建饒衛(wèi)生院2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范.doc

饒平縣建饒鎮(zhèn)衛(wèi)生院2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對確診的2型糖尿病患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站要提供每年至少4次的隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站要通過本地區(qū)門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用廣東省近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。六、附件饒平縣建饒鎮(zhèn)衛(wèi)生院2型糖尿病患者管理卡饒平縣建饒鎮(zhèn)衛(wèi)生院2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄卡饒平縣建饒鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病患者管理卡管理卡編號 健康卡編號 姓名 性別 出生日期 年 月 日 身份證號 婚姻狀況 聯(lián)系電話 管理組別 重點組 好轉(zhuǎn)組 穩(wěn)定組 病例來源(單選)：健康檔案 首診測壓 人群調(diào)查/體檢 村衛(wèi)生站 現(xiàn)住址 建檔機構(gòu) 建檔醫(yī)生 建卡日期 年 月 日。糖尿病患者一般信息確診時間 年 月 確診方式 確認(rèn)單位 家族史(多選)：高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 以上都無 不詳 拒答確診時并發(fā)癥情況 (多選)注：在相應(yīng)的里打“”：多飲 多食 多尿 消瘦 乏力 視力模糊 手腳麻木 手足疼痛 四肢發(fā)涼 精神緊張 高血壓 視網(wǎng)膜病變 糖尿病足 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變高血脂 冠心病(心肌梗死) 腦卒中 既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小時血糖 mmol/L 其他 目前并發(fā)癥或合并癥情況：冠心病 高血壓 高血脂 視網(wǎng)膜病變 周圍神經(jīng)病變 腎病 足部病變 腦卒中 冠心病(心肌梗死)最近一次檢查情況：身高 m 體重 kg 體重指數(shù) kg/m2 血壓 / mmHg 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L糖化血紅蛋白 % 甘油三脂 mmol/L 總膽固醇 mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇（LDLC） mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇（HDLC） mmol/L 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變 糖尿病足尿微量白蛋白 近 期 治 療 情 況：飲食控制有 無 體力活動 有 無 每周 次 每次 分鐘口服降糖藥 有 無 用藥名稱及用量 胰島素有 無 用量 戒煙有 無 限酒有 無 終止管理日期：年 月 日終止理由： 死亡 遷出 失訪 (注明原因) 拒絕9饒平縣建饒鎮(zhèn)衛(wèi)生院2型糖尿病患者隨訪記錄卡管理卡號： 健康卡號： 姓名：隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日A隨訪方式(填代碼)B癥狀*(填代碼)體征血壓（mmHg）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動未觸及觸及未觸及觸及未觸及觸及未觸及觸及未觸及觸及未觸及觸及其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩/兩/兩主食（克/天）遵醫(yī)行為良好一般差良好一般差良好一般差良好一般差良好一般差良好一般差輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥藥物不良反應(yīng)無有無有無有無有無有無有低血糖反應(yīng)無偶爾頻繁無偶爾頻繁無偶爾頻繁無偶爾頻繁無偶爾頻繁無偶爾頻繁用藥情況藥物名稱1用法每日 次每日 次每日 次每日 次每日 次每日 次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg藥物名稱2用法每日 次每日 次每日 次每日 次每日 次每日 次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg胰島素轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別隨訪醫(yī)生簽名A隨訪方式 門診 家庭 電話 村衛(wèi)生站 B癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫 注：在相應(yīng)的里打“”填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患