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_介入手術室相關管理制度介入手術室布局 一、位置 介入手術室設在影像中心、介入科或放射科內(nèi)。一些醫(yī)院心內(nèi)科也設有介入手術室，專供心內(nèi)科使用。 二、布局 介入手術室在建筑布局上應成為獨立的單元系統(tǒng)，其內(nèi)應嚴格區(qū)分為三區(qū)：即一般 工作區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，或稱為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，三區(qū)應以門隔開。 （1） 一般工作區(qū)：包括患者休息室、換鞋更衣室、淋浴室、辦公室、值班室、儲藏室。 （2） 清潔區(qū)：包括器械室、敷料室、器械洗滌室、消毒滅菌室、麻醉復蘇室。 （3） 無菌區(qū)：包括介入手術間（DSA 機房）、DSA 遙控操作間、X 線觀片間、暗室、洗手間、無菌器械、雙料間。 在平面布置時，無菌區(qū)（限制區(qū)）放在內(nèi)側(cè)；清潔區(qū)（半限制區(qū)） 在中間；一般工作區(qū)（非限制區(qū)）放在外側(cè)。 （4） 介入手術間：分血管性介入手術間與非血管性介入手術間。有條件者應設隔離手術間。 三、一般規(guī)則 （1） 入室處有專人管理，凡進入介入手術室的工作人員必須換鞋、更衣、戴帽子，進入無菌區(qū)或施行無菌操作時必須戴口罩。外出時，更換外出衣和鞋。注意保持室內(nèi)整潔、安靜。 （2） 患者人室應在清潔區(qū)更換推車。步行者應換鞋，由患者通道進入手術間。（3） 室內(nèi)各種物品要定量、定位放置，用后物歸原處。 （4） 介入手術室的工作人員應以患者為中心， 在工作中必須做到動作敏捷、認真、細致、精力集中、團結(jié)協(xié)作，嚴格遵守無菌原則，熟練掌握無菌操作技術，防止院內(nèi)感染發(fā)生。 （5） 對所施行介入治療的患者應詳細登記，逐月統(tǒng)計上報。介入手術室消毒滅菌 一、介入放射操作室清潔消毒概述 介入放射操作室同外科手術室一樣，要有嚴格的無菌消毒制度，定期清掃消毒，保 證無菌操作，預防感染。一般每次穿刺插管結(jié)束后要及時清掃。插管多時每天應清潔消 毒一次，插管少時，每次插管前應消毒操作室。血管插管與胸腹腔膿腫穿刺應分開進行，若只有一個操作間時，應先行血管插管診療再行膿腫穿刺。 二、介入放射室消毒的方法 （1） 紫外線照射法： 紫外線適用于空氣和物體表面的消毒， 能使細菌體蛋白質(zhì)光解、變性、破壞核酸、降低酶的活性，引起細菌死亡或失去繁殖力。室內(nèi)空氣消毒按每10 15 m 2安裝30 W 紫外線燈管1 只，一般照射30 40 min ，必要時可延長。但紫外線穿透力很差，不能穿過紙片、布片甚至灰塵，因此消毒很不徹底。 （2） 過氧乙酸（過醋酸）：室內(nèi)消毒用20 溶液， 每075gm2，密閉房間，用電爐加熱蒸發(fā)1h ；或用2 溶液8 mlm3，經(jīng)電動噴霧后密閉房間30 min 。噴霧后工作人員應撤離房間。 （3） 氯己定（洗必泰）：為難溶于水的白色粉末， 毒性及刺激性小， 能殺滅除結(jié)核桿菌和芽胞菌以外的細菌和真菌。方法是術前用01 的溶液噴霧1 2 次， 每次數(shù)分鐘。 （4） 甲酚皂溶液（來蘇兒）：本品能殺滅多種細菌， 包括綠膿桿菌和結(jié)核桿菌， 但對芽胞菌作用弱。常用2 5 的溶液擦拭消毒手術間的門窗和地面。 （5） 甲醛（福爾馬林） 消毒法： 消毒作用較強， 能殺滅細菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 40 的甲醛，按18 20 mlm3加熱水10 ml ，再加入氧化劑高錳酸鉀9 10g或漂白粉12 16g ，使其氣化，密閉手術間4 6h 后，通風換氣。 三、器械消毒方法 器械包及敷料，一般采用高壓蒸氣消毒法。 導管、導絲、穿刺針、導管鞘、擴張器等不耐高溫的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1浸泡法 （1）10 甲醛溶液浸泡法： 將導絲、導管等器械在使用前浸入10 的甲醛溶液中10 15 min 之后取出，用生理鹽水沖洗3 遍，再用肝素溶液沖洗后即可使用。 （2）75 酒精浸泡法： 將導管等物浸泡于75 的酒精中， 一小時后， 取出用生理鹽水及肝素溶液沖洗干凈。 （3） 過氧乙酸（PP A） 浸泡法：取20 或40 的過氧乙酸原液加水稀釋成004 02 溶液浸泡器械20 30 min ，亦可用02 04 的溶液浸泡10 min ， 取出用生理鹽水和肝素溶液沖洗干凈即可。 （4）1 ：1000 苯扎溴銨（新潔爾滅） 浸泡法： 導管等器械在1 ：1000 新潔爾滅溶液中浸泡6 8h ，即可達到消毒目的，使用前用生理鹽水和肝素溶液沖洗干凈。 2熏蒸法 （1） 甲醛熏蒸法：在能夠密閉的較大溶器內(nèi)，盛40 的甲醛50 100 m L ，其上置一有孔隔板，將導管等消毒物散放在有孔隔板上，熏蒸24h ， 即可達到消毒目的。消毒時，室溫不能低于18 ，過低時甲醛不易揮發(fā)成氣體。 （2） 環(huán)氧乙烷熏蒸法：將導絲、導管、穿刺針等物品裝人紙?zhí)變?nèi)封好后置入環(huán)氧乙烷氣體消毒鍋內(nèi)4 6h 即可保持一個月無菌，或?qū)⑾疚镅b入專用消毒塑料袋內(nèi)， 擠出袋內(nèi)空氣，用膠管接通消毒袋和環(huán)氧乙烷藥罐，把藥罐置于溫水中，打開通氣閥，氣化的環(huán)氧乙烷即進入消毒袋，消毒袋充滿氣體后，關閉通氣閥， 取下藥罐， 塞緊膠管口，在20 室溫下8h 后取出消毒物，通風1h 即可使用。 四、皮膚消毒 （一）術者手和前臂皮膚的消毒 消毒范圍包括雙手、前臂和肘關節(jié)以上10cm 的皮膚。步驟及要求如下： （1） 修剪指甲。 （2） 用肥皂和溫水洗凈雙手和前臂。 （3） 機械刷洗：用軟硬適度的消毒毛刷， 沾10 20 肥皂水刷洗， 自手指開始逐步向上直至肘上10cm 。雙手刷完后用流動清水沖洗， 如此反復2 3 遍。刷洗完畢，雙手向上，滴干余水，用無菌小毛巾從手開始向上順序?qū)⒅庖韵路秶钠つw擦干。 （4） 化學藥品消毒法： 1） 浸泡法：將雙手及前臂置于消毒溶液中浸泡， 范圍應超過肘關節(jié)。浸泡時間根據(jù)所用消毒溶液而定（表1）。浸泡后手、臂應待自干。表1 手和前臂皮膚消毒時間藥品名稱濃度（）浸泡時間（min）浸泡前刷洗時間（min）酒精70 （重量計）310新潔爾滅01 00553洗必泰00233圖1 備皮及消毒范圍1股動、靜脈穿刺備皮及消毒范圍2頸、鎖骨下靜脈穿刺備皮及消毒范圍 3腋動脈穿刺備皮及消毒范圍4肱動脈穿刺備皮及消毒范圍 5經(jīng)皮肝穿刺備皮及消毒范圍6經(jīng)皮脾穿刺備皮及消毒范圍 7經(jīng)皮頸椎間盤抽吸術備皮及消毒范圍 8經(jīng)皮腎穿、腰椎間盤抽吸術備皮及消毒范圍 2） 碘伏快速擦手法：取無菌紗布1 塊蘸含01 02 碘伏溶液適量，順序擦手和前臂2 3 次，待2 3 min 后自干（碘色消失）。 （5） 注意事項：1） 刷時應注意甲溝和皮膚皺折處。 2） 最好用溫水沖洗，使毛孔擴張。 3） 嚴格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。 4） 未戴手套前，不得接觸已滅菌的物品。 （二）患者穿刺區(qū)皮膚消毒 （1） 備皮：皮膚的準備簡稱為備皮，它包括： 1） 去除局部毛發(fā)和汗毛。 2） 用肥皂和清水清潔皮膚，去除污垢。 （2） 消毒范圍：見圖1 3 1 。 （3） 消毒方法： 皮膚用25 碘酊擦拭之后用75 乙醇擦拭脫碘。薄膜部位用01 02 碘伏溶液擦拭2 遍。介入手術室安全管理 一、安全管理 1防止接錯患者 接患者時做到十查，即查病室床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、是否備皮、術前用藥執(zhí)行情況、碘過敏試驗結(jié)果及隨帶藥品。 2防止用錯藥 （1） 嚴格執(zhí)行“三查”、“七對”。 （2） 特殊藥品用藥前請術者核對安瓿上藥物名稱及劑量。 （3） 注意保留安源備查。 3避免因物品準備不妥而延誤介入手術時間 術前1 日根據(jù)申請單所申請術式內(nèi)容準備物品，其中應準備常用導管和因血管變異所需要的特殊導管。 4防止導管、導絲或鉗頭等物遺留于血管或體內(nèi) （1） 在使用導管、導絲、鞘管前，應仔細檢查，如有折裂現(xiàn)象即棄之，避免損傷血管或斷裂在血管內(nèi)。 （2） 金屬器械尤其是心肌活檢鉗、髓核鉗、取異物鉗打包消毒前應仔細檢查其前端細小軸承部分有無松動或脫落跡象。 5防止管理不善而造成醫(yī)療缺陷 （1） 各種急救藥品（含毒、麻、限劇藥） 應有明顯標志， 用后及時補充， 定點放置，專人負責保管。 （2） 介入手術過程中因特殊情況必須離崗時，應對本崗中的一切治療及有關工作進行全面交待。 （3） 各項精密、貴重儀器在交接過程中，必須填卡登記并簽名。 （4） 送患者回病房時，應向值班人員詳細交待注意事項。 （5） 術中取出的血氣分析標本即作檢查。 6防止意外和并發(fā)癥 （1） 在接送過程中防止撞傷、摔傷患者。 （2） 神經(jīng)外科血管內(nèi)介入治療時，注意手腳束縛帶勿過緊。 （3） 造影前，協(xié)助檢查高壓注射器設定程序，以避免壓力過大損傷血管。 7防止火災和爆炸 （1） 杜絕室內(nèi)一切火源，嚴禁使用明火。 （2） 氧氣筒開關禁止涂油，遠離暖氣片和火源。應備有氧氣筒推車，避免緊急搬運過程中倒地而發(fā)生意外。 （3） 下班（離室） 前，關閉所有電源。 二、防止發(fā)生院內(nèi)感染 （1） 嚴格限制進入手術間的人員。進入人員戴口罩、帽子，換鞋、更衣。 （2） 術中減少不必要的人員流動和談話，外出必須換外出鞋。 （3） 術中醫(yī)護人員加強協(xié)作配合，盡量縮短手術時間。 （4） 醫(yī)護人員術中應隨時注意自己和他人有無違反無菌操作行為，并應及時糾正。 （5） 每月對醫(yī)護人員的雙手進行1 次細菌檢測。 （6） 連臺手術時，醫(yī)護人員應更換手術衣，地面及器械臺應用消毒液擦拭，并行空氣消毒。 （7） 定期檢查高壓蒸汽滅菌器的滅菌效能。設立無菌物品專柜。 （8） 浸泡消毒的容器上應標明消毒液更換時間。 （9） 對各類消毒滅菌物品和消毒液，每月做1 次細菌培養(yǎng)。 （10） 堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度， 介入手術室定期進行空氣消毒， 每月做空氣培養(yǎng)1次。其他房間如控制室、暗室、洗手間、更衣室、儲藏室、雜物間、觀察室、清潔間均應定期打掃，保持清潔衛(wèi)生。 （11） 乙肝、丙肝、庚肝病毒攜帶者術中、術后注意事項： 1） 手術間內(nèi)應有紅色的血液體液隔離標記。 2） 敷料、器械應使用一次性用品，用后放入專用袋中，送往焚燒爐焚燒。 3） 術后，污水桶中按比例加入消毒液， 達到消毒目的之后傾倒人下水道中。室內(nèi)設備如器械臺、導管床和地面用消毒液擦拭。 4） 手術間通風，再次進行空氣消毒。 5） 工作人員離開前，用消毒液洗手。四、介入放射學的防護 （一）介入操作者的防護措施 介入放射學的防護措施是： （1） 提高操作熟練程度，縮短操作時間； （2） 采用合乎要求的X 線機和必備的防護設施； （3） 設法增大操作者與輻射源之間的距離。 使用個人防護用品和防護設施后，操作者各個部位接受的輻射劑量明顯降低，遠期防護效果較好。 （二）介入放射學防護用品設計的基本要求 介入放射學的個人防護用品要能滿足介入操作工作的性質(zhì)，靈巧、方便、耐用、對人體無害。防護設施要針對上、下球管兩類X 線機的不同進行設計， 使介入操作者受到的輻射盡可能低而又不影響正常操作。對它們的設計有以下幾個基本要求： 1方便、適用性 防護的目的是在不影響手術操作的前提下保護手術者免受輻射危害。因此，所設計的防護裝置和個人防護用品要做到使用靈活方便，不影響手術操作。 2安全、封閉性 在醫(yī)生手術區(qū)與患者照射區(qū)之間用適當?shù)钠琳细糸_，隔離得越完善，即封閉放射源的性能越好，防護效果越佳。 3廣泛通用性 介入手術類型多樣，各單位使用的X 線機型號、結(jié)構不同， 又有床上球管與床下球管之分。因此，我們在設計防護裝置時，考慮到能與單C 形臂、雙C 形臂以及普通X線機相匹配，才具有較廣泛的應用價值。 4易消毒處理 介入設備經(jīng)常會有病人血液的污染，需要定期消毒處理，所以防護用品和設施要有一定耐酸、耐氧化劑的要求，減少污染和疾病的傳播。 5美觀耐久性 介入防護裝置乃萬元以上的固定設備，因此在選材及其結(jié)構設計上充分考慮到是否 經(jīng)久耐用，如機械部分不易出故障，久用不變形，表面不銹蝕等。例如鉛吊簾采用優(yōu)質(zhì)鉛橡膠板和高強度防水面料等，而且要求做工精致， 整體美觀， 能與高級X 線機匹配協(xié)調(diào)。 6最優(yōu)的性能價格比值 對射線防護并非一味追求屏蔽效率越高越好，而是要綜合考慮防護效果、適用性能 與經(jīng)濟代價三者之最佳結(jié)合，即最優(yōu)化設計方案。為此，要求設計上要根據(jù)實際測量和科學計算，對不同防護部件分別采用06 、07 、10 和14 m m 鉛當量的防護厚度， 既使屏蔽效率均達到90 以上，又盡可能減輕重量，降低造價，符合最優(yōu)化的設計原則。 （三）介入操作的個人防護用品和設施 1個人常用防護用品 鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡和鉛手套等是介入操作者常用的個人防護用品。防護手套是一種鉛橡膠手套，防護厚度約為005 m m 鉛當量， 操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳膠手套。但是目前含鉛服裝重量大、硬度高，個別品種在設計上有不盡合理之 處，影響了操作的靈活性，個別介入操作人員不愿使用，使操作者接受的劑量增大。 據(jù)報道利用納米技術將更小顆粒的抗輻射物質(zhì)摻入到纖維中制成的抗輻射服已經(jīng)問世，有待于今后介入人員的使用和考核。 2常用的防護設施 常用的防護設施主要有床側(cè)立地防護屏、懸?guī)сU膠簾、懸吊鉛玻璃、床下吊簾、床上蓋板、活動防護盾和多功能鉛屏等。 （四）影響介入放射學輻射劑量的主要因素 1介入操作的儀器設備 介入操作的儀器設備在不同的醫(yī)院差別較大，不同的儀器設備防護性能不同。大型 專用設備如多功能血管造影機、數(shù)字減影設備等，影像清晰度高，獲取圖像快、影像易儲存和修改、防護條件較好，可縮短操作時間是首選。上球管X 線機對操作者的輻射危害較大，在資金不足時可考慮選用下球管X 線機，配影像增強器和電視系統(tǒng)。介入操作附屬部分的機械性能、幾何條件、過濾片厚度、監(jiān)視系統(tǒng)的靈敏度等都與輻射的安全性有一定的關系，在選擇設備時應考慮這些因素的影響。 2工作場所和防護條件 介入操作的工作場所應按照國家醫(yī)用診斷X 線衛(wèi)生防護標準的規(guī)定執(zhí)行。介入操作室內(nèi)面積的大小與X 線機的額定管電流有關，200 m A 以上的X 線機室內(nèi)面積不得小于36 m2，室內(nèi)墻壁要有足夠的厚度， 防止X 射線的穿透。室內(nèi)布局要合理， 不得堆放與本次診療無關的雜物，減少散射線的影響。建筑物內(nèi)要有有效的通風設備以減少有害氣體對人體的損害。 3醫(yī)師的素質(zhì)和工作責任心 X 射線造成的輻射損害具有累積的性質(zhì)，照射時間越長累積的損害越大。介入醫(yī)師的理論水平和操作熟練程度決定了熒光照射的時間。有報道指出在某一檢測部位有人用30 min 導管未能通過，而由一名熟練醫(yī)師替換后數(shù)秒鐘就將導管穿過的事例。因此，介入操作者必須牢記人體各部位的血管解剖，熟練掌握各項技術和技巧，增強工作責任心，術前認真檢查病人，復習病歷資料，閱讀CT 及X 光片， 了解血供及解剖部位的特征。對于操作者所用的器械，手術前要全面檢查， 要核實X 線機處于正常工作狀態(tài)，控制臺和床邊監(jiān)視器亮度調(diào)至合適位置，其他器械都準備就緒，做好快、穩(wěn)、準的手術準備工作，才能將病人放在操作位進行診治。 4操作量與疾病類型 由于受照的劑量與曝光的時間成正比，因此，操作人員的年（日）診治病人的數(shù)量和他持續(xù)參加這項工作的工齡決定了他們接受輻射劑量不得大于50 mSv ，IC R P 規(guī)定5 年累積的平均值每年不得大于20 m Sv 。目前我國一些地區(qū)統(tǒng)計的介入操作者年平均病人約為80 人次左右，大型醫(yī)院介入?？频念l數(shù)也低于國外發(fā)達國家水平。 患病類型、病人的體型、胖瘦和手術的復雜程度與輻射的劑量有關，肥胖型病人 要更高的照射強度，進入皮膚處的劑量就大些，對床邊操作者的輻射量也大。不同的疾 病診治手段和照射持續(xù)的時間不同，所受到的劑量差別較大。有報道射頻心導管剝離術病人最大的照射時間達到190 min ，病人局部皮膚劑量為84 Gy ，而一般的栓塞治療僅需要24 min ，局部皮膚劑量僅為11 Gy 。 5監(jiān)測方法 不同的監(jiān)測得出的結(jié)果不同。對操作者的評價應當全面、客觀，一個部位的監(jiān)測值 無法準確反映受照者的全身有效劑量。不同照射野內(nèi)的輻射劑量互不相等，據(jù)統(tǒng)計介入 放射學對工作人員各部位輻射劑量的大小依次為：胸手頭腹；左手右手；操作者助手。累積測量的結(jié)果優(yōu)于瞬時測量的結(jié)果。 6其他 介入放射學科對防護的重視程度與能否得到上級領導的支持有關。配備必要的防護 用品和設施，醫(yī)患兩者的輻射劑量都有降低。對于病人的非暴露部位采用屏蔽、設法增大醫(yī)患之間的間距等都可使操作者的輻射劑量降低。 五、介入放射學中的規(guī)范化管理 （一）介入放射學科室的組成 介入放射科室應由放射科室人員和臨床專業(yè)人員組成，以放射科人員為主，而不是時組織或按需待配組合。介入放射學科室的人員應是一個相對穩(wěn)定的群體，他們的專業(yè)屬介入放射學，不應將他們歸類于普通放射科室或其他學科。 （二）介入放射學工作者的基本要求 介入放射學要求放射科醫(yī)師必須從以前的單純放射診斷技術操作轉(zhuǎn)向?qū)Σ∪嗽\治相 結(jié)合的技術操作。放射科醫(yī)師要從傳統(tǒng)的觀念中解放出來，努力學習、充實和提高自己 的臨床醫(yī)療技能，熟練掌握介入放射學的基本原理、操作技能和防護知識；建立嚴格的 無菌觀念，熟悉常用的藥物，懂得手術意外情況及其并發(fā)癥的處理。介入放射學工作者 上崗前必須經(jīng)過放射防護的培訓和體格檢查，建立健康檔案和劑量檔案，取得放射性工作人員證才可從事該項工作。 介入放射學操作者必須嚴格按照國家輻射防護標準的基本要求，使用防護服等防護 用品，設置必要的操作防護設備。介入放射學的硬件條件和人員素質(zhì)決定了病人接受輻 射劑量的大小，因此，介入放射科醫(yī)師必須努力提高自己的業(yè)務技術水平，使病人在達到診治目的前提下接受的輻射劑量盡可能降低。 （三）介入放射操作室的布局和基本條件 介入放射學除了特殊的穿刺針、導絲、導管、擴張器、導管鞘、栓塞材料、高壓注射器等常用設備外，X 線機是介入操作最重要的大型設備之一。從目前介入放射學的發(fā)展來看，配有電視透視裝置的X 線機是開展介入操作的最低要求。C 型臂架、雙相攝影和配有數(shù)字減影等裝置的X 線機， 更方便于操作， 縮短診療時間， 可以減少醫(yī)患兩者接受的X 射線劑量，是較為理想的介入透視設備。沒有電視監(jiān)視系統(tǒng)的X 線機， 從防護的安全性上考慮應加以限制。 介入放射操作室的布局不同于一般的外科手術室，也有別于醫(yī)院放射科室。介入操 作室應有嚴格的無菌消毒制度，配備設備器材要考慮其消毒方便與否，保證無菌性操 作，預防病人感染并發(fā)癥。介入放射操作室除了有安放導管造影床、電視監(jiān)視器及高壓 注射器等附屬設備的空間外，還應有放置手術的器械臺、無菌物品柜、心電監(jiān)護設備的位置和3 5 個介入操作者的活動空間。介入科室應配備有專用暗室、更衣室、專用通風口、專用衛(wèi)生間、敷料器械準備室和觀察室。 介入操作室的機房面積，周圍環(huán)境， 墻壁厚度等要符合國家醫(yī)用診斷X 線機防護設施的要求。 （四）介入放射學診療質(zhì)量保證的主要內(nèi)容 介入放射學是在計算機應用和生物工程材料基礎上建立起來的新技術。一些無法手 術的疾病如動脈瘤等，介入治療是最為有效的療法。介入治療給人類帶來巨大的利益， 但介入放射也是目前除腫瘤放射治療以外病人接受輻射劑量最大的輻射來源。對于介入 操作者，病人床邊劑量是關健性因素。已有介入操作者受到放射損傷的報導。為了保證 介入放射學中病人和醫(yī)務人員的健康，介入放射學的質(zhì)量保證應包括如下幾個方面的內(nèi)容： 1科室的定位及要求 介入放射學是硬件技術條件高，對醫(yī)務人員理論和實踐水平要求嚴格的特殊科室。 介入放射學科室的設立應由衛(wèi)生行政部門審核批準，級別較低的醫(yī)院不宜設立介入科 室。不能把按臟器分類的臨床學科臨時拼湊起來與放射科醫(yī)師搭配開展該項工作。對介 入科室的設備要提出具體的要求，條件太差、技術不過硬、操作時間長等都使醫(yī)患兩者的輻射危害增大。要具備帶電視的大型X 線機或DSA 、CT 或N M R 和B 超等，高壓注射器、導管、支架等必須符合要求?！巴练ā?上馬的醫(yī)院難保介入診療的質(zhì)量，必須下馬。條件較好者可以獨立成立介入科室，一般不應隸屬于放射科，它屬于臨床學科。 2介