惡性腫瘤急癥的診斷和處理課件.pptx

惡性腫瘤急癥的診斷和處理 惡性腫瘤的常見急癥 發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關反應出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他 電解質紊亂 急性腎衰 心臟毒性 惡性腫瘤的常見急癥 發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關反應出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他 電解質紊亂 急性腎衰 心臟毒性 發(fā)熱性粒缺 febrileneutropenia FN 定義 根據(jù)美國傳染病學會 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA 的定義 發(fā)熱性粒缺的診斷需滿足以下2個條件 發(fā)熱 單次口溫測定 38 3 或體溫 38 0 持續(xù)超過1小時中性粒細胞 absoluteneutrophilcount ANC 減少 ANC 500細胞 mm3 或以后48小時預期ANC減少至 500細胞 mm3嚴重 中性粒細胞 100細胞 mm3 FN的危害 化療相關性死亡的最常見原因迫使化療推遲 減量或更改方案往往需要緊急入院 消耗醫(yī)療資源治療設施和藥物費用昂貴導致醫(yī)護人員和患者交叉感染 FN致死的相關因素 常規(guī)檢查項目 病史采集 包括出現(xiàn)新的特定部位癥狀 有關預防性應用抗菌素的信息 感染暴露風險 以前確診的感染或病原菌以及同時存在非感染原因的發(fā)熱體格檢查 應注意容易發(fā)生感染的部位實驗室檢查 全血細胞計數(shù) 肝腎功能 電解質 大小便常規(guī) 常規(guī) C反應蛋白和降鈣素原 有一定參考價值 血培養(yǎng) 細菌培養(yǎng) 常規(guī) 和厭氧菌培養(yǎng) 可疑患者 如留置中心靜脈置管 推薦另外在置管處靜脈采血進行培養(yǎng)其他培養(yǎng) 可疑感染部位的標本 如唾液 痰液 大小便 腦脊液等胸片或胸部CT 針對有呼吸道癥狀和體征的患者 危險因素評分 MASCC 低危 21 高危 21 聯(lián)合抗革蘭氏陽性菌藥物的適應證 血液動力學不穩(wěn)定或伴有其他嚴重敗血癥證據(jù)影像學檢查確認的肺炎血培養(yǎng)革蘭氏陽性細菌陽性臨床懷疑具有嚴重導管相關感染 例如經(jīng)導管輸液時發(fā)冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎 伴有皮膚或軟組織感染血培養(yǎng)證實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 耐萬古霉素腸球菌 或耐青霉素肺炎鏈球菌在預防應用氟喹諾酮類或經(jīng)驗性應用頭孢他啶治療后出現(xiàn)的嚴重粘膜炎 中國指南 診斷流程 危險因素 我國細菌感染情況 能夠明確感染部位者占54 7 最常見的感染部位是肺 能夠明確感染微生物的比例為13 0 常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼不動桿菌常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌 腸球菌 包括耐萬古霉素腸球菌 VRE 鏈球菌屬 金黃色葡萄球菌 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 凝固酶陰性葡萄球菌不同感染部位的致病菌譜有明顯差異 如血流感染以大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主 肺感染則以銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 黃曲霉和鮑曼不動桿菌為主 急性腫瘤溶解綜合征 tumorlysissyndrome TLS TLS的發(fā)病機理 TLS對腎臟的危害 不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風險 1 LRD lowriskdisease IRD intermediateriskdisease HRD highriskdisease 不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風險 2 LRD lowriskdisease IRD intermediateriskdisease HRD highriskdisease Cairo Bishop定義 實驗室TLS 化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項的實驗室指標異常臨床TLS 實驗室TLS 至少1項臨床相關癥狀 CairoMS etal BrJHaematol2004 127 3 TLS分級 CairoMS etal BrJHaematol2004 127 3 TLS的處理 水化 水化量 2 3L m2 d目標尿量 80 100mL m2 h水化溶液 5 的糖水和 或0 9 的生理鹽水避免加入鉀離子堿化 僅適用于合并代謝性酸中毒的患者優(yōu)點 有助于減少尿酸的沉積缺點 有可能加重磷酸鈣在腎臟 心臟或其他器官的沉積 CoiffierB etal JClinOncol2008 26 2767 控制尿酸 別嘌呤醇和拉布立酶的比較 III期隨機對照研究的結果 CortesJ etal JClinOncol2010 28 4207 分層處理原則 低?；颊?靜脈輸液別嘌呤醇每天實驗室檢查中?；颊?靜脈輸液別嘌呤醇和拉布立酶住院觀察每8 12小時實驗室檢查 高?；颊哽o脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測每6 8小時實驗室檢查已經(jīng)發(fā)生TLS的患者靜脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測重癥監(jiān)護病房觀察每4 6小時實驗室檢查 HowardSC etal NEnglJMed2011 364 1844 上腔靜脈壓迫綜合征 superiorvenacavasyndrome SVCS SVCS的病因 病因 大部分血管外部 右肺 縱隔或淋巴結 的病變壓迫所致 小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成腫瘤類型 造成90 的SVCS非小細胞肺癌 50 小細胞肺癌 25 淋巴瘤 10 淋巴瘤亞型淋巴母細胞性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤 原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤 SVCS的臨床表現(xiàn) SVCS的診斷 影像學診斷 胸部增強CT 金標準胸部平片 適用于無法平臥的患者胸部MRI 適用于碘過敏的患者血管造影 適用于診斷靜脈血栓或準備放置支架PET CT 適用于明確全身病變病理診斷 經(jīng)皮粗針穿刺縱隔鏡氣管內(nèi)超聲引導下活檢 EBUS 胸片和PET CT SVCS分級系統(tǒng) 耶魯大學 YuJB etal JThoracOncol2008 3 811 SVCS的處理 病因處理 系統(tǒng)治療 化療敏感腫瘤大劑量激素 利妥昔單抗 淋巴瘤全身化療 小細胞肺癌 淋巴瘤放療 化療不敏感或失敗后的解救治療輔助處理 支持治療 吸氧 限制補液 利尿 平喘等抗凝治療 針對合并血栓的患者放置支架 針對緊急情況 缺乏診斷或放化療失敗的患者 縱隔淋巴瘤化療前后的CT 硬膜外脊髓壓迫 epiduralspinalcordcompression ESCC ESCC的發(fā)生和死亡率 發(fā)病原因肺癌 24 9 前列腺癌 16 2 多發(fā)性骨髓瘤 11 1 死亡率 3 4 多發(fā)性骨髓瘤 15 0 淋巴瘤 13 9 前列腺癌 5 5 MakKS etal IntJRadiatOncolBiolPhys2011 80 824 ESCC的解剖示意圖 ESCC的病理生理學 ESCC的典型臨床表現(xiàn) 后背部疼痛肢體乏力對稱性 上運動神經(jīng)元受損 非對稱性 下運動神經(jīng)元受損 膀胱和直腸括約肌功能障礙 ESCC的診斷 全脊髓MRI 金標準脊髓造影CT 針對不適合進行