重癥顱腦損傷的護理.ppt

重癥顱腦損傷的護理 神經(jīng)外科 顱腦損傷指頭部遭受外來直接或間接暴力所造成的損傷 多見于交通 工礦作業(yè)等事故 占全身各部位損傷的10 20 僅次于四肢損傷 但其致殘率及致死率均居首位 顱腦損傷分為頭皮損傷 顱骨損傷和腦損傷 三者可單獨存在 也可合并存在 頭皮損傷 1 頭皮血腫2 頭皮裂傷3 頭皮撕脫傷后兩者出血多 可引起失血性休克 顱骨骨折 1 顱蓋骨折2 顱底骨折意義 骨折所引起的腦膜 腦 血管和神經(jīng)的損傷 腦損傷 1 腦震蕩2 腦挫裂傷3 顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果 臨床表現(xiàn) 1 意識障礙2 頭痛和嘔吐3 瞳孔的改變4 錐體束征5 腦疝6 全身性改變 臨床表現(xiàn) 意識障礙 1 意識障礙 意識障礙是顱腦損傷后最常見的癥狀 不同程度的意識障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度 意識障礙程度的變化又提示病情好轉(zhuǎn)與惡化 因此了解不同程度意識障礙的表現(xiàn)非常重要 臨床表現(xiàn) 意識障礙 意識障礙的分級 嗜睡 最輕程度的意識障礙 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài) 但能被言語或輕度刺激喚醒 醒后能正確 簡單而緩慢地回答問題 但反應(yīng)遲鈍 停止刺激后又很快入睡 意識模糊 其程度較嗜睡深 表現(xiàn)為定向力障礙 思維和語言不連貫 可有錯覺 幻覺 躁動不安 譫語或精神錯亂 昏睡 患者處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 但能被壓迫眶上神經(jīng) 搖動身體等強刺激喚醒 醒后答話含糊或答非所問 停止刺激后又進入熟睡狀態(tài) 淺昏迷 意識大部分喪失 無自主活動 對光 聲刺激無反應(yīng) 對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng) 深昏迷 意識完全喪失 對各種刺激均無反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 意識障礙 在臨床護理過程中 要堅持連續(xù)動態(tài)地觀察 如口腔護理時深昏迷的病人出現(xiàn)吞咽反射 或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動 均示病情在好轉(zhuǎn) 如由躁動不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài) 對周圍反應(yīng)遲鈍 或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡 提示病情加重 臨床表現(xiàn) 頭痛和嘔吐 2 頭痛和嘔吐頭痛一般見于所有神志清醒的顱腦損傷患者 可由于頭皮或顱骨損傷所致 也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起 顱內(nèi)壓升高時顱腦損傷后頭痛的主要原因 頭痛為局限性的 通常多見于外力作用部位 是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的 也可為彌漫性的 常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致 頭痛與病情的嚴(yán)重程度并無一定的關(guān)系 如患者全頭劇烈脹痛 且逐漸加重 并伴有反復(fù)嘔吐 應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生 反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 瞳孔的改變 瞳孔檢查的方法 檢查瞳孔時 必須使光照亮度在兩眼均勻一致 方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上 下眼險分開露出眼球 用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小 形態(tài) 位置是否對稱 臨床表現(xiàn) 瞳孔的改變 正常的瞳孔 自然光線下直徑2 5mm兩側(cè)對稱等大等圓 邊緣整齊對光反射靈敏亮光下瞳孔可縮小 光線暗的環(huán)境下可略增大 如用拇指和食指將上 下眼險分開露出眼球 用手電筒光照射瞳孔 瞳孔立即變小 移開光源或閉合雙眼 瞳孔可復(fù)原 臨床表現(xiàn) 瞳孔的改變 瞳孔的生理改變 正常瞳孔的大小與年齡 生理狀態(tài) 屈光 外界環(huán)境等因素有關(guān) 1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大 其次為兒童和青少年時期 以后隨著生長發(fā)育 瞳孔會逐漸變小 近視眼瞳孔大于遠視眼 交感神經(jīng)興奮時 如表現(xiàn)為驚恐不安 疼痛時 瞳孔會擴大 副交感神經(jīng)興奮時 如表現(xiàn)為深呼吸 腦力勞動 睡眠等 瞳孔會變小 臨床表現(xiàn) 瞳孔的改變 瞳孔改變的意義 臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大 常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大 光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小 變化不定 常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小 對光反射遲鈍 則可能為橋腦受損 蛛網(wǎng)膜下腔出血 使用冬眠藥 大量鎮(zhèn)靜藥物 也可以出現(xiàn)使用阿托品 654 2等藥物 可使瞳孔擴大因此觀察瞳孔必須了解病史 使用藥物 兩眼作比較 臨床表現(xiàn) 錐體束征 錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征 主要表現(xiàn)是運動神經(jīng)的受損 在醫(yī)生的查體中較為重要 對比檢查雙側(cè)的肌力 肌張力 感覺和病理反射 常見以下情況 單側(cè)癱瘓 在排除骨折 脫位和軟組織損傷后 應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷 傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓 且相對穩(wěn)定 多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷 交叉性癱瘓 即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓 對側(cè)肢體中樞性癱瘓 為腦干損傷的表現(xiàn) 在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓 且進行性加重 應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝 臨床表現(xiàn) 腦疝 腦疝 brainherniation 是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果 由于顱內(nèi)壓增高超過一定限度 腦組織可從高壓力區(qū)向低壓區(qū)移位 有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道 從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征 常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝 臨床表現(xiàn) 腦疝 顱內(nèi)壓 ICP 是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 成人正常顱內(nèi)壓 0 7 2 0kpa 70 200mmH2O 兒童正常顱內(nèi)壓 0 5 1 0kpa 50 100mmH2O 我科常見顱內(nèi)壓增高的原因有 腦組織損傷 炎癥 缺血缺氧 中毒等導(dǎo)致腦水腫 高碳酸血癥 PaCO2增高 腦血管擴張 腦血流量增多 腦積水 臨床表現(xiàn) 腦疝 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn) 稱為顱內(nèi)壓增高的 三主征 正常視神經(jīng)乳頭 水腫視神經(jīng)乳頭 臨床表現(xiàn) 腦疝 小腦幕切跡疝 顳葉鉤回疝 幕上的腦組織 顳葉的海馬回 鉤回 通過小腦幕切跡被擠向幕下臨床特點 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 突然昏迷 昏迷后一側(cè)瞳孔散大 偏癱 枕骨大孔疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi) 稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝 臨床特點 突然呼吸不規(guī)則或停止 臨床表現(xiàn) 全身性改變 一 生命體征的改變 先測呼吸 脈搏 血壓 腦干 中樞性高熱 兩慢一高 脈搏 呼吸慢 血壓高 即cushing征 腦疝早期癥狀 枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止 臨床表現(xiàn) 全身性改變 二 水 電解質(zhì)代謝紊亂 低鈉血癥 顱腦損傷時 直接或間接影響下丘腦功能 導(dǎo)致水鹽代謝激素的分泌異常 高鈉血癥 較低鈉血癥少見 三 腦性肺水腫 可見于嚴(yán)重顱腦損傷患者 臨床表現(xiàn) 全身性改變 四 應(yīng)激性潰瘍 重型顱腦損傷后發(fā)生率高發(fā)生原因 腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān) 在上述因素作用下 胃十二指腸粘膜血管強烈收縮 抗酸能力減弱 粘膜缺血壞死 病理檢查見到類似淺表性胃炎表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物 如果出血較迅猛 也可嘔吐鮮血 同時伴有失血性休克 臨床表現(xiàn) 全身性改變 五 凝血機制障礙 重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機制障礙腦組織富含組織凝血活酶 tissuethromboplatin 傷后釋放入全身循環(huán)中 通過外源性途徑激活凝血機制并致級聯(lián)反應(yīng) 嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 顱腦損傷分型 顱腦損傷病人的病人按格拉斯哥昏迷記分法 Glasgowcomascale GCS 分為輕 中 重三型 顱腦損傷分型 輕型 13 15分 昏迷 30分鐘中型 9 12分 昏迷30分鐘 6小時重型 3 8分 昏迷 6小時或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者 重癥顱腦損傷的護理 重癥顱腦損傷的患者昏迷時間長 病情變化快 并發(fā)癥多 治療困難 護理復(fù)雜 死亡率高 除應(yīng)及時診斷和搶救治療外 還應(yīng)精心合理的加強臨床護理 這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵 也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進病人康復(fù) 減少致殘率的重要環(huán)節(jié) 一 病情觀察 1 意識 重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙 護士可通過呼喚病人的名字 簡單的對話 用手輕拍 捏病人皮膚 壓迫眶上神經(jīng)等 判斷病人的意識狀態(tài) 2 瞳孔 瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶 一側(cè)瞳孔進行性散大 對光反射遲鈍和消失 且伴有呼吸深大 脈搏慢而有力 血壓升高 提示可能發(fā)生腦疝 應(yīng)快速靜脈滴注20 甘露醇250ml 原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓 但病人生命體征平穩(wěn) 無意識障礙 應(yīng)加以區(qū)分 不能混淆 3 生命體征的觀察 呼吸 脈搏 血壓和體溫的變化 一 病情觀察 4 顱內(nèi)壓 ICP 監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 是采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法 目前已被認(rèn)為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速 客觀和準(zhǔn)確的方法 ICP值正常 5 15mmHg輕度增高 16 20mmHg中度增高 21 40mmHg重度增高 41mmHg 顱內(nèi)壓監(jiān)測儀 二 加強呼吸道護理 1 呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人搶救的關(guān)鍵 2 給氧 重型顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧 應(yīng)確保有效供氧 一般吸氧濃度在30 50 保持血氧飽和度 95 3 對深昏迷或昏迷時間較長 呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應(yīng)及時行氣管切開 氣管切開病人 二 加強呼吸道護理 氣管套管有兩種 合成塑料類的一次性套管和金屬套管 應(yīng)根據(jù)病人的病情 選擇適宜的氣管套管 選擇合成塑料類套管 病情危重隨時需使用呼吸機患者 易出血患者 帶管時間短 易誤吸 嘔吐選擇金屬套管 預(yù)計帶管時間長 無需聯(lián)接呼吸機 拔管前的試堵階段 二 加強呼吸道護理 氣管切開護理 病房環(huán)境要求 設(shè)單人病人 室溫18 20 濕度50 70 定時通風(fēng)消毒 限制探視 防止交叉感染 保持氣道通暢 及時吸痰 嚴(yán)格無菌操作 做到一人一次一管插吸 吸痰管的粗細要適宜 吸痰每次不超過15秒 吸痰時動作應(yīng)輕柔 避免損傷氣道粘膜而出血 吸痰后聽診肺部評價效果 同時應(yīng)注意觀察心率 血壓 氧飽和度的變化 經(jīng)常改變體位 翻身 叩背 每2h一次 氣道濕化 由于氣管切開病人呼吸的空氣未經(jīng)鼻粘膜過濾 濕潤或高熱等多種原因致呼吸道干燥 痰液易形成硬痂 而發(fā)生堵管現(xiàn)象 常用措施有 氣切處敷濕鹽水紗布 霧化吸入 間歇氣管內(nèi)直接滴入藥物 持續(xù)氣管內(nèi)滴注 微量泵 前三種為臨床常用濕化方法 二 加強呼吸道護理 氣管套管護理 觀察氣切處有無滲血及皮下氣腫 每班護士及時檢查固定有無松動 固定帶松緊以能夠穿過一指為宜 每日更換氣墊紗布1 2次 如被污染隨時更換 套管周圍皮膚用0 5 碘伏消毒 1 2次 天 以防切口感染 金屬氣管套管 每6 8小時清洗消毒內(nèi)套管一次 塑料一次性套管做好氣囊管理 氣囊的充氣 目的是封閉套管與氣管壁間隙 防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道 監(jiān)測囊內(nèi)壓力表4 6小時一次 維持囊內(nèi)壓力在25 32cmH2O 氣囊測壓表 二 加強呼吸道護理 堵管和拔管 氣管切開導(dǎo)管拔管前常規(guī)更換金屬套管后進行堵管 先堵1 2觀察24小時 無呼吸困難者再全堵 觀察24 48小時 呼吸平穩(wěn)即可拔管 拔管后切口不必縫合 因環(huán)狀軟骨愈合較快 縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管 可用油紗布或消毒紗布遮蓋 及用蝶形膠布固定 觀察切口有無漏氣及分泌物滲出 切口一般3 5天愈合 三 體位及皮膚護理 病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者 取平臥位頭偏向健側(cè) 病情穩(wěn)定者 頭部抬高15 30 以利腦部靜脈回流 降低顱內(nèi)壓 去骨瓣減壓者 避免骨窗處受壓 小腦 腦干腫脹和后顱手術(shù)者 去側(cè)俯臥位 8h內(nèi)禁用枕頭 防止腦干和枕部受壓 引起枕骨大孔疝 經(jīng)常改變體位 翻身 扣背 每2h一次 保持床單平整 干燥 預(yù)防褥瘡 四 管道護理 重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管 引流管 胃管 尿管等多種管道于一身 各管道一般護理常規(guī) 保持管道通暢 注意觀察引流液的量 顏色 性質(zhì) 嚴(yán)格無菌操作 預(yù)防繼發(fā)感染 還應(yīng)加強對躁動患者的保護性制動管理 以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題 腦室引流管 腦室引流裝置高于頭部10 15cm或遵醫(yī)囑 每日引流量不超過300 500ml 抗返流引流尿袋 五 脫水治療的護理 脫水治療 用20 甘露醇250mlivgttq6 8h 30min內(nèi)快速靜滴 呋塞米20 40mlivq6 8h 交替使用脫水治療期間記錄24h出入量 腦腫脹高峰期控制輸液量 2000mlqd 了解有無電解質(zhì)紊亂和腎功能損害 有腎功能不全者慎用甘露醇 注意保護靜脈 甘露醇對組織刺激性強 若滲入皮下 可致組織壞死 護士要勤觀察 發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹 應(yīng)用50 硫酸鎂局部濕敷或封閉 并更換另一肢體靜脈穿刺 六 亞低溫治療的護理 亞低溫 30 35 治療能明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙 減輕腦病理組織學(xué)和生化損害程度 降溫越早越好 須搶在腦水腫發(fā)生前開始 以阻斷惡性循環(huán) 保護腦細胞 保持較低的室溫 18 20 降溫前先行人工冬眠 待病人反射消失 進入冬眠狀態(tài)后再開始降溫 降溫速度以每小時1 為宜 降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫32 35 為宜 一般持續(xù)3 7天 固定好傳感器 翻身或治療時動作應(yīng)輕柔 檢查固定情況 防止脫落 冬眠降溫期間嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測生命體征 防止冬眠所致低血壓發(fā)生 防止降溫所致局部凍傷 加強皮膚護理 亞低溫機及冰毯 七 加強營養(yǎng)支持療法 常用的營養(yǎng)供給方法有腸外營養(yǎng) PN 和腸內(nèi)營養(yǎng) EN 兩種 EN對維持胃腸功能較TPN有較多的優(yōu)越性 顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道