圍絕經(jīng)期保健.ppt

圍絕經(jīng)期婦女保健 婦幼保健學(xué) 本節(jié)學(xué)習(xí)要點 掌握圍絕經(jīng)期的概念 掌握圍絕經(jīng)期綜合征的概念 臨床表現(xiàn)熟悉圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的生理 心理及社會特點 熟悉激素替代療法 熟悉圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女常見病的臨床表現(xiàn) 診斷和防治措施了解圍絕經(jīng)期綜合征的防治 第一節(jié)概述第二節(jié)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女的生理及心理特點第三節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征 內(nèi)容摘要 圍絕經(jīng)期是絕大多數(shù)女性都必須經(jīng)歷的生理過渡期從生理上說 是指婦女從生殖功能旺盛狀態(tài)逐漸衰退至完全喪失步入老年的過渡時期包括卵巢功能緩慢地衰退 月經(jīng)紊亂至停止 生殖能力終止 生殖器官萎縮等老化過程在此期間最突出的表現(xiàn)是絕經(jīng)女性從近40歲開始 將有1 4 1 3甚至更長的生命時間在這一時期渡過 10 20y 第一節(jié)概述 絕經(jīng)是婦女生命中生殖能力停止的時間 卵巢功能停止 所產(chǎn)生的甾體類和多肽類激素下降 導(dǎo)致身體發(fā)生多種生理改變在絕經(jīng)前后的一段時間內(nèi) 機體會出現(xiàn)一些癥狀 多數(shù)是自限性的 存在個體差異 更年期 一詞自1896年提出以來 已沿用了百余年 但它的定義不夠明確 為了便于深入研究圍絕經(jīng)期問題及促進國際間的交流 1994年世界衛(wèi)生組織 WHO 正式建議停用 更年期 這一術(shù)語 改為 圍絕經(jīng)期 更年期 與 圍絕經(jīng)期 圍絕經(jīng)期概念指婦女從生育能力旺盛和性生活正常逐漸衰退到老年 即從卵巢功能開始衰退 從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué) 生物學(xué)和臨床特征時起 到完全停止的階段 絕經(jīng)后1年 圍絕經(jīng)期的主要表現(xiàn)以月經(jīng)的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)在絕經(jīng)前后機體會出現(xiàn)一系列生理 心理的變化 如潮紅 心悸 出汗 易激動 失落感 抑郁 注意力不集中等癥狀 與絕經(jīng)相關(guān)的術(shù)語 自然絕經(jīng) naturalmenopause 由于卵巢內(nèi)卵泡自然耗竭 或剩余的卵泡對促性腺激素的刺激喪失了反應(yīng) 卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素 因此不能刺激子宮內(nèi)膜生長 導(dǎo)致月經(jīng)永久停止臨床上 連續(xù)12個月無月經(jīng)方可判定為絕經(jīng) 40歲自然絕經(jīng)為生理性絕經(jīng) 相關(guān)的概念 人工絕經(jīng) inducedmenopause 指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或醫(yī)療性終止卵巢功能 如化療 放療等 沒有月經(jīng) 何時判定為絕經(jīng) 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與激素的測定 FSH 40IU L及E2 150pmol L為絕經(jīng)單獨切除子宮而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢功能者不能列為人工絕經(jīng)人工絕經(jīng)后 婦女體內(nèi)的雌激素水平突然下降 很快會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征癥狀 較自然絕經(jīng)癥狀更重 圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女保健的主要任務(wù) 加強圍絕經(jīng)期婦女生理 心理變化特點研究 著重做好健康教育宣傳工作 促進自我保健意識的提高把圍絕經(jīng)期綜合征的基礎(chǔ)研究與應(yīng)用研究結(jié)合起來是當(dāng)前圍絕經(jīng)期研究重要內(nèi)容之一 加強激素替代療法 HRT 的應(yīng)用研究與謹(jǐn)慎推廣工作 積極做好圍絕經(jīng)期婦女常見病的普查與防治 提高圍絕經(jīng)期婦女的生命質(zhì)量 第二節(jié)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女的生理及心理特點 一 月經(jīng)的改變 圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能逐漸衰萎 其分泌的雌激素波動性下降 這種變化的結(jié)局之一 是月經(jīng)的周期和經(jīng)量有明顯的改變 表現(xiàn)的形式大致有四種類型 1 月經(jīng)周期縮短主要是卵泡期縮短 而月經(jīng)量正常2 月經(jīng)稀少月經(jīng)周期延長 而經(jīng)期縮短 月經(jīng)量也減少 出現(xiàn)間歇性停經(jīng) 排除其它因素 當(dāng)停經(jīng)達一年 可確定為絕經(jīng)3 突然停經(jīng)有一些婦女月經(jīng)周期規(guī)律 然后突然停經(jīng) 并且永遠不再來潮 直接進入絕經(jīng)期4 月經(jīng)不調(diào) 月經(jīng)量過多部分婦女月經(jīng)周期不規(guī)則 經(jīng)期延長 經(jīng)血量增多 淋漓不凈或大量出血不止 在排除全身及生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變后 稱為圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血 簡稱功血 此類功血多為無排卵型功血 重者致繼發(fā)性嚴(yán)重貧血 二 生殖器官的改變 婦女的內(nèi)外生殖器官進入圍絕經(jīng)期后 特別是絕經(jīng)以后會發(fā)生較明顯的改變 其中以卵巢的變化對機體的影響最大 一 外生殖器的改變 1 外陰2 陰道3 尿道4 乳房 二 內(nèi)生殖器的改變 1 卵巢卵巢的功能和形態(tài)2 子宮子宮縮小 子宮內(nèi)膜萎縮 腺體減少3 輸卵管粘膜皺襞變短 變細 纖毛逐漸消失 失去正常的運送功能 三 內(nèi)分泌變化 進入圍絕經(jīng)期后 由于卵巢功能的衰退 各種激素的變化也很大 下丘腦 垂體 卵巢軸 HPOA 下丘腦 垂體 卵巢軸 hypothalamic pitutiary ovarianaxis HPOA 是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 它的每個環(huán)節(jié)均有其獨特的神經(jīng)內(nèi)分泌功能 并且互相調(diào)節(jié) 互相影響它的主要生理功能是控制女性生育 正常月經(jīng)和性功能 此外它還參與機體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié) 下丘腦 GnRH FSH RH LH RH 垂體 FSH LH 卵巢 雌激素孕激素 性激素 HPOA示意圖 反饋調(diào)節(jié) 卵巢及子宮內(nèi)膜周期性變化和激素水平關(guān)系示意圖 一 促性腺激素的變化 機體內(nèi)雌激素和孕激素水平逐漸降低 使得對下丘腦和垂體的抑制作用減弱 導(dǎo)致丘腦下部分泌促性腺激素釋放激素 GnRH 功能增加和垂體對GnRH的反應(yīng)性增高 使垂體分泌的促性腺激素如卵泡刺激素 FSH 和黃體生成素 LH 水平增加 絕經(jīng)前 FSH LH比值1 育齡婦女雌激素以雌二醇 E2 為主 由卵巢的卵泡內(nèi)膜細胞和顆粒細胞分泌合成 95 的E2來自卵巢的優(yōu)勢卵泡和黃體 其濃度呈周期性變化在絕經(jīng)過渡期 由于卵泡不規(guī)則的發(fā)育 導(dǎo)致E2變化不規(guī)則 個體差異較大 但總體水平趨于下降 絕經(jīng)后 卵巢功能基本停止 E2含量明顯減少呈無周期性變化 主要來自周圍組織雌酮 E1 的轉(zhuǎn)化 二 雌激素的變化 雌二醇 E2 雌酮 E1 雌酮主要來源為腎上腺分泌的雄烯二酮的芳香化 其芳香化部位主要在脂肪 肌肉 轉(zhuǎn)化率與體重呈正相關(guān) 肥胖者轉(zhuǎn)化率高絕經(jīng)前E2 E1比值 1 絕經(jīng)后E1下降的程度比E2少 因而E2 E1比值 1由于絕經(jīng)后E2含量低 測量的靈敏度差 測量值不可靠 而E1是絕經(jīng)后婦女主要的雌激素 血中含量高 測量值可靠 因此WHO建議測定E1來說明絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素的水平 三 孕激素的變化 孕激素在生育期的婦女主要來自排卵后的黃體孕激素對促性腺激素的分泌具有反饋調(diào)節(jié)功能 與雌激素既拮抗又協(xié)調(diào) 從而維持女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能進入圍絕經(jīng)期后 隨著無排卵性月經(jīng)的出現(xiàn) 孕激素的水平進一步減少 僅為生育婦女濾泡期的30 雄烯二酮 A 雄烯二酮為女性體內(nèi)主要的雄激素之一 主要來自發(fā)育中的卵泡和腎上腺皮質(zhì) 各占50 絕經(jīng)后雄烯二酮的分泌水平下降至絕經(jīng)前的1 2 以卵巢功能下降明顯 四 雄激素的變化 睪酮 T 睪酮是女性體內(nèi)活性最高的雄激素 來自卵巢和腎上腺皮質(zhì)的各約占25 另外50 來自周圍組織中雄烯二酮的轉(zhuǎn)化絕經(jīng)后由卵泡產(chǎn)生的睪酮減少 但由于受到大量促性腺激素的刺激 卵巢門細胞和黃體素化間質(zhì)細胞分泌的睪酮多于絕經(jīng)前 因此絕經(jīng)后體內(nèi)睪酮的水平略微下降 約為絕經(jīng)前的2 3此時卵巢分泌的睪酮上升而雌激素下降 這可能是絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)男性化的原因之一 絕經(jīng)后切除卵巢 可使睪酮水平下降60 四 心理特點 生理變化對心理的影響進入圍絕經(jīng)期后 女性的生殖 內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)及機體其他各器官均會發(fā)生一系列功能改變 例如卵巢功能減退 生殖能力下降及各器官退行性變化 這些改變在一定程度上是產(chǎn)生其心理變化的內(nèi)在因素 腦功能改變的影響 圍絕經(jīng)期大腦出現(xiàn)記憶力減退 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降 自身各系統(tǒng)功能統(tǒng)一協(xié)調(diào)能力變差 對外來的反應(yīng)也不能作出及時相應(yīng)的保護性措施 處于圍絕經(jīng)期的婦女會遇到各種來自社會生活 家庭生活的變化 如婚姻的變化 喪偶 親人的病故 職業(yè)的變化 升或降職 離或退工作崗位等 圍絕經(jīng)期婦女的心理表現(xiàn)主要有以下幾種 社會環(huán)境因素的改變對心理的影響 焦慮心理悲觀心理孤獨心理性心理的變化 主要的心理特征 外向型 愛發(fā)脾氣 摔東西內(nèi)向型 憂郁 多疑 癥狀類型 五 絕經(jīng)標(biāo)志物研究 月經(jīng)周期改變絕經(jīng)過渡期最主要的臨床改變 最長周期和最短周期之間的長短差異稱為runningrange 當(dāng)其超過42天時 提示會在20個周期內(nèi)絕經(jīng)血清激素水平變化FSH水平的升高被認(rèn)為是絕經(jīng)過渡期的最早標(biāo)志卵巢活檢尚存在爭議 圍絕經(jīng)期保健 飲食 四舍五入 必須舍棄的4種飲食 飽和脂肪膽固醇過多的鹽分酒類 5種需要適當(dāng)增加的飲食 植物性雌激素含抗氧化劑的蔬菜水果 豆類 堅果等富含B族維生素的食物富含鈣 鐵的食物富含纖維的食品多飲水 第三節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征 圍絕經(jīng)期綜合征指在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主 伴精神心理障礙的一組癥候群 什么是圍絕經(jīng)期綜合征 約2 3的婦女可能出現(xiàn)一系列或輕或重的癥狀 圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)特點 一 血管舒縮失調(diào)癥狀 潮紅 潮熱和出汗是圍絕經(jīng)期最突出的癥狀多發(fā)作于午后 黃昏或夜間 應(yīng)激狀態(tài)下亦容易促發(fā)癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次 重者十余次或更多 每次持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘 但都能自行緩解有些人可能還伴有頭暈 耳鳴 心悸等癥狀 潮熱癥狀的婦女其皮膚溫度和LH FSH水平的關(guān)系 多數(shù)婦女絕經(jīng)后潮熱癥狀將持續(xù)1 2年 25 婦女癥狀將持續(xù)4 5年或更長手術(shù)絕經(jīng)婦女潮熱發(fā)生率較自然絕經(jīng)婦女高 90 手術(shù)絕經(jīng)者在術(shù)后第1年發(fā)生潮熱 且癥狀出現(xiàn)突然 程度嚴(yán)重 持續(xù)時間久 缺乏體育鍛煉和吸煙的婦女潮熱發(fā)生的危險性增加全身性疾病 神經(jīng)功能紊亂 飲酒 藥物 進食都可引起潮熱 涼爽的環(huán)境可降低潮熱發(fā)作的頻率 強度及持續(xù)時間體形偏廋的婦女更易經(jīng)歷重度 頻繁的潮熱 脂肪組織可以將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮 二 泌尿生殖器的萎縮癥狀 外陰皮膚粘膜變薄 脂肪 彈性纖維和腺體減少陰道黏膜變薄 分泌物減少下泌尿道粘膜 粘膜下組織及血管萎縮 硬化 抵抗力下降 容易引起老年性膀胱炎 尿道炎 三 月經(jīng)不規(guī)律 月經(jīng)頻發(fā)或不規(guī)則子宮出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)突然停止 四 精神 神經(jīng)癥狀 包括易疲倦 頭痛 頭暈 易激動 心慌 抑郁 失眠 精神緊張 注意力不集中等這些癥狀可單獨出現(xiàn)也可同時出現(xiàn) 常見于有較嚴(yán)重潮熱和出汗的患者 五 心血管系統(tǒng)癥狀 絕經(jīng)后婦女冠心病發(fā)生率增高婦女在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的收縮壓和舒張壓高于男性 血壓有隨著年齡增長而增高的趨勢 六 新陳代謝性障礙 1 肥胖2 關(guān)節(jié)痛3 骨質(zhì)疏松 圍絕經(jīng)期癥狀的評分方法 圍絕經(jīng)期癥狀多種多樣 為了客觀的評價其嚴(yán)重程度 在臨床中常常使用癥狀評分法 目前國際上多采用改良的Kupperman評分法 根據(jù)這個指數(shù)將圍絕經(jīng)期綜合癥分為輕 中 重度 15分 20分為輕度 21 35分為中度 35分為重度 圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率不等 單一癥狀發(fā)生率高達93 9 潮熱和潮紅即血管舒縮失調(diào)癥最為早見和常見 其次為睡眠問題和記憶力下降 泌尿系和生殖系癥狀也較為常見抑郁癥狀的發(fā)生率為31 65 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率為64 84 心血管疾病發(fā)生率明顯增高 北美絕經(jīng)學(xué)會 TheNorthAmericanMenopauseSociety NAMS 認(rèn)為所有的圍絕經(jīng)期婦女均需要接受醫(yī)療保健的措施 圍絕經(jīng)期綜合征的預(yù)防與治療 圍絕經(jīng)期綜合征的預(yù)防與治療 一 預(yù)防措施 正確認(rèn)識圍絕經(jīng)期加強體質(zhì)鍛煉 合理膳食結(jié)構(gòu) 優(yōu)質(zhì)蛋白 適量豆類 適量補鈣 低鹽飲食 定期檢查和預(yù)防 四訪 常規(guī)體檢 乳房疾病監(jiān)測 子宮內(nèi)膜疾病監(jiān)測 其他 卵巢切除指征 在被調(diào)查對象中 對 你是否了解更年期的有關(guān)知識 答 是 者占61 27 激素替代治療是防治更年期綜合征的有效方法 但被調(diào)查對象中對這一知識的知曉率僅為7 90 其中城區(qū)女性知曉率為12 93 郊區(qū)僅為3 17 后者極顯著低于前者 使用者僅占絕經(jīng)婦女的4 40 說明非常需要加強這一知識的普及推廣 2002年 北京 二 臨床治療 1 一般治療 安定 2 5 5 mg或眠爾通 100 400 mg 每日2 3次苯巴比妥 15 30 mg加顛茄流浸膏10mg及酒石麥角胺0 5mg 每日2 3次 鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定神經(jīng)的作用 可短期服用谷維素 10 20 mg 每日3次 有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用此外 還可服用維生素B6 復(fù)合維生素B 維生素E及維生素A等 2 激素治療 1 研究背景 補充雌激素治療首先由Geist和Spielman于1932年提出20世紀(jì)70年代 人們認(rèn)識到 單純應(yīng)用雌激素補充治療 明顯地增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率 因此對ERT的應(yīng)用產(chǎn)生了異議 使ERT的應(yīng)用下降了40 80年代后提出了有對抗的雌激素治療 即激素替代療法 hormonereplacementtherapy HRT 在用雌激素的同時加用孕激素 使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率降低 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組與全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以?2003年HRT臨床應(yīng)用指南 基礎(chǔ)上結(jié)合我國實際情況 2006年5月形成了 絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南 修訂草2006 對應(yīng)用HT提出了原則性建議 2 適應(yīng)癥 有絕經(jīng)相關(guān)癥狀如血管舒縮障礙 潮熱 盜汗和睡眠障礙 A級推薦 可改善疲倦 情緒不振 易激動 煩躁和輕度抑郁等癥狀 有陰道干澀 疼痛 排尿困難 反復(fù)性陰道炎 性交后膀胱炎 夜尿 尿頻 尿急等泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題 A級推薦 有骨質(zhì)疏松癥的危險 含低骨量 及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 A級推薦 3 禁忌癥 絕對禁忌癥 性激素依賴性腫瘤 乳腺癌 子宮內(nèi)膜癌等 不明原因的陰道出血 嚴(yán)重肝腎疾病 近期血栓栓塞性疾病 最近6個月內(nèi) 血卟啉病 紅斑狼瘡 系統(tǒng)性硬化病 孕激素禁忌癥 腦膜瘤 已知或懷疑妊娠 已知或懷疑患有乳腺癌 耳硬化癥 慎用情況 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 有血栓形成傾向 膽囊疾病 癲癇 偏頭痛 哮喘 高催乳素血癥 乳腺良性疾病和乳腺癌家族史 4 所用藥物 單用雌激素 適用于切除子宮的絕經(jīng)期婦女 有尼爾雌醇 倍美力 補佳樂等 單用孕激素 周期使用 適用于絕經(jīng)過渡期 以調(diào)整不規(guī)則月經(jīng)為主 有安宮黃體酮 婦康片等 聯(lián)合應(yīng)用雌 孕激素 適用于有完整子宮者 加用孕激素的目的在于對抗雌激素 抑制子宮內(nèi)膜過度增生 有諾更寧 諾復(fù)坤和克齡蒙等 合用雌 孕 雄激素 適用于有完整子宮者 身體瘦弱及骨密度低者 此類目前常用的是利維愛 5 注意事項 掌握好HRT的適應(yīng)癥和禁忌癥 用藥前詳細詢問病史 并進行全面體格檢查和必要的特殊檢查 如宮頸刮片 血尿常規(guī) 肝功能和血脂等 針對個體差異 進行個體化治療 服藥期間要定期隨訪和復(fù)查 癥狀緩解后應(yīng)及時減量并逐漸停藥 HRT至少需要應(yīng)用5 10年 甚至終生服用 選擇最小有效劑量 及時對療效進行評估 對有乳腺良性病變合并癥的患者用HRT前需要乳腺外科明確病變的性質(zhì) 良性乳腺病變不是HRT的禁忌癥 建議HRT中定期檢查乳腺