2)二級鎮(zhèn)痛藥物為非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，50mg，口服。(3)三級鎮(zhèn)痛藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥：二氫嗎啡酮(510mg，肌肉注射)、哌替啶(50100mg，肌肉注射)、強痛定(50100rng，肌肉注射)等。阿片類藥物在治療腎絞痛時不應單獨使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。 (4)解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品,0.3-0.5mg，皮下、肌內或靜脈注射和654-2，10mg，口服、肌內或靜脈注射；黃體酮，20mg，肌內注射；鈣離子阻滯劑，硝苯地平，10mg，口服或舌下含化；-受體阻滯劑(坦索羅辛，0.2mg，口服)。 對首次發(fā)作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿托品等解痙藥一起聯合使用。 3、此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。 （四）排石治療去除腎結石的方法包括排石、溶石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石（PCNL）、腹腔鏡或開放手術取石等。1、排石適應證：腎結石直徑6mm，未導致尿路梗阻或感染，疼痛癥狀可以得到有效控制。措施：(1)每日飲水3000ml以上，飲水量24h內均勻分配，保持24h尿量2000ml。 (2)服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。 (3)服用上述非甾體類藥物或-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。 (4)輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交或足三里。2、溶石通過化學的方法溶解結石或結石碎片，是一種輔助治療方法。推薦應用于尿酸結石和胱氨酸結石。尿酸結石：口服別瞟呤醇，根據血、尿的尿酸值調整藥量；口服構櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6568。胱氨酸結石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在70以上。治療無效者，應用青霉胺，注意藥物副作用。3、體外沖擊波碎石（ESWL） 適應證：7mm的腎結石，對于7-20mm大小的各種成分的腎結石，并且不合并腎積水和感染者，ESWL是一線治療。 20mm的腎結石，ESWL有治療次數多、時間長、排石問題多等缺點，采用PCNL更有效，ESWL可與PCNL聯合應用于較大腎結石。單用ESWL治療，建議ESWL前插入輸尿管支架管。 禁忌證：孕婦、未糾正的出血性疾病、未控制的尿路感染、結石遠端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭和嚴重心律失常）、嚴重肥胖或骨骼畸形、腹主動脈瘤或腎動脈瘤、泌尿系活動性結核等。4、輸尿管腎鏡碎石 適應證：2cm的腎結石，尤其適用于ESWL定位困難的、X線陰性腎結石，ESWL治療效果不好的嵌頓性腎下盞結石和堅韌結石，極度肥胖、嚴重脊柱畸形建立PCNL通道困難者，不能停用抗凝藥物者以及腎盞憩室內結石。 禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴重心肺疾病無法承受手術、嚴重尿道狹窄及輸尿管狹窄、嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難者。5、經皮腎鏡取石術（PCNL）適應證：各種腎結石都可經PCNL治療，對于2cm的腎結石和1.5cm的腎下盞結石是一線治療（無論是否伴有腎積水），還包括ESWL難以擊碎的2cm的腎結石及其它各種腎結石如鹿角形腎結石、移植腎合并結石、蹄鐵形腎結石等。禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴重心肺疾病無法承受手術、未控制的糖尿病和高血壓。脊柱嚴重后凸或側彎畸形，極肥胖或不能耐受俯臥位者為相對禁忌。6、開放手術或腹腔鏡手術取石 適應證：ESWL、PCNL、URS手術或治療失敗或上述治療方式出現并發(fā)癥需開放手術處理；骨骼異常不能擺ESWL、PCNL、URS體位者；腎結石合并解剖異常需要在取石同時進行處理等7特殊類型腎結石的治療(1)鹿角形腎結石：在大多數的情況下，PCNL應作為首選的治療手段；若采用聯合治療，PCNL則是大多數能最終解決問題的治療方法；單用ESWL或開放手術不應作為一線的治療方法。若結石無法通過合理次數的微創(chuàng)技術處理，可考慮采用開放手術。 完全性鹿角形腎結石可分期多次取石，對巨大的結石可采用多通道取石，但手術的次數不宜過多(一般單側取石3次)，每次手術的時間不宜過長。必要時需視患者的耐受程度和醫(yī)生的經驗，聯合應用。ESWL輔助或“三明治”方法治療。 若無很好的條件和經驗開展PCNL，鹿角形結石可采用開放性手術治療(方法參照腎開放性手術)。可以選擇的手術包括擴大的腎盂腎盞切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、復雜的放射狀腎實質切開術和低溫下的各種改良腎臟手術。 (2)馬蹄腎腎結石：穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。術中應盡量清除所有結石，必要時進行多通道碎石取石術。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。 (3)孤立腎腎結石：微創(chuàng)經皮腎造瘺只需將皮質腎通道擴張至1418F，對腎皮質的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術較安全。 手術的關鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取石次數。對于難以取凈的殘石可術后結合ESWL治療。每次治療后必須監(jiān)測腎功能的變化，治療間隔的時間適當延長。 (4)移植腎腎結石：腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PCNL治療。(5)腎盞憩室結石：腎盞憩室結石可采用ESWL、PCNL(如可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術也可用于治療腎盞憩室結石。 (6)盆腔腎腎結石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一般不宜采用。 (7)海綿腎結石：可采用：ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B。增加液體的攝入以抑制結石的生長。 (8)小兒腎結石：小兒腎結石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重，則可采取微創(chuàng)經皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側同時碎石或經皮取石。 (9)過度肥胖病人：選用PNL或開放手術。 必要時可采取氣管插管全麻或二期手術，二期取石可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進行。 二、輸尿管結石的治療（一）治療選擇目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。（二）藥物治療1、腎絞痛的治療（同腎結石）2、排石治療適應證：結石直徑0.6cm；結石表面光滑；結石以下尿路無梗阻；結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周；特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法；經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。措施：(1)每日飲水2000-3000ml； (2)服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。 (3)服用上述非甾體類藥物或-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。 (4)輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交或足三里。 (5)適度運動。3、體外沖擊波碎石（ESWL） 輸尿管結石治療首選，但對于結石過大，梗阻嚴重、梗阻時間長的結石，碎石后無法分散、排出困難，可能加重腎功能的損害。對于復雜的結石（結石過大或包裹過緊），需聯合應用ESWL和其它微創(chuàng)治療方式（如輸尿管鏡碎石術）。 適應證：直徑1cm的上段輸尿管結石首選ESWL； 直徑1cm的上段輸尿管結石可選擇ESWL、輸尿管鏡取石（URS）和（或）經皮腎鏡取石術（PNL）； 對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。 相對禁忌證：泌尿系統急性炎癥；育齡女性的中下段輸尿管結石；結石以下尿路狹窄，不易排石，需要開放手術同時處理；出血性疾病活動期，婦女月經期；身體太高、太胖、太小或太瘦，機器無法聚焦定位或嚴重心律不齊需要選擇合適的碎石機。4、 輸尿管鏡鈥激光碎石適應證：(1)輸尿管下段結石；(2)輸尿管中段結石； (3)ESWL失敗后的輸尿管上段結石； (4)ESWL后的“石街”； (5)結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤； (6)X線陰性的輸尿管結石； (7)停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。禁忌證：(1)不能控制的全身出血性疾??； (2)嚴重的心肺功能不全； (3)未控制的泌尿系感染； (4)嚴重的尿道狹窄，腔內手術無法解決； (5)嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。5、開放手術和腹腔鏡手術 適應證：ESWL和URS 失敗的輸尿管結石；合并輸尿管或鄰近組織其他疾病需要同時處理；直徑1.5cm，需行多次ESWL或輸尿管鏡治療或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。 禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴重疾病；糖尿病和高血壓未糾正；合并感染和腎功能不全，先行引流。6、經皮腎鏡取石術（PCNL）適應證：(1)輸尿管上段第4腰椎以上、梗阻較重或長徑1.5cm的大結石； (2)因息肉包裹及輸尿管扭曲、ESWL無效； (3)輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石； (4)行各種尿流改道手術的輸尿管上段結石。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴重疾??；傳染性疾病活動期；身體嚴重畸形；過度肥胖；腎內或腎周急性感染未控制；合并腎結核；肝脾過度腫大；糖尿病和高血壓未糾正；服用抗凝藥物。三、膀胱結石1、膀胱結石治療原則：取出結石；糾正形成結石的原因。 2、膀胱結石治療的方法包括內腔鏡手術、開放性手術和ESWL。 (1)ESWL后結石排出困難，不是首選治療；(2)腔內碎石治療：治療膀胱結石的主要方法。包括經尿道機械碎石治療；經尿道液電碎石治療；經尿道超聲碎石治療；經尿道氣壓彈道碎石治療；經尿道激光碎石治療。(3)開放手術治療：適應證為較復雜的兒童膀胱結石；4cm的大結石；嚴重的前列腺增生、尿道狹窄；膀胱憩室內結石；膀胱內圍繞異物形成的大結石；同時合并需開放手術的膀胱腫瘤；經腔內碎石不能擊碎的膀胱結石；腎功能嚴重受損伴輸尿管反流者；全身情況差不能耐受長時間手術。禁忌證為合并嚴重內科疾病，先導尿或膀胱穿刺造瘺，內科疾病好轉后手術；膀胱內感染嚴重，先控制感染，再行手術；全身情況差不能耐受手術。四、尿道結石尿道結石的治療方法有：1、自行排石2、尿道內注入麻醉潤滑劑協助排石；3、尿道內原位或推入膀胱內行腔內碎石，為主要方法，有尿道鏡或輸尿管鏡氣壓彈道碎石和鈥激光碎石等處理前后尿道結石；4、開放手術切開取石。五、結石治療的注意事項1.雙側上尿路結石的處理原則 雙側結石進行分期手術治療，對于部分一般狀況較好、結石清除相對容易的上尿路結石患者，可以同期微創(chuàng)手術治療雙側上尿路結石。 雙側上尿路結石的治療原則為：雙側輸尿管結石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0mol/L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。雙側腎結石，一般先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，待患者一般情況好轉后再選擇適當治療方法。對于腎功能處于尿毒