牡丹人民醫(yī)院二甲達(dá)標(biāo)評(píng)審自查自評(píng)表(感染辦).doc

牡丹區(qū)中心醫(yī)院二甲達(dá)標(biāo)評(píng)審自查自評(píng)表（感染辦）評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。1、查看醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。2、現(xiàn)場(chǎng)查看3-5個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消毒劑配備及正確使用情況?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。查看感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。1、暗訪5個(gè)重點(diǎn)部門、2個(gè)病區(qū)以及口腔科、感染病門診，每個(gè)部門抽查2名醫(yī)護(hù)人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。2、抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量，計(jì)算每床日消耗量。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。2、現(xiàn)場(chǎng)查看3-5個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3、抽查手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否達(dá)到100%【B】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%。1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進(jìn)措施。2、抽查10名醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。抽查10名醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否95%。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。查看相關(guān)規(guī)定與資料是否符合規(guī)定。隨機(jī)抽查醫(yī)囑，檢查住院醫(yī)師執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況?！綛】符合“C”，并1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3.對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率60%以上。查看相關(guān)手冊(cè)。查看相關(guān)規(guī)定，隨機(jī)抽查病區(qū)開(kāi)餐單?！続】符合“B”，并1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。3.住院患者治療膳食的就餐率70%。4.定期召開(kāi)各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。查看有無(wú)獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。查看重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)記錄與資料。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施?！綜】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。 5.開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1、提供上述管理組織的名冊(cè)；2、提供相應(yīng)的感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；3、聽(tīng)取傳染病防控工作以及承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作的口頭匯報(bào)；4、提供相應(yīng)的培訓(xùn)資料。5、查制度、培訓(xùn)資料【B】符合“C”，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員對(duì)管理制度和崗位職責(zé)的知曉率【A】符合“B”，并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。提供醫(yī)院相關(guān)職能部門在傳染病防治和醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)以及協(xié)調(diào)流程。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定?！綜】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)臵要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1、現(xiàn)場(chǎng)考察感染性疾病科和感染病綜合門診的設(shè)置是否符合上述要求；2、現(xiàn)場(chǎng)考察感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示情況；3、提交感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程和崗位職責(zé)；4、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)感染性疾病科醫(yī)師相關(guān)專科的基本理論、基本知識(shí)和感染性疾病的診斷能力；5、提供對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)的記錄?！綛】符合“C”，并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。現(xiàn)場(chǎng)檢查。【A】符合“B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。提供感染性疾病科人員配置、職稱結(jié)構(gòu)一覽表；提供科主任和護(hù)士長(zhǎng)任職資格證書(shū)。4.9.2.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。提供上述內(nèi)容的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、考核記錄和再培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。檢查門診和住院患者病歷，了解診療過(guò)程是否規(guī)范。【A】符合“B”，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。檢查培訓(xùn)材料中有無(wú)近年來(lái)制定的新政策、新規(guī)定和新知識(shí)。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。1、提供相應(yīng)預(yù)檢分診制度；2、檢查門診病歷和工作日志，了解傳染病患者診治和疫情上報(bào)情況；3、提供重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組名單?！綛】符合“C”，并1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。1、提供協(xié)助疾病預(yù)防控制中心工作的流程；2、提供協(xié)助疾病預(yù)防控制中心工作的記錄；3、提供主管部門履行監(jiān)管職責(zé)的記錄。【A】符合“B”，并1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。1、提交評(píng)審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)谻DC對(duì)本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄；2、感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援的文字材料。4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。【C】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。1、提交相關(guān)分級(jí)防護(hù)的管理制度和規(guī)定；2、現(xiàn)場(chǎng)考察消毒與防護(hù)用品；3、現(xiàn)場(chǎng)考察隔離防護(hù)制度落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。1、提供相應(yīng)的預(yù)案和演練記錄；2、提供職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪等資料，并依此提出改進(jìn)意見(jiàn)；3、提供主管部門定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查的記錄?！続】符合“B”，并1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率；2、提供對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)的記錄。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.9.3.2 后勤總務(wù)科按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。1、提交醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范；2、現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范；3、提供培訓(xùn)資料，并抽查相關(guān)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定的知曉率?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。提供主管部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門評(píng)估。提交評(píng)審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)卣鞴懿块T對(duì)本醫(yī)院醫(yī)療廢物和污水檢查的反饋意見(jiàn)。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！綜】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。2.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。1、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程；2、現(xiàn)場(chǎng)考察網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)；3、有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4、提供傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度及其培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)了解相關(guān)人員對(duì)制度的知曉率。5、制定傳染病疫情包干制度和責(zé)任追究與獎(jiǎng)懲制度；6、現(xiàn)場(chǎng)考察專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管等工作?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。1、提交傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度落實(shí)到位的記錄；2、現(xiàn)場(chǎng)考核傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理情況；3、檢查主管部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改的文字材料?！続】符合“B”，并傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。提交評(píng)審前1年和當(dāng)年當(dāng)?shù)谻DC對(duì)本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。1、提供全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃；2、提供傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄；【B】符合“C”，并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開(kāi)展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。提供演練記錄資料和對(duì)演練結(jié)果的分析材料?！続】符合“B”，并1.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。2.傳染病處置流程知曉率95%。1、與三基知識(shí)考核一起，同時(shí)考核傳染病防治知識(shí)。2、現(xiàn)場(chǎng)考核傳染病科醫(yī)護(hù)人員和管理人員對(duì)傳染病處置流程知曉率。4.9.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢?！綜】1.采用多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。2.針對(duì)艾滋病等重大傳染病開(kāi)展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。1、提供常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)教育和咨詢記錄材料；2、提供重大傳染病預(yù)防知識(shí)教育和咨詢的材料。3、提供對(duì)傳染病患者的健康教育和隨訪資料?！綛】符合“C”，并1.有完整的教育、咨詢資料。2.有傳染病預(yù)防知識(shí)教育、咨詢效果評(píng)價(jià)。1、傳染病防控健康教育形成制度并有效落實(shí)；2、提交效果評(píng)價(jià)記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)教育效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。比較評(píng)審期間年度資料，健康教育內(nèi)容不斷豐富，覆蓋面不斷擴(kuò)大，效果不斷提高。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。（分解到辦公室）6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。1、查閱醫(yī)院原始文件：查看感染管理科是否為獨(dú)立設(shè)置且為一級(jí)科室，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備、崗位培訓(xùn)證書(shū)、科長(zhǎng)技術(shù)職稱等是否符合規(guī)范要求。2、查閱醫(yī)院感染委員會(huì)成立及調(diào)整文件，查閱醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3、查閱醫(yī)院文件：查看醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)人員名單，抽查2個(gè)臨床科室感染監(jiān)控小組工作記錄。4、查醫(yī)院感染管理工作制度及其工作職責(zé)。5、查閱醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計(jì)劃：查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。查閱醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查考核資料，查看是否將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療、護(hù)理考核指標(biāo)及所占分值。查閱近2年感染管理科工作規(guī)劃和年、季度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。6、提問(wèn)或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床監(jiān)控小組成員）控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，并檢查職責(zé)履行情況。【B】符合“C”，并1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。2.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。1、查看醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)部門以及臨床科室醫(yī)院感染管理工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄。抽查2個(gè)臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，查看是否按期召開(kāi)、有無(wú)對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題的反饋及改進(jìn)措施。2、抽查醫(yī)院感染管理科和2個(gè)臨床科室工作或督查整改反饋記錄，查看對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有無(wú)及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。1、查閱醫(yī)院原始文件：查看感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，感染管理科設(shè)置、建制、專職人員數(shù)量、專業(yè)配備、科長(zhǎng)技術(shù)職稱等是否符合規(guī)范要求。2、查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)科賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。1、查閱院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度落實(shí)情況（核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度等）。2、查閱醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制及落實(shí)情況（包括：病區(qū)環(huán)境清潔、消毒、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、耐藥菌預(yù)防與控制、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)等）。3、提問(wèn)或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理科和臨床監(jiān)控小組成員）相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4、抽查2個(gè)重點(diǎn)部門和2個(gè)普通科室，抽考員工對(duì)本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求掌握和執(zhí)行情況。【B】符合“C”，并1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1、查看醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計(jì)劃安排表和質(zhì)量督查制度。2、查看醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科室督查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷有無(wú)及時(shí)反饋和持續(xù)改進(jìn)建議。抽查2個(gè)臨床科室醫(yī)院感染制度落實(shí)情況和自查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷有無(wú)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。1、查看醫(yī)院感染管理科和2個(gè)臨床科室質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)估資料。2、查閱近2年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)科賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。1、查看近2年醫(yī)院感染管理科對(duì)各級(jí)各類人員制定的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)材料。2、查看醫(yī)院科教處/科或感染管理科，對(duì)不同人員培訓(xùn)考核資料果。3、抽考2名培訓(xùn)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況。【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。1、查看近2年醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，培訓(xùn)材料是否完整并有考核管理。2、查科教處/科或感染管理科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室是否將培訓(xùn)及考核結(jié)果納入科室或個(gè)人績(jī)效考核?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。抽查感染管理科和臨床科室各2名人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)掌握、應(yīng)用情況，以及對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)資料。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3.每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。1、現(xiàn)場(chǎng)查看專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備是否符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料是否由計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染管理科是否配備2臺(tái)以上計(jì)算機(jī)并滿足上網(wǎng)要求。2、查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)年計(jì)劃、季度計(jì)劃，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、方法、對(duì)象、時(shí)間等是否符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范規(guī)范要求。查看醫(yī)院感染管理科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料。3、查看醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料，每年一次，調(diào)查方法應(yīng)符合省質(zhì)控中心和規(guī)范要求。4、查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)記錄資料，查看監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否齊全。5、查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及保存資料是否齊全?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。1、檢查醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)資料：有無(wú)匯總分析、不合格原因分析、處理及改進(jìn)措施。2、檢查醫(yī)院感染管理科資料：對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格數(shù)據(jù)有無(wú)分析、總結(jié)、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改和效果評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。1、查閱感染管理科對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃及其落實(shí)情況。抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科對(duì)相關(guān)管理與監(jiān)測(cè)的實(shí)施情況。2、查感染管理科對(duì)ICU、血液科、新生兒科、母嬰同室病房、燒傷科、血透中心等感染監(jiān)控資料和管理制度。3、抽調(diào)近期微生物實(shí)驗(yàn)室SSI陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告，追蹤感染病例，現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)防控制措施實(shí)施情況。查閱感染管理科SSI監(jiān)測(cè)匯總資料。感染率符合要求。4、抽調(diào)近期微生物實(shí)驗(yàn)室ICU送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告，追蹤感染病例，現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)防控制措施實(shí)施情況。查閱感染管理科CRBSI、VAP、UTI監(jiān)測(cè)匯總資料。計(jì)算、的千日感染率。5、抽查綜合ICU、外科/專科ICU、新生兒科對(duì)重點(diǎn)部位感染的預(yù)防控制制度，并現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)措施落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。1、抽查綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科自查資料，對(duì)存在問(wèn)題有無(wú)總結(jié)、分析、報(bào)告和改進(jìn)措施。2、查閱感染管理科對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)資料，對(duì)存在問(wèn)題反饋是否及時(shí)，有無(wú)整改建議?！続】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。1、查看醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制效果評(píng)價(jià)：、等千日感染率、手術(shù)部位感染（%）逐步減低。2、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理科相關(guān)資料。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。1、查看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2、查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓(xùn)等資料。3、查看感染管理科近2年醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置資料，如無(wú)暴發(fā)事件則模擬抽考感染管理科專職人員，查看處置、控制措施是否及時(shí)有效。4、查醫(yī)院感染管理科資料及有無(wú)及時(shí)上報(bào)。5、抽考分管院長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理人員各2名掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程、處置預(yù)案知曉情況，計(jì)算知曉率?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。1、查閱醫(yī)院感染管理科或相關(guān)科室演練材料。2、查閱醫(yī)院感染管理科對(duì)演練效果評(píng)價(jià)材料。3、查閱醫(yī)院感染管理科相關(guān)材料：有無(wú)定期主動(dòng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)方法是否正確、范圍是否覆蓋全院，對(duì)上報(bào)疑似或暴發(fā)事件有無(wú)及時(shí)核查。【A】符合“B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對(duì)存在問(wèn)題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。1、查看醫(yī)院感染管理科的醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案是否及時(shí)更新修訂。2、查看醫(yī)院感染管理科對(duì)存在問(wèn)題、改進(jìn)措施和成效追蹤資料。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綜】1.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。2、現(xiàn)場(chǎng)查看3-5個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施、宣教、圖示等）和速干手消毒劑配備及安置的位置是否符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量，計(jì)算每床日消耗量。3、抽查10名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，計(jì)算知曉率?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。查感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門和臨床科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。1、查閱感染管理科對(duì)手衛(wèi)生依從性督查資料，前后比較查看有無(wú)不斷提高。2、暗訪5個(gè)重點(diǎn)部門、2個(gè)病區(qū)以及口腔科、感染病門診，每個(gè)部門抽查2名醫(yī)護(hù)人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，同時(shí)抽考六步洗手法，計(jì)算手衛(wèi)生依從性和洗手方法正確率。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。【C】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。1、查看醫(yī)院感染管理科多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度及落實(shí)情況。2、抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門對(duì)多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等）。3、查醫(yī)院感染通訊是否定期發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)信息；查看醫(yī)院感染管理科參與合理使用抗菌藥物管理資料。4、現(xiàn)場(chǎng)查看（或提問(wèn)）ICU、新生兒室等或控制措施及落實(shí)情況。【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。1、查閱感染管理科多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)材料。查微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及反饋形式。2、查看感染管理科對(duì)多重耐藥菌感染病例的監(jiān)督檢查記錄、反饋、存在問(wèn)題及整改建議。抽查2個(gè)病區(qū)各1例多重耐藥菌感染病例，現(xiàn)場(chǎng)查看措施落實(shí)情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離醫(yī)囑及隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用等）。【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。1、查看醫(yī)院感染管理科多重耐藥菌季度匯總資料，比較不同時(shí)期多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和構(gòu)成比等，評(píng)價(jià)醫(yī)院感染控制措施是否有效。2、現(xiàn)場(chǎng)查看臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告、環(huán)境、實(shí)驗(yàn)設(shè)備等是否滿足檢測(cè)需求。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（感染辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件、制度、資料和落實(shí)方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查或抽考相關(guān)部門對(duì)多重耐藥菌管理工作承擔(dān)職責(zé)及落實(shí)情況。2、查看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性匯總分析報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1、查閱醫(yī)院相關(guān)制度和會(huì)議記錄：是否確定牽頭部門，是否按要求開(kāi)展活動(dòng)并有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查或抽考相關(guān)部門負(fù)責(zé)人職責(zé)分工情況及落實(shí)情況。2、查看微生物室每季度一次為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性匯總分析報(bào)告。查看相關(guān)部門和臨床科室溝通資料，對(duì)存在問(wèn)題分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。1、現(xiàn)場(chǎng)查看微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告系統(tǒng)是否能夠及時(shí)報(bào)告臨床科室。現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院感染管理科、臨床科室信息系統(tǒng)能否及時(shí)查詢多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果。查閱多部門聯(lián)席會(huì)記錄（每季度至少一次），查看會(huì)議內(nèi)容是否解決實(shí)際問(wèn)題。2、查看醫(yī)院感染監(jiān)控信息每季度公布醫(yī)院臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等信息。4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。查醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及措施落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。查醫(yī)院感染管理科培訓(xùn)內(nèi)容是否包含多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等。【A】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。抽考或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)微生物檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、臨床醫(yī)護(hù)人員各1名對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.6.1 (分解到醫(yī)務(wù)科)有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。1、查看醫(yī)院文件和制度。2、查醫(yī)務(wù)處/科抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3、查醫(yī)務(wù)處/科及相關(guān)部門職責(zé)分工資料，抽查相關(guān)人員職責(zé)及落實(shí)。4、查醫(yī)務(wù)處/科知識(shí)培訓(xùn)和考核資料。5、抽查2個(gè)病區(qū)，抽考臨床醫(yī)師各1名抗菌藥物分級(jí)使用原則。查藥劑科、臨床科室2個(gè)對(duì)分級(jí)使用落實(shí)情況。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。1查醫(yī)務(wù)處對(duì)全院臨床科室考核資料，定期公布全院抗菌藥物使用情況。2查抗菌藥物專家督導(dǎo)組對(duì)臨床科室落實(shí)情況的督查資料，有存在問(wèn)題、缺陷及改進(jìn)建議?！続】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。1查醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物管理措施。2查抗菌藥物專家組和領(lǐng)導(dǎo)小組督查、追蹤、效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)資料。4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。1、查微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)及反饋資料。查醫(yī)務(wù)處預(yù)警機(jī)制及每季度反饋資料。2、抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門，各抽考1-2名醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。3、查醫(yī)務(wù)處/科或醫(yī)院感染管理科治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析資料。4、查醫(yī)務(wù)處/科或醫(yī)院感染管理科治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析資料?！綛】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施。1、查微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2、查醫(yī)務(wù)處牽頭協(xié)同藥事、檢驗(yàn)、感染管理、臨床等對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、預(yù)警和干預(yù)資料?！続】符合“B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。查醫(yī)務(wù)科牽頭協(xié)同藥事、檢驗(yàn)、感染管理、臨床等對(duì)細(xì)菌耐藥預(yù)警和干預(yù)效果評(píng)價(jià)資料。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。1、查醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理規(guī)定。隨即抽查在院手術(shù)病歷10份，查看圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用落實(shí)情況。2、查醫(yī)院類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范性文件。3、抽查外科2個(gè)病區(qū)，各抽考2名醫(yī)師對(duì)類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施。3.職能部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%。1、隨即抽查在院手術(shù)病歷10份，查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范。2、抽查2個(gè)外科病區(qū)，查看科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施資料。3、查醫(yī)務(wù)處/科與藥事管理部門對(duì)臨床科室落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)資料?！続】符合“B”，并1.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%1、查醫(yī)院多部門聯(lián)合干預(yù)及落實(shí)資料。2、抽查50份手術(shù)病歷（可與藥事或醫(yī)療組統(tǒng)一抽調(diào)病歷）查看預(yù)防性抗生素使用是否符合（C85%；B90%；A95%）規(guī)定。4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。1查閱全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2查閱對(duì)全院消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn)資料。3抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門：查消毒隔離設(shè)施設(shè)備配備情況。抽查2例隔離病人消毒隔離制度落實(shí)情況。4抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門防護(hù)用品配備情況。5抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門，各抽考1-2名醫(yī)護(hù)人員消毒隔離、防護(hù)用品正確使用掌握情況?！綛】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改。1查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等部門質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)及季度檢查資料，對(duì)存在問(wèn)題、缺陷等組織協(xié)調(diào)解決的會(huì)議記錄及改進(jìn)措施。2查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄，對(duì)存在的問(wèn)題整改措施及落實(shí)效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。抽查3-5個(gè)重點(diǎn)部門：消毒隔離制度落實(shí)、防護(hù)用品和消毒設(shè)備配備、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)掌握情況。評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果備注4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1查看ICU、手術(shù)室、移植病房、新生兒等消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑配備情況。2抽查ICU、手術(shù)室、導(dǎo)管室等使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品3-5件，查物資供應(yīng)部門對(duì)其登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況。3查看消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測(cè)資料。4抽查2個(gè)臨床科室定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測(cè)資料?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。1.查物資供應(yīng)部門在醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)招標(biāo)、質(zhì)量驗(yàn)證等，感染管理科參與資料。2. 查感染管理科對(duì)設(shè)備、設(shè)施及消毒劑監(jiān)管資料（