恙蟲病病程記錄.doc

5-07-08 11:25 首次病程記錄 XXX，女，35歲因“畏寒、發(fā)熱4天”門診以“發(fā)熱原因待查”于2015-7-8 10:37收入我科。 病例特點： 1、畏寒、發(fā)熱4天 2、患者近4天前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈間斷性發(fā)熱，最高體溫達39.5。伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。無驚厥及抽搐，無咳嗽、咳痰，無咯血及痰中帶血，無盜汗，無鼻塞、流涕，無腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急。在當?shù)卦\所診治，具體經(jīng)過不詳，無明顯效果，今來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查”收住院。 3、查體：T 39.2 P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。一般情況欠佳，急性熱病容，神志清，步入病房，顏面口唇無發(fā)紺，查體合作。兩側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm,對光反射靈敏。咽部無充血，頸靜脈無充盈，頸軟，氣管居中，肺氣腫征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界無擴大，心率67次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及異常心音，無心包磨察音。腹部平軟，劍下明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。 4、既往史：患“慢性胃炎”多年，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。 5、輔助檢查：急診血常規(guī):白細胞3.44109/L，淋巴細胞比率10.5%，中性細胞比率85.1%，嗜酸性粒細胞數(shù)0.000109/L，紅細胞3.711012/L，血紅蛋白109.0g/L，血小板56109/L。 擬診討論： 初步診斷： 1、發(fā)熱原因待查； 2、慢性淺表性胃炎。 3、血小板減少原因待查。 診斷依據(jù)： 1、畏寒、發(fā)熱4天 。 2、既往：患“慢性淺表性胃炎”1多年。 3、T 39.3 P67次/分 急性熱病容，心肺陰性，劍下輕度壓痛。 4、急診血常規(guī):白細胞3.44109/L，淋巴細胞比率10.5%，中性細胞比率85.1%，嗜酸性粒細胞數(shù)0.000109/L，紅細胞3.711012/L，血紅蛋白109.0g/L，血小板56109/L。 鑒別診斷： 1、傷寒：本病主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱，伴便秘或腹瀉及相對脈緩等中毒癥狀，也可出現(xiàn)肝脾腫大；實驗室檢查見：外周血白細胞偏低，嗜酸性粒細胞明顯降低，肥達氏反應(yīng)菌體抗體（O）、鞭毛抗體（H）分別在1:80及1:160，細菌培養(yǎng)可確診。該病人發(fā)高熱4天，目前暫考慮本病，但需做細菌培養(yǎng)確診。 2、肺結(jié)核：與結(jié)核病人密切接觸后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困難等癥狀，可伴有午后低熱、盜汗、乏力、食欲減低等，肺部體征常不明顯。胸片陰影可呈多形態(tài)表現(xiàn)。痰培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌可確診。該患者臨床表現(xiàn)與本病不符，暫不考慮本病但需進一步檢查排除。 2、流行性感冒：本病起病急，全身中毒癥狀突出，典型者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)體溫常高達3940，也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道癥狀。外周血象白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞相對增多，病原學檢查可確診，該病人表現(xiàn)與本病不符，無流行病學史，暫不予考慮本病，但需進一步檢查排除。 診療計劃 1、給內(nèi)科常規(guī)級陪護，普食，消化道常規(guī)隔離治療。 2、查三大常規(guī)、血生化、胸片、腹部彩超等相關(guān)檢查。 3、予“左氧氟沙星針”抗炎。 4、對癥支持治療。 醫(yī)師簽名：王強/手簽：2015-07-09 10:46 患者畏寒、發(fā)熱，無明顯好轉(zhuǎn)，夜間體溫高達39.9，經(jīng)口服“對乙酰氨基酚片”后好轉(zhuǎn)，上腹部疼痛，經(jīng)口服“潔白膠囊、胃舒平”后好轉(zhuǎn)。查體：T 38 P99次/分 急性熱病容，心肺陰性，劍下壓痛明顯。治療效果不良，加“頭孢他啶針”加強抗炎，予“潔白膠囊、胃舒平”護胃、調(diào)整胃腸功能。繼觀。 醫(yī)師簽名：王強/手簽： 2015-07-11 11:36 今日10:46接檢驗科電話報告危急值：血小板37109/L。立即查看患者，患者畏寒發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，仔細追問病史，患者訴曾被蟲咬傷右側(cè)腋下。查體：T 38 ，一般情況差，心肺陰性，劍下輕度壓痛。右腋下可見一皮疹破潰結(jié)痂。大小便常規(guī)未見異常，電解質(zhì)結(jié)果回報示:鉀(干式)3.10mmol/L，鈉(干式)134.00mmol/L，氯(干式)97.00mmol/L，鈣(干式)1.91mmol/L，二氧化碳(干式)32.00mmol/L。血生化結(jié)果回報示:總膽紅素21.20umol/L，直接膽紅素6.00umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41.60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54.00U/L，總蛋白51.50g/L，白蛋白33.10g/L，球蛋白18.40g/L，總膽汁酸31.70umol/L，膽堿酯酶3798.00U/L，前白蛋白7.90mg/dl，胱抑素C1.54mg/L，乳酸脫氫酶437.00U/L，a-羥丁酸343U/L，肌紅蛋白21.00ng/ml，白介素668pg/ml，C反應(yīng)蛋白65.92mg/L。肥達氏反應(yīng)陰性，乙肝兩對半陰性，丙肝抗體陰性，艾滋病抗體陰性。今日復查血常規(guī)結(jié)果回報示:淋巴細胞比率9.3%，淋巴細胞數(shù)0.40109/L，中性細胞比率84.7%，嗜酸性粒細胞比率0.0%，嗜酸性粒細胞數(shù)0.000109/L，紅細胞3.271012/L，血紅蛋白96.0g/L，紅細胞壓積28.80%，血小板37109/L，網(wǎng)織紅細胞成熟度4.0%，低熒光網(wǎng)織紅細胞比率96.0%。腹部彩超結(jié)果回報：脾臟增大。胸片結(jié)果回報陰性。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助資料分析，考慮診斷：1、恙蟲病叢林斑疹傷寒；2、慢性胃炎；3、血小板減少原因待查。目前發(fā)熱原因明確，更改治療方案：?！邦^孢他啶針、左氧氟沙星注射液”，加用“阿奇霉素注射液”抗立克次體感染。因血小板減少原因不明，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診，患者及家屬不同意轉(zhuǎn)院，已向患者及家屬交代拒絕轉(zhuǎn)院的風險及不良后果，患者及家屬表示明白，拒絕轉(zhuǎn)院并自愿承擔其風險及不良后果。予簽訂知情同意書。繼觀。 醫(yī)師簽名：王強/手簽： 2015-07-12 22:19 患者畏寒、發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，感咳嗽，無咳痰，精神及睡眠差，飲食少，大小便正常。查體：T 39.3 急性熱病容，心肺陰性，劍下輕度壓痛，右腋下可見一皮疹破潰結(jié)痂無明顯改變。急診復查血常規(guī)結(jié)果回報：組合項目結(jié)果回報示:白細胞3.80109/L，淋巴細胞比率26.8%，中性細胞比率64.8%，紅細胞3.041012/L，血紅蛋白90.0g/L，血小板51109/L，血小板比積0.064L/L，血小板平均體積14.2fL，血小板分布寬度20.0fL，大型血小板比率54.94%。病情無明顯好轉(zhuǎn)，血小板減少原因不明。再次向患者及家屬交代病情，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，患者和家屬同意明日轉(zhuǎn)院。予辦理相關(guān)手續(xù)。 醫(yī)師簽名：王強/手簽： 2015-07-13 10:23 今早查房，患者未再感畏寒、發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，精神及睡眠欠佳，飲食少，大小便正常。查體：T 36.8 ，心肺陰性，劍下輕度壓痛，右腋下可見一皮疹破潰結(jié)痂無明顯改變。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求繼續(xù)留住我院診治，同意繼續(xù)住我院診治。繼續(xù)抗感染、對癥支持治療，繼觀。 醫(yī)師簽名：王強/手簽： 2015-07-16 10:30 今早查房，患者畏寒、發(fā)熱明顯減輕，仍感咳嗽，無咳痰，精神及睡眠欠佳，飲食改善，昨日感大便難解，經(jīng)服用“清肺抑火片”大便通暢易解。查體：T 37.8 ，心肺陰性，劍下輕度壓痛。血流變結(jié)果無明顯異常。治療有效，繼續(xù)鞏固治療。 醫(yī)師簽名：王強/手簽： 2015-07-18 09:45 今早查房，患者未再感畏寒、發(fā)熱，咳嗽輕微，無咳痰，精神及睡眠改善，飲食改善。查體：T 36.6 ，心肺陰性，劍下壓痛輕微。復查肝功結(jié)果提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70.70U/L，總蛋白52.80g/L，白蛋白34.80g/L，球蛋白18.00g/L，前白蛋白14.70mg/dl，尿素1.10