經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)論文 (1).doc

植骨在DHS固定治療股骨粗隆間骨折中的作用作者：徐鋒，呂建元，洪嶸，蔣銘，吳曉峰，程翔 作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 【摘要】 目的 探討植骨在動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折中的臨床作用。方法 20042007年我院收治60 例Evans分型型股骨粗隆間骨折病例，采用動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折。手術(shù)分兩組，術(shù)中不植骨組30 例，采用常規(guī)實心三聯(lián)擴孔器擴孔DHS內(nèi)固定；術(shù)中植骨組30 例，采用我院自行研制的DHS空心擴孔器擴孔，取骨、植骨，DHS內(nèi)固定，術(shù)后進行隨訪比較。結(jié)果 采用黃公怡1髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價，不植骨組30 例，優(yōu)14 例，良9 例，可4 例，差3 例，髖內(nèi)翻7 例，術(shù)后螺釘切割拔出2 例，鋼板斷裂1 例，骨不連2 例，優(yōu)良率76.7。植骨組30 例，優(yōu)18 例，良9 例，可2 例，差1 例，髖內(nèi)翻3 例，術(shù)后髖螺釘切割拔出1 例，無鋼板、螺釘斷裂，無骨不連，優(yōu)良率90.0。結(jié)論 DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折時，預(yù)防性植骨可加速骨折愈合，迅速重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，減少髖內(nèi)翻及相關(guān)并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘內(nèi)固定；植骨 The Clinical Application of Bone Graft in the Operation of Intertrchanteric Femur Fracture by DHS XU Feng，LV Jianyuan，Hong Rong，et al (Department of Orthopaedics，Kunshan Hospital Of Nanjing Traditional Chinese Medicine，Kunshan 215300，China) Abstract：Objective To discuss the clinical application of bone graft in the operation of Dynamic Hip Screw(DHS)in the intertrchanteric femur fractures(IFF).Methods From 2004 to 2007，60 cases of IFF in type according to the Evans classification were treated by DHS.The cases were divided into two groups.The method of traditional triad solid reamer was adopt to treat 30 cases without bone graft and hollow reamer by developing independently to the other 30 cases with bone graft.Results Acording to the standards of hip function evaluation of Huang Gongyi.The group without bone graft：excellent for 14 cases，good for 9 cases，fair for 4 cases and poor for 3 cases.There were 7 cases of coxa vara，2 cases of hip screw cutsout，1 case of collapse of internal fixation and 2 cases of fracture nonunion.76.7showed excellent or good result.The group with bone graft：excellent for 18 cases，good for 9 cases，fair for 2 cases and poor for 1 case.There were 3 cases of coxa vara，1 cases of hip screw cutsout and no case of collapse of internal fixation or fracture nonunion.90.0showed excellent or good result.Conclusion The application of preventive bone graft in the operation of IFF by DHS can hasten the growth of fracture，quickly reconstruct the medial support structure of hip and reduce the incidence of coxa vara and the other related complications. Key wors：intertrochanteric femur fractures；dynamic hip screw；internal fixation；bone graft 股骨粗隆間骨折是一種高能量損傷，多見于老年人，損傷機制復(fù)雜。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療股骨粗隆間骨折，允許骨折端動態(tài)加壓，能夠最大限度地穩(wěn)定固定骨折，有效減少骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生1，成為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)2。但DHS內(nèi)固定本身亦存在缺點，如術(shù)后可出現(xiàn)小粗隆內(nèi)側(cè)失穩(wěn)致髖內(nèi)翻、頭頸旋轉(zhuǎn)、頭頸切割穿釘、鋼板拔釘及鋼板斷裂等現(xiàn)象。為探討植骨在降低DHS內(nèi)固定失敗率方面的作用，20042007年，我院采用動力髖關(guān)節(jié)螺釘治療Evans分型型股骨粗隆間骨折60 例。手術(shù)分兩組：術(shù)中不植骨組30 例，采用常規(guī)實心三聯(lián)擴孔器擴孔DHS內(nèi)固定；術(shù)中植骨組30 例，采用我院自行研制的DHS空心擴孔器擴孔，取骨、植骨，DHS內(nèi)固定。術(shù)后進行隨訪比較，現(xiàn)總結(jié)如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 隨機選擇60 例Evans分型型股骨粗隆間骨折，選用DHS內(nèi)固定治療。隨機分不植骨組30 例，術(shù)中采用常規(guī)實心三聯(lián)擴孔器擴孔，男18 例，女12 例；年齡2274 歲，平均59.4 歲。跌倒傷22 例，車禍傷8 例。按改良Evans分型，型9 例，型11 例，型6 例，型4 例。植骨組30 例，采用我院自行研制的DHS空心擴孔器擴孔、取骨并植骨。男16 例，女14 例；年齡2675 歲，平均60.8 歲。跌倒傷24 例，車禍傷6 例。按改良Evans分型，型8 例，型13 例，型6 例，型3 例。 1.2 DHS空心擴孔器的制作 將原DHS實心三聯(lián)擴孔器近端長40 mm，直徑14 mm的實心主體，設(shè)計為一長40 mm、直徑14 mm的空心管，一端為環(huán)形鋸齒，另一端以空心定位桿相連，可與電鉆連接絞刀，器械以符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的3Cr13Mo醫(yī)用不銹鋼制作(該器械已申請專利，國家實用新型專利號：ZL 2007 2 0039974.6，國家發(fā)明專利專利號：CN 200710023315.8)。在DHS系統(tǒng)中擴孔時，通過空心擴孔器的切割，將既往磨削的松質(zhì)骨保留在絞刀內(nèi)并加以取出，填充在需要植骨處。DHS空心擴孔器結(jié)構(gòu)示意圖見圖1，實物見圖2。 1.3 手術(shù)方法 患者仰臥于多功能骨科手術(shù)床上，患肢牽引取輕度內(nèi)旋外展位，將患側(cè)臀部墊高使身體有1520傾斜，在C型臂X線機監(jiān)視下行閉合牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，于股骨大粗隆頂點向下作長約1220 cm股骨干外側(cè)切口，切開闊筋膜及外側(cè)肌，暴露大粗隆及其下方的股骨上段骨面，在大粗隆頂點下方約2 cm處用135頸干角定位器定位，選外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點，保持1520前傾角鉆入直徑為1.5 mm的內(nèi)固定導(dǎo)針。在C型臂X線輔助下，使導(dǎo)針在正位像位于頭頸的中下1/3，側(cè)位像位于股骨頸的中心位置，深達股骨頭軟骨面下，避免進入股骨頭前上方3，4，測定導(dǎo)針進入的深度。不植骨組采用常規(guī)實心三聯(lián)擴孔器擴孔、攻絲并擰入相應(yīng)長度的DHS螺釘，拔出導(dǎo)針，套入DHS鋼板，常規(guī)安裝皮質(zhì)骨螺釘和釘尾加用螺釘。植骨組使用空心擴孔器沿導(dǎo)針進行擴孔，切割取骨。臨床運用30 例，每例術(shù)中獲得2.34.6 g新鮮骨，平均3.8 g，取骨后，沿導(dǎo)針攻絲并擰入相應(yīng)長度的DHS螺釘，拔出導(dǎo)針，套入DHS鋼板，常規(guī)安裝皮質(zhì)骨螺釘和釘尾加用螺釘。Evans 、型病例將所獲取松質(zhì)骨植于骨折端，Evans 、型病例將所獲取松質(zhì)骨植于小粗隆骨折部位。 1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2448 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第3天行患髖X線檢查，確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定情況。術(shù)后34 d，鼓勵患者在床上坐起，活動患肢。術(shù)后2周拆線出院，46周后可試行部分負(fù)重行走，每2個月來院復(fù)查。 1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用黃公怡5髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價，優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外翻畸形，行走無疼痛，下蹲達到或接近正常范圍，骨關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到傷前情況；良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，患肢短縮2 cm以內(nèi)，行走無疼痛，髖關(guān)節(jié)功能接近正常；可：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)明顯髖內(nèi)翻，患肢短縮2 cm以上，行走時關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛，或術(shù)后髖螺釘切割拔出，骨關(guān)節(jié)活動受限；差：骨折畸形愈合或未愈合，鋼板、螺釘斷裂，內(nèi)固定失效，髖部疼痛，不能下床活動。 2 結(jié) 果 術(shù)后隨訪1024個月，不植骨組30 例，優(yōu)14 例，良9 例，可4 例，差3 例，髖內(nèi)翻7 例，術(shù)后螺釘切割拔出2 例，鋼板斷裂1 例，骨不連2 例，優(yōu)良率76.7。植骨組30 例，優(yōu)18 例，良9 例，可2 例，差1 例，髖內(nèi)翻3 例，術(shù)后髖螺釘切割拔出1 例，無鋼板、螺釘斷裂，無骨不連，優(yōu)良率90.0。詳見表12。 表1 不植骨組與植骨組療效隨訪結(jié)果比較 表2 不植骨組與植骨組主要并發(fā)癥比較 3 討 論 股骨粗隆間骨折為常見的髖部骨折，其發(fā)病率約占四肢骨折的346，其治療方法包括牽引治療及手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等。雖然對該類骨折的最佳治療方法仍有爭議，但臨床資料顯示DHS已逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物，是內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的理想方法2。DHS內(nèi)固定本身亦存在缺點，如術(shù)后可出現(xiàn)小粗隆內(nèi)側(cè)失穩(wěn)致髖內(nèi)翻、頭頸旋轉(zhuǎn)、頭頸切割穿釘、鋼板拔釘及鋼板斷裂等現(xiàn)象。 隨著致傷能量的提高及交通現(xiàn)代化的發(fā)展，有骨不連傾向的高能股骨粗隆間骨折逐年增多，延遲愈合或骨不連發(fā)生率仍高達5106。Blick7和Govender8均主張，對有骨不連傾向的高能骨折，行早期預(yù)防性植入骨或替代材料，以縮短骨愈合時間，避免二次手術(shù)。自體骨移植是最理想的骨移植材料，松質(zhì)骨及骨髓移植物有明顯的骨誘導(dǎo)能力，可迅速再血管化，抗感染能力強，目前各專家學(xué)者一致認(rèn)為自體骨移植有極高的骨誘導(dǎo)作用9。在小粗隆骨折部預(yù)防性植骨，可加速骨折愈合，迅速重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，減少髖內(nèi)翻及相關(guān)并發(fā)癥。 對移位的小粗隆骨折塊，目前大多主張給予復(fù)位固定10，小粗隆的骨結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨折端不穩(wěn)定，壓力過分集中于股骨頭頸與螺釘?shù)慕Y(jié)合部，造成髖螺釘壓迫股骨頭頸骨質(zhì)，易導(dǎo)致螺釘松動及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生11。我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)，小粗隆移位骨塊難以獲得很好的復(fù)位，若要顯露，勢必行大范圍的軟組織剝離，造成嚴(yán)重的術(shù)中損傷，手術(shù)創(chuàng)傷加大，手術(shù)時間延長，風(fēng)險增加。而大多數(shù)老年病人多合并系統(tǒng)疾病，要求操作創(chuàng)傷小，手術(shù)盡快結(jié)束，故常只能靠手指來觸摸復(fù)位、固定小粗隆。小粗隆骨折塊不易解剖復(fù)位固定，區(qū)國集等12主張必須注意重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，行內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨植骨，誘導(dǎo)早期骨的形成，以消除髖內(nèi)翻的應(yīng)力。植骨組30 例，將空心擴孔器術(shù)中獲得的新鮮骨植于小粗隆分離處，預(yù)防性植骨，加速骨折愈合，迅速重建了內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，減少了髖內(nèi)翻的發(fā)生及內(nèi)固定的失敗，優(yōu)良率明顯高于不植骨組。 目前治療股骨粗隆間骨折的DHS系統(tǒng)中，常規(guī)手術(shù)操作，實心三聯(lián)擴孔器在擴孔時磨削了大量的骨質(zhì)，無法回收利用，造成了極大的浪費。我們專門設(shè)計了在DHS系統(tǒng)中擴孔使用的空心擴孔器，通過空心擴孔器的切割，將既往磨削的松質(zhì)骨保留在絞刀內(nèi)并加以取出，填充在需要植骨處，保留了在手術(shù)中浪費的骨質(zhì)。臨床運用30 例，每例術(shù)中獲得2.84.6 g新鮮骨，平均3.8 g，將所獲得新鮮骨植于骨折端或小粗隆分離處，免除了需植骨的患者再從他處取骨的痛苦，減少了取骨所帶來的相關(guān)并發(fā)癥；可明顯節(jié)約或減少人工骨和異體骨的使用，最大限度減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；杜絕了同種異體骨和異種骨植入所帶來的交叉感染等多種并發(fā)癥。術(shù)中無菌獲得既往浪費的骨質(zhì)，患者容易接受，促進了骨折的愈合，符合社會倫理學(xué)要求。 臨床應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折，應(yīng)考慮小粗隆骨折塊復(fù)位、固定的困難性。預(yù)防性植骨，可加速骨折愈合，達到迅速重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的目的，減少了髖內(nèi)翻的發(fā)生及內(nèi)固定的失敗。晉升網(wǎng)簡介晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫；整合刊類、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；晉升網(wǎng)()標(biāo)準(zhǔn) 最便捷的晉升通道 最高效的學(xué)習(xí)方法 最豐富的醫(yī)學(xué)文獻 最權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊 最專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)【參考文獻】1宋金輝，王坤正，許正偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇J.國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2004，25(4)：212213.12李衡，張英澤.動力髖關(guān)節(jié)螺釘J.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(10)：839.13王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則M.北京：華夏出版社，2003：442.14Wilson HJ Jr，Rubin BD，Helbig FE，et al.Treatment of interotro chanteric fractures with Jewetit nail：experience with 1015 casesJ.Clin Orthop，1980，(148)：186191.15黃公怡.鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析J.中華骨科雜志，1984，4(4)：349