建立以“患者為中心”的護理質(zhì)量管理體系.ppt

建立以 患者為中心 的護理質(zhì)量管理體系 如何落實 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011版 河北省護理質(zhì)量管理與控制中心河北省護理學(xué)會高榮花zkzhongxin2048 主要內(nèi)容 第一部分 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2011年版 內(nèi)容第二部分 落實 細則 應(yīng)該注意的事項 1 國家對醫(yī)院的管理步入正規(guī) 衛(wèi)生部連發(fā)文件 規(guī)范對醫(yī)院的管理 2011年 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 4月18日 醫(yī)院評審暫行辦法 9月21日 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2011年版 12月25日 2012年 二級綜合醫(yī)院評審標準 2012年版 二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2012年版 2 通過醫(yī)院評審評價工作 促進醫(yī)院實現(xiàn) 三個轉(zhuǎn)變 和 三個提高 三個轉(zhuǎn)變 在發(fā)展方式上 要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型 在管理模式上 要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理 在投資方向上 醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配 提高醫(yī)務(wù)人員收入水平 三個提高 提高效率 通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效 提高質(zhì)量 以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇 通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇 切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性 3 2011年版的 三級綜合醫(yī)院評審標準 與 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 內(nèi)容 2011年版的 三級綜合醫(yī)院評審標準 以下簡稱 標準 和 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 以下簡稱 細則 2011年版 為配套文件 覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過程 共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標 除了基本標準以外 結(jié)合公立醫(yī)院改革重點工作 將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點標準設(shè)置為核心條款 共計48項 標注 醫(yī)院評審標準結(jié)果表達 遵循PDCA循環(huán)原理 分成 C B A 三個層次來體現(xiàn) 逐步遞增 醫(yī)院評審達標要求 評價標準中與護理管理有關(guān)的條款 第七章36條監(jiān)測指標 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進概述 一 確立護理管理組織體系二 護理人力資源管理三 臨床護理質(zhì)量管理與改進四 護理安全管理五 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 一 確立護理管理組織體系 5 1 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 對護理工作實施目標管理 協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持 具體措施落實到位 2 標準內(nèi)容 1 建立護理組織管理體系 實施目標管理 2 配置各層次護理管理崗位和人員 明確崗位職責(zé) 3 護理管理體系達到有效運行 標準落實 1 制定護理工作中長期規(guī)劃 年度計劃 與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致 2 保障規(guī)劃 計劃的落實 3 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析 持續(xù)改進護理工作 一 確立護理管理組織體系 5 1 2執(zhí)行三級 醫(yī)院 科室 病區(qū) 護理管理組織體系 逐步建立護理垂直管理體系 按照 護士條例 的規(guī)定 實施護理管理工作 2 標準內(nèi)容 1 建立護理垂直管理體系的工作方案 逐步實行三級護理管理 2 護理管理組織體系完善 有效運行 3 建立與相關(guān)科室及職能部門協(xié)調(diào)機制 標準落實 1 制定相關(guān)制度 實施制度管理 2 依法執(zhí)行護理人員準入管理 3主管部門對 護士條例 執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查 4并對落實情況進行追蹤與成效評價 有持續(xù)改進 一 確立護理管理組織體系 5 1 3實施護理人員分級管理 落實責(zé)任制 明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對患者提供全面 全程的責(zé)任制護理措施 1 標準內(nèi)容 C 1 實施護理人員分級管理 制定與落實護理崗位職責(zé) 2 護理人員知曉本部門 本崗位的職責(zé)要求 3 有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案 B 1 護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行 2 科室能定期自查 分析 整改 3 主管部門履行監(jiān)管職責(zé) 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見 A 分級管理落實有效 護理工作持續(xù)改進有成效 標準落實 一 確立護理管理組織體系 5 1 4實行護理目標管理責(zé)任制 崗位職責(zé)明確 落實護理常規(guī) 操作規(guī)程等 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制 5 標準內(nèi)容 C 1 有全院護理管理目標及各項護理標準并實施 2 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé) B 1 科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理 2 主管部門對科室護理管理目標 護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查 評價 分析 反饋 有整改措施 A 對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價 有持續(xù)改進 標準落實 C 1 有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂 2 對護理核心制度 分級護理 查對 交接班 安全輸血等制度 和崗位職責(zé)有培訓(xùn) 考核 3 相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行 B 1 護理單元對護理常規(guī) 操作規(guī)程 護理核心制度落實情況有自查 分析 反饋及整改 2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé) 有定期檢查 分析 反饋 有改進措施 A 護理常規(guī) 操作規(guī)程 護理核心制度落實好 持續(xù)改進有成效 一 確立護理管理組織體系 標準內(nèi)容 C 1 各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī) 2 護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行 B 在實施專科護理常規(guī)過程中 定期補充 修改與完善 A 1 ?？谱o理落實好 2 對開展的新項目 新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善 標準落實 C 1 有修訂制度 職責(zé) 常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2 修訂后的文件 有試行 修改 批準 培訓(xùn) 執(zhí)行的程序 并有修訂標識 B 1 相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序 2 護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度 A 對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價 持續(xù)改進有成效 C 1 有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實 2 護理人員掌握相關(guān)護理管理制度 B 主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促 A 對培訓(xùn)后的效果情況 有追蹤與評價 有持續(xù)改進 二 護理人力資源管理 5 2 1有護理人員管理規(guī)定 崗位職責(zé) 崗位技術(shù)能力要求和工作標準 同工同酬 5 標準內(nèi)容 C 1 有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定 崗位職責(zé)和工作標準 2 相關(guān)人員知曉本部門 本崗位的人員資質(zhì)與履職要求 B 1 各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求 2 主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核 包括工作數(shù)量 工作質(zhì)量等內(nèi)容 A 對護理人員管理工作有追蹤和評價 持續(xù)改進有成效 標準落實 C 1 有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序 并執(zhí)行 2 相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 B 1 相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 2 主管部門監(jiān)管并執(zhí)行 A 對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷 有追蹤和評價 持續(xù)改進有成效 二 護理人力資源管理 5 2 1 3有聘用護理人員資質(zhì) 崗位技術(shù)能力及要求 薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案 并有執(zhí)行記錄 標準內(nèi)容 C 1 有聘用護理人員的資質(zhì) 崗位技術(shù)能力及要求 2 有薪酬的相關(guān)制度 規(guī)定和具體執(zhí)行方案 3 聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 B 1 有相關(guān)職能部門 人事部 護理部 及用人科室共同管理的用人機制2 聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求 A 聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高 標準落實 C 1 有保障護理人員實行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社會保險 醫(yī)療 養(yǎng)老 失業(yè)保險 的制度 2 護理人員每年離職率 10 B 落實不同用工形式的護理人員同工同酬 享有同等福利待遇 社會保險等待遇 A 1 護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高 2 護理人員每年離職率 5 C 有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 B 并保障上述制度和規(guī)定得到落實 A 對上述制度落實情況作有追蹤和評價 持續(xù)改進有成效 5 2 2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護理單元護理人員的配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案 2 標準內(nèi)容 C 1 按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員 2 護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平 3 每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù) 10人 并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 B 每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù) 8人 并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 A 能夠依據(jù)護理人員能力 專業(yè)特點 合理配置護理人力資源 效果良好 標準落實 C 1 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定 有執(zhí)行方案 2 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程 B 1 有護理人員儲備 可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用 2 對儲備人員有培訓(xùn) 考核 A 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練 持續(xù)改進 二 護理人力資源管理 5 2 3以臨床護理工作量為基礎(chǔ) 根據(jù)收住患者特點 護理等級比例 床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配 2 標準內(nèi)容 C 1 護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能 任務(wù)及規(guī)模一致 臨床一線護理人員占護理人員總數(shù) 95 以上 病房護理人員總數(shù)與實際床位比 1 0 4 ICU床護比 1 2 5 手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比 1 3 2 有護理崗位說明書 包括工作任務(wù)和任職條件 有實例可查 3 護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定 B 病房護理人員總數(shù)與實際床位比 1 0 5 使用率 93 2 病房護理人員總數(shù)與實際床位比 1 0 6 使用率 96 平均住院日小于10天 3 基于護理工作量配置護理人員 A 并能夠依據(jù)專業(yè)特點 合理配置護理人力資源 效果良好 標準落實 C 1 有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備 2 有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果 B 根據(jù)收住患者特點 護理等級比例 床位使用率 在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配 A 護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配 效果良好 二 護理人力資源管理 5 2 4建立基于護理工作量 質(zhì)量 患者滿意度并結(jié)合護理難度 技術(shù)要求等要素的績效考核制度 并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu) 晉升 薪酬分配相結(jié)合 實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 多勞多得 調(diào)動護理人員積極性 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有基于護理工作量 質(zhì)量 患者滿意度 護理難度及技術(shù)要求績效考核方案 2 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見 B 1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢 知曉率 80 2 績效考核結(jié)果與評優(yōu) 晉升 薪酬掛鉤 A 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 多勞多得 調(diào)動護理人員積極性 二 護理人力資源管理 5 2 5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃 保障措施到位 并有實施記錄 2 標準內(nèi)容 C 1 有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2 有護理人員在職繼續(xù)教育計劃 并有專職部門和專人負責(zé)落實 3 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費 設(shè)備設(shè)施等資源保障 B 1 培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求 充分體現(xiàn)不同專業(yè) 不同層次護理人員的特點 并與評優(yōu) 晉升 薪酬掛鉤 2 常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算 A 制度完善 內(nèi)容詳實 效果明顯 標準落實 C 1 根據(jù)醫(yī)院功能及需要 培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員 2 有開展專科護理人員日常訓(xùn)練所需的師資 設(shè)備設(shè)施等資源保障 3 按照 ?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱 等要求 有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃 B 1 根據(jù)臨床需要 恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人才 2 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制 A 1 有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓(xùn)基地 2 根據(jù)評價結(jié)果 持續(xù)改進培訓(xùn)工作 效果良好 二 護理人力資源管理 5 3 1根據(jù)分級護理的原則和要求 實施護理措施 有護理質(zhì)量評價標準 有質(zhì)量可追溯機制 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 依據(jù) 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則 制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度 2 護理人員掌握分級護理的內(nèi)容 3 有護理級別標識 患者的護理級別與病情相符 B 1 科室對分級護理落實情況進行定期檢查 對存在問題有改進措施 2 主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查 評價 分析 對存在的問題 及時反饋 并提整改建議 A 對分級護理落實情況有追蹤和成效評價 有持續(xù)改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 2依據(jù) 護士條例 護士守則 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則 基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范 與 常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 規(guī)范護理行為 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 重點 標準內(nèi)容 C 1 有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃 目標及實施方案 2 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制 3 有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵 相關(guān)管理人員知曉率 80 護理人員知曉率100 B 1 根據(jù)各專業(yè)特點 有細化 量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施 2 定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議 持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 3 考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬 多勞多得 并與薪酬分配 晉升 評優(yōu)等相結(jié)合 4 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 50 A 1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效 效果明顯 2 患者與醫(yī)護人員滿意度高 標準落實 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 3臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制 與患者溝通交流 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 重點 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 根據(jù) 以病人為中心 的整體護理工作模式 制定實施方案 體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制 2 依據(jù)患者需求制定護理計劃 充分考慮患者生理 心理 社會 文化等因素 B 1 依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃 護理人員掌握相關(guān)的知識 并結(jié)合患者實際情況實施 以病人為中心 的護理 并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容 2 科室對落實情況進行定期檢查 對存在問題有改進措施 3 主管部門對落實情況進行定期檢查 評價 分析 對存在的問題 及時反饋 并提整改建議 A 對各科室落實情況有追蹤和成效評價 有持續(xù)改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 4有危重患者護理常規(guī) 密切觀察患者的生命體征和病情變化 護理措施到位 患者安全措施有效 記錄規(guī)范 標準內(nèi)容 C 1 護理人員具備的技術(shù)能力包括 危重患者護理常規(guī)及搶救技能 生命支持設(shè)備操作 患者病情評估與處理 緊急處置能力等 2 護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 3 有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施 4 護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能 B 1 由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理 2 主管部門有護理人員培訓(xùn) 訓(xùn)練的考核評價機制 A 根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作 標準落實 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 C 1 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范 工作流程及應(yīng)急預(yù)案 2 有危重患者風(fēng)險評估 安全護理制度和措施 3 護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容 B 1 密切觀察危重患者的病情變化 有風(fēng)險評估和安全防范措施 2 根據(jù)專科特點 使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測 3 主管部門對落實情況進行定期檢查 評價 分析 對存在的問題 及時反饋 并提整改建議 A 應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標 持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量 標準內(nèi)容 標準落實 5 3 5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī) 評估制度與處置流程 2 對患者及家屬做好術(shù)前 術(shù)后的解釋和教育工作 與記錄 B 1 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī) 評估制度與處置流程 有記錄 2 主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價 改進相關(guān)工作 A 落實圍手術(shù)期護理工作 效果良好 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療 給藥等護理服務(wù) 及時觀察 了解患者用藥和治療反應(yīng) 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有醫(yī)囑核對與處理流程 2 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù) 有記錄 3 有觀察 了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 4 護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 B 主管部門對落實情況進行定期檢查 評價 分析 對存在的問題 及時反饋 并提整改建議 A 有監(jiān)督與評價機制 有分析 改進措施 相關(guān)記錄完整 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度 確保準確無誤 2 按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作 觀察記錄輸血過程3 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案 報告 處理制度與流程 B 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 A 對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價 有持續(xù)改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 8保障儀器 設(shè)備和搶救物品的有效使用 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有保障常用儀器 設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 2 護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容 B 1 護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵 注射泵 監(jiān)護儀 除顫儀 心電圖機 吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備 2 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施 A 1 對各科室落實情況有追蹤和成效評價 有持續(xù)改進 2 意外情況的處理及措施 全部符合處理預(yù)案的要求 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo) 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 健康促進等資料 方便護理人員使用 2 護理人員知曉主要內(nèi)容 3 通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者 B 1 對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新 2 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式 3 對指導(dǎo)效果進行分析評價 有記錄 A 指導(dǎo)效果良好 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度 質(zhì)量控制流程 有可追溯機制 詳見本標準第四章第四節(jié) 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準 2 護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字 3 護理人員知曉并掌握 病歷書寫基本規(guī)范 B 主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價 有考核記錄 A 對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 3 12建立護理查房 護理會診 護理病例討論制度 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有定期護理查房 病例討論制度 2 有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度 B 1 落實護理查房 病例討論和護理會診 解決患者實際問題 2 明確護理會診人員的資質(zhì)要求 A 落實有成效 促進護理工作持續(xù)改進 三 臨床護理質(zhì)量管理與改進 5 4 1有護理質(zhì)量與安全管理組織 職責(zé)明確 有監(jiān)管措施 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織 人員構(gòu)成合理 職責(zé)明確 2 有年度護理質(zhì)量工作計劃 B 1 護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議 2 護理質(zhì)量工作計劃落實到位 3 設(shè)專職人員負責(zé)護理質(zhì)量管理 有考核記錄 A 對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施 四 護理安全管理 5 4 2有主動報告護理安全 不良 事件與隱患信息的制度 改進措施到位 標準內(nèi)容 標準落實 C 1實行非懲罰性制度 有護理人員主動報告的激勵機制 2 有護理人員主動報告護理安全 不良 事件的教育和培訓(xùn) 3 有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全 不良 事件 B 1 護理安全 不良 事件與醫(yī)療安全 不良 事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò) 統(tǒng)一管理 2 護理人員對不良事件報告制度的知曉率100 A 提高安全 不良 事件報告系統(tǒng)的敏感性 四 護理安全管理 5 4 3有護理不良事件成因分析及改進機制 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 護理不良事件有成因分析和討論 2 定期對護理人員進行安全警示教育 B 應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果 修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn) A 1 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查 2 對各科室落實的成效 有評價與持續(xù)改進 四 護理安全管理 5 4 4有護理風(fēng)險防范措施 如跌倒 墜床 壓瘡 管路滑脫 用藥錯誤等 5 4 4 1按照第三章患者安全目標的第五 七 八 九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行 標準內(nèi)容 C 1 有防范患者跌倒 墜床的相關(guān)制度 并體現(xiàn)多部門協(xié)作 2 對住院患者跌倒 墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情 用藥變化再評估 并在病歷中記錄 3 主動告知患者跌倒 墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄 4 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 衛(wèi)生間及地面防滑 5 對特殊患者 如兒童 老年人 孕婦 行動不便和殘疾等患者 主動告知跌倒 墜床危險 采取適當(dāng)措施防止跌倒 墜床等意外 如警示標識 語言提醒 攙扶或請人幫助 床擋 等 6 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序 B 1 有墜床 跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析 2 高?；颊呷朐簳r跌倒 墜床的風(fēng)險評估率 90 A 高?；颊呷朐簳r跌倒 墜床的風(fēng)險評估率100 標準落實 C 有患者跌倒 墜床等意外事件報告相關(guān)制度 處置預(yù)案與工作流程 B 患者跌倒 墜床等意外事件報告 處置流程知曉率 95 A 根據(jù)患者跌倒 墜床等意外事件的總結(jié)分析 完善防范措施 保障患者安全 四 護理安全管理 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 標準內(nèi)容 C 1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 工作流程 2 有壓瘡診療與護理規(guī)范 3 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率 90 B 1 職能部門有督促 檢查 總結(jié) 反饋 有改進措施 2 對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施 A 1 持續(xù)改進有成效 2 高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100 標準落實 C 1 有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施 2 護理人員掌握操作規(guī)范 B 職能部門有督促 檢查 總結(jié) 反饋 有改進措施 A 落實預(yù)防壓瘡措施 無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生 四 護理安全管理 5 4 5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 2 有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位 3 護理人員熟練掌握口腔護理 靜脈輸液 各種注射 鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程 B 1 將 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員 2 主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核 A 1 臨床護理技術(shù)操作 常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2 對各科室落實的成效 有評價與持續(xù)改進 四 護理安全管理 5 4 6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 有培訓(xùn)與演練 標準內(nèi)容 標準落實 C 1 有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 2 對重點環(huán)節(jié) 包