腫瘤化療療效評價與衡量實用標準.doc

實用標準文案v 腫瘤化療療效評價標準v 中國人民解放軍第256醫(yī)院腫瘤科房艷星初稿 一 、腫瘤病灶的分類 v 1.可測量病灶： （1.）臨床或影像學(xué)可測雙徑的病灶。 包括皮膚結(jié)節(jié)、淺表淋巴結(jié)、肺內(nèi)病灶、肝內(nèi)占位病灶等 對大小的要求：影像學(xué)可測量的肺內(nèi)病灶： （X-ray至少10mm10mm，或， CT至少20mm10mm ） 肝內(nèi)占位病灶：（ CT或BUS（B超）測量的至少20mm10mm） 一 、腫瘤病灶的分類v 1.可測量病灶： （2.）單徑可測病灶，僅可測量一個徑者。例如 ： 肺內(nèi)病灶，僅可測一個徑者。 可們及的腹塊或軟組織塊，僅可測一個徑 者。 一 、腫瘤病灶的分類v 1.（3.）可評價、不可測量病灶： 微小病灶無法測徑者（如肺內(nèi)粟粒或點片狀病灶或溶骨性病灶） 一 、腫瘤病灶的分類v 1.（4.）不可評價病灶包括 成骨性轉(zhuǎn)移 胸水、腹水、心包積液等腔隙性積液 過去曾經(jīng)放射的病灶且無進展者，但原放射野內(nèi)如出現(xiàn)新病灶，可以被認為可測或可評價，但不得作為唯一可測病灶 皮膚或肺內(nèi)的癌性淋巴管炎二、WHO療效測量指標 療效評價方法v （1.）可測量病灶 CR（完全緩解）：所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測證實即至少維持4周。 PR（部分緩解）：雙徑可測病灶各病灶最大兩垂直徑之乘積之和（取病灶最大徑，及與其垂直的徑線，兩者長度相乘，得到最大垂徑乘積，再將各病灶最大垂徑乘積相加）（總和）減少50以上，并在至少4周后復(fù)測證實。 單徑可測病灶，各病灶最大徑之和減少50 以上至少維持4周。 二、WHO療效測量指標 單徑可測病灶：各病灶最大徑之和減少50以上，并在至少4周后復(fù)測證實。 在多病灶時，PR 的標準以上述“總和”的消退為標準，并不要求所有病灶均縮小50。 但任何病灶不得增大，也不得出現(xiàn)新病灶，否則不能評為PR。二、WHO療效測量指標v 可測量病灶 NC（無變化）： 雙徑可測病灶：各病灶最大兩垂直徑乘積之總和增大25或減少50，并于至少4周后復(fù)核證實。二、WHO療效測量指標v 可測量病灶 NC（無變化）： 單徑可測病灶，各病灶最大直徑之和（總和）增大25或減少50，并于至少4周后復(fù)核證實. 注意：判定NC，必須無新病灶出現(xiàn)。判定NC，至少須經(jīng)2周期（6周）治療。 二、WHO療效測量指標v 可測量病灶 PD（進展）： 至少有一個病灶，雙徑乘積或（在單徑可測病灶）單徑增大25以上（即一個或多個病灶增大超過25 ），或出現(xiàn)新病灶。 新出現(xiàn)胸、腹水，且細胞呈陽性，亦判定為PD，新出現(xiàn)保病理性骨折或骨折壓縮，不一定是PD。 二、WHO療效測量指標v 可測量病灶 PD： 判定PD，必須經(jīng)6周以上的治療。如在6周以上前出現(xiàn)的進展，則稱為“早期進展”（Early Progression）。 如新出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥，即使其他部位病灶有所消退，也應(yīng)認為系治療進展的表現(xiàn)。但研究者也可能根據(jù)其他病灶有效而選擇繼續(xù)用藥。 二、WHO療效測量指標v 可評價，不可測量病灶 CR：所有可見病灶消失至少持續(xù)4周以上。 PR：腫瘤大小估計縮?。ㄖ委熆偭抗烙?Estimate)減少）50以上，至少維持4周以上。 NC：至少經(jīng)2周期（6周）治療后，病灶無明顯改變（No Significant Change），包括病灶穩(wěn)定、或估計腫瘤縮小減少50或增大未超過25 。 PD：出現(xiàn)新病灶，或估計腫瘤增加超過25 。 二、WHO療效測量指標v 溶骨性病灶（可評價，不可測量） CR：溶骨性病灶消失，骨掃描恢復(fù)正常至少維持4周以上。 PR：腫瘤大小估計縮小50以上，至少維持4周。 NC：病灶無明顯變化，（溶骨病灶縮小及部分重鈣化。因骨病灶改變緩慢，）故至少須開始治療8周以上，方可評為NC。 PD：經(jīng)X線，CT、MR或骨掃描發(fā)現(xiàn)新病灶，或原有溶骨病灶明顯進展增大，但出現(xiàn)骨壓、縮病理性骨折或骨質(zhì)愈合不作為治療療效的唯一依據(jù)。二、WHO療效測量指標v 不可評價病灶 CR：所有可見病灶完全消失至少持續(xù)4周以上，在成骨性病灶，骨掃描亦須恢復(fù)正常至少4周。 NC：病變無明顯改變持續(xù)至少4周（成骨性病灶，不變持續(xù)8周以上）。病灶穩(wěn)定，估計不變或腫瘤減少50%或增加25。 PD：出現(xiàn)任何新病灶或原有腫瘤病灶估計增加25以上。在腔內(nèi)積液時，如不伴有其他病灶進展（PD ），只是單純積液多不能評價為PD。三、患者有不同類病灶時 總體療效的評價：v 有雙徑可測病灶時：三、患者有不同類病灶時 總體療效的評價：v 有單徑可測病灶，無雙徑可測病灶雙徑可測病灶時：三、患者有不同類病灶時 總體療效的評價：v 僅有可評價不可測量病灶時： 四、相關(guān)概念v Best Overall Response (最佳總評療效)的確定 Best Overall Response 是指從開始治療時起，至治療病進展時間記錄到的最佳療效。CR及PR經(jīng)至少4周后復(fù)核證實。NC必須經(jīng)至少6周（2周期）治療，并在至少28天后復(fù)核證實，才可確認。在僅有骨轉(zhuǎn)移時，經(jīng)開始治療后至少8周以上測得的NC可被接受。 四、相關(guān)概念v 緩解時間(Duration of Response) PR的緩解時間：從開始治療時，至腫瘤進展的時間 CR的緩解時間：從開始記錄CR時，至腫瘤進展的時間 五、 總結(jié)v 腫瘤病灶的分類：四類 ，五個等級 雙徑可測 單徑可測 可評價不可測（溶骨性病灶） 不可評價 五、 總結(jié) v 四類病灶各自的 CR定義：confirmed CR（療效持續(xù)4周） PR定義： confirmed PR（療效持續(xù)4周） NC定義：必須經(jīng)6周以上的治療，并在至少4周后復(fù)核證實（骨病灶，8周以上的治療） 。 PD定義：必須經(jīng)6周以上的治療 。 五、 總結(jié)v 患者有不同類病灶時總體療效的評價： 全部CR才算CR 任何PD導(dǎo)致PD 不同等級病灶以上一等級病灶療效為準六、問題v 鼻咽癌“二線”化療方案的定義？（入組標準）新的實體瘤療效評價標準（RECIST）v WHO標準評價療效的方法存在如下問題：v 1. WHO標準中將“可評價”和“可測量”的概念混為一談，是的療效評價出現(xiàn)差異v 2.缺乏對最小病灶的大小及最少病灶數(shù)量的明確規(guī)定v 3.單個病灶進展和腫瘤整體（所有病灶測量的總和）進展的概念不清v 4.目前高質(zhì)量的CT和MRI及重建技術(shù)可以測量病灶的三維直徑，使雙徑不再準確。RECISTv 1.腫瘤病灶的測量v （1.）腫瘤病灶的定義：v 可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），常規(guī)檢測條件下病灶最大徑20mm或螺旋CT檢測最大徑 10mm .v 不可測量病灶：小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑 20mm或螺旋CT檢測最大徑 10mm ）和其他真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹腔積液、胸腔積液、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊，囊性病變等。RECISTv 注:不再沿用“可評價病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測量應(yīng)該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療前4周內(nèi)。RECISTv （2.）測量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進行病灶評估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時用來評價療效，應(yīng)以前者為主。v 臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標尺標記大小制成彩色照片存檔。v X線胸片：肺實質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但仍推薦CT掃描的方法。v CT和MRI：是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評價v 方法。對于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個體化制定。v 注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。沒有禁忌證的一般應(yīng)給予靜脈對比增強，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須在相同的窗位進行病灶測量。建議使用螺旋CT掃描。v 超聲檢查：當試驗研究的終點目標為客觀腫瘤療效時，超聲波不能用來作為評價手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認臨床查體后淺表病灶的完全消失。v 內(nèi)鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標本可證實病理組織上的CR。v 腫瘤標志物：不能單獨用來評價療效。但治療前的腫瘤標志物高于正常水平時，治療后評價CR時所有的標志物需恢復(fù)正常。v 細胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。若可測量病灶為緩解、穩(wěn)定但伴有治療中出現(xiàn)的任何滲出性液體，需細胞學(xué)證實有無腫瘤細胞，若找到腫瘤細胞，則應(yīng)評價為進展。v 2.腫瘤治療療效評價v （1.）基線狀態(tài)評價：為了評價客觀療效，對基線狀態(tài)的腫瘤總負荷進行評估，以便與治療后的結(jié)果進行比較。對于臨床藥物研究來說，只有在基線狀態(tài)有可測量的病灶的患者才能進入研究。如果可測量病灶為孤立性病灶需要有組織/病理學(xué)證實。v 目標病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個臟器最多選擇5個可測量的病灶，全身病灶最多10個，作為目標病灶在基線狀態(tài)評價時測量并記錄。目標病灶應(yīng)根據(jù)可測量病灶最大徑和準確重復(fù)測量性來選擇。所有目標病灶的長度總和稱為：基線狀態(tài)的最大徑之和。v 非目標病灶：所有其他病灶（或病變部位）作為非目標病灶并在基線狀態(tài)時記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。v (2.)療效評價標準v 目標病灶的評價：v CR完全緩解:所有目標病灶消失。v PR：部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30。v PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20 或出現(xiàn)新病灶。v SD病變穩(wěn)定:基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。v 非目標病灶的評價：v CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復(fù)正常。v IR/SD未完全緩解/病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和（或）腫瘤標志物高于正常。v PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和（或）非目標病灶明確進展。v （3）WHO與RECIST方案對于可測量病灶療效評價標準的異同。表9-1簡示：v 療效 WHO RECISTv (兩個最大垂徑乘積變化) （最大徑總和變化）v CR全部病灶消失至少維持4周 全部病灶消失至少維持4周v PR縮小至少50至少維持4周 縮小至少30維持至少4周v NC/SD介于PR和PD之間 介于PR和PD之間v PD增加超過25或出現(xiàn)新病灶 增加超過20或出現(xiàn)新病灶v 3、總療效評價 表9-2v 目標病灶 非目標病灶 新病灶 總療效v CR CR NO CRv CR IR/SD NO PR v PR Non-PD NO PRv SD Non-PD NO SDv PD Any Yes/No PDv Any Any Yes PD v （1.）最佳療效評價：最佳療效評價是指治療到疾病進展/復(fù)發(fā)之間記錄到的最小測量記錄值（進展的確定是以研究中的最小值-可能是基線值也可能是有效病例治療后的最小值為基準。）通常，最好療效評價包括病灶測量和療效確認。因全身情況惡化而停止治療者，雖然沒有PD證據(jù)，應(yīng)歸類為“癥狀性惡化”，即使在中斷治療后，也應(yīng)當盡量記錄客觀的疾病進展情況。早期進展、早期死亡和不可避免事件的發(fā)生因各研究而異，但應(yīng)該在方案中有明確規(guī)定。在難以區(qū)分殘存腫瘤或正常組織或細胞學(xué)活檢證實。v （2.）腫瘤再評價的頻率:腫瘤再評價的頻率在治療中因方案而定，應(yīng)該采取與治療時間相匹配的模式，但是前后連貫的期臨床試驗中，當治療帶來的好處不明了時，每隔68周隨訪一次比較合適，或者通常為治療時間的2倍，但沒有嚴格規(guī)定。v （3.）療效評價的確認：對客觀療效進行確認的主要目的是避免高估有效率。這在以客觀療效為主要研究終點的試驗研究中尤為重要。對于療效評價為完全緩解或部分緩解的患者，必須在腫瘤首次達到標準后不少于4周后重新測量并得到證實。對于以治療后生存時間為研究終點的研究并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變化。v （4.）總療效持續(xù)時間：是從評價為CR或PR之時到第一次明確記錄疾病進展或復(fù)發(fā)的時間。完全緩解時間指從評價為CR之時到第一次明確記錄疾病進展或復(fù)發(fā)的時間。v （5.）疾病穩(wěn)定時間：是從治療開始到疾病進展時間。臨床相關(guān)疾病穩(wěn)定時間因不同腫瘤的類型和分級而不同，因此推薦在研究方案中規(guī)定評價疾病穩(wěn)定時間的最小時間間隔。這個時間間隔應(yīng)該考慮疾病穩(wěn)定狀態(tài)治療人群帶來的預(yù)期臨床好處。v 療效復(fù)閱：對于以有效率為主要研究終點的臨床試驗，強調(diào)應(yīng)有本研究組以外的專家或?qū)＜医M進行療效復(fù)閱。最好同時復(fù)閱患者檔案和影像學(xué)資料。v 4.結(jié)果報告 v 所有進入研究的患者，即使是違背主要治療方案和不合條件而出組的，都應(yīng)進行療效評價。每個患者均可歸入以