六月份病例討論--痛風.ppt

六月份病例討論 呼吸內科 病史介紹 倪本華 患者 男性 72歲 因反復咳嗽 咳痰 氣促8年余 再發(fā)加重3天入院 既往有消化道出血史 入院查體 體溫36 8 脈搏89次 分呼吸22次 分血壓181 81 Hg發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 神清合作 慢性重病容 口唇稍發(fā)紺 雙肺呼吸音低 未聞及明顯的干濕羅音 心律89 分 尚齊 入院后與完善相關檢查 血常規(guī) 中性粒細胞比率77 淋巴細胞比率12 1 中性粒細胞計數7 6 10 9 L 淋巴細胞計數1 2 10 9 L 生化 總蛋白55 8g L 球蛋白20 2g L 總膽紅素29 6umol L 直接膽紅素17 8umol L 尿酸552 5umol L 鉀3 13mmol L c反應蛋白86 9mg L D 二聚體5 94mg L 血氣分析 氧分壓158mmHg 標準碳酸氫鹽26 3mmol L 氧飽和度99 4 患者血象高 伴發(fā)熱 畏寒等不適 患者上腹部疼痛明顯 患者血鉀偏低 予氯化鉀口服補鉀 患者尿酸高 予碳酸氫鹽口服 肺部CT式1 慢性支氣管炎肺氣腫 2 右肺舌段結節(jié) 3 左側主支氣管內軟組織密度影 4 雙側胸膜增厚 雙側胸腔少量積液 5 脾包膜鈣化 患者尿酸高 有痛風不適 請腎內科會診后 病史介紹 建議低嘌呤飲食 關節(jié)制動 可使用非甾體消炎止痛藥 另患者胃病嚴重 與硫糖鋁保護胃黏膜 予泮托拉唑腸溶膠囊護胃 6月20日 復查生化示尿酸值已恢復正常 6月22日 復查血常規(guī) 中性粒細胞比率71 7 淋巴細胞比率11 2 嗜酸性粒細胞比率10 7 淋巴細胞計數0 7 10 9 L 紅細胞計數3 29 10 12 L 血紅蛋白95g L 紅細胞壓積28 2 RBC體積寬度14 5 生化 總蛋白51 4g L 白蛋白26 1g L 白球比例1 03 尿素氮2 03mmol L 鉀2 87mmol L 鈣1 96mmol L 降鈣素原0 84mg ml 患者復查血常規(guī) 血象仍高 降鈣素原仍高 患者血鉀仍低 予加強靜脈補鉀 患者有輕度貧血 營養(yǎng)不良 囑其加強飲食營養(yǎng) 討論問題 1 痛風的概念及癥狀2 痛風病人的生活指導和護理 痛風的概念 癥狀 痛風的概念定義 痛風 Gout 是由于嘌呤代謝紊亂 導致血尿酸水平增高 和 或尿酸排泄減少而導致尿酸鹽在組織沉積的疾病 其臨床特點為由高尿酸血癥 尿酸鹽沉積所導致的反復發(fā)作的急 慢性關節(jié)炎和軟組織損傷 尿酸性腎結石所導致的痛風性腎病 患者還可伴發(fā)肥胖 高脂血癥 糖尿病 高血壓病及心腦血管病等 痛風的生化標志是高尿酸血癥 Hyperuricemia 即血尿酸濃度超過正常上限 正常人血尿酸濃度 血清 尿酸酶法 波動在較窄的范圍 男性為0 15 0 38mmol L 2 4 6 4mg dl 女性更年期以前為0 1 0 3mmol L 1 6 5 2mg dl 女性更年期后其值接近男性 這是由于雌激素對腎臟排泄尿酸有促進作用 因此 痛風好發(fā)于男性和停經期婦女 痛風癥狀 痛風早期一般不被人所察覺 等到感覺到疼痛時 都是病情比較嚴重的時候 其實痛風也分成幾個階段 每個階段的癥狀都是不同的 了解不同階段痛風的癥狀 對于我們及時發(fā)現(xiàn)病情是有幫助的 今天我們就主要來了解一下痛風在不同時期有什么不同的癥狀 痛風的分期 第一期無癥狀的高尿酸血癥第二期急生痛風關節(jié)炎第三期發(fā)作間期第四期痛風石與慢性痛風關節(jié)炎 痛風不同時期的癥狀 第一期無癥狀的高尿酸血癥 在此時期的病人血清中的尿酸濃度會增高 但并未出現(xiàn)臨床上的關節(jié)炎癥狀 痛風石 或尿酸石等臨床癥狀有些男性病人會在青春期生此種情形 且可能與家庭史 女性病人則較常在停經期才出現(xiàn) 無癥狀的高尿酸血癥情形可能終其一生都會存在 但也可能會轉變成急性痛風關節(jié)炎或腎結石 臨床大多數無癥狀的高尿酸血癥病人會先發(fā)生痛風癥狀 才轉變其它情形 但注意約有10 至40 病人則會先發(fā)生腎結石癥狀 此時期的病人會在受累關節(jié)部位出現(xiàn)劇痛癥狀 在病發(fā)的早期較常侵犯單一關節(jié) 90 其中約有半數發(fā)生于一腳掌骨關節(jié) 因此病人疼痛難當 無法穿上鞋子 常會穿拖鞋前來就診 但發(fā)展到后來 也很可能會侵犯多處關節(jié) 有時也可能只侵犯其它部位 痛風常犯部位包括大腳趾 腳背 腳踝 腳跟 膝 腕 手指和肘等部位 但其它部位也會發(fā)作 應注意提高診斷的重點為保持高度的警覺性 切勿以為其它部位的疼痛一定不是由痛風所引起 一般而言 痛風病人會在晚上開始發(fā)生劇疼及關節(jié)發(fā)炎的情形有時候也會同時出現(xiàn)發(fā)燒癥狀 此種情形的發(fā)作常常見于飲食過量 尤其是宴客后發(fā)作 飲酒 藥物 外傷或手術后 有時在腳踝扭傷后也會引發(fā) 尤其是脫水時 臨床上在病人就睡前可能尚無任何異樣 但痛風發(fā)作時所引起的劇痛可能會病人從睡夢中痛醒 且在受犯關節(jié)會出現(xiàn)嚴重紅腫熱痛現(xiàn)象 令人疼痛難耐 癥狀會由輕度而重 發(fā)冷與顫抖現(xiàn)象也會因而加重 最痛時如撕裂般 令人無法忍受 而后癥狀再慢慢減輕 痛風不同時期的癥狀 第二期急性痛風關節(jié)炎 由于局部出現(xiàn)紅腫熱痛 且常伴隨發(fā)燒癥狀 有些病人且可能出現(xiàn)關節(jié)腫大積水 且抽取液體時會出現(xiàn)黃濁液體 因此有時會被誤為發(fā)生蜂窩組織炎或細菌性關節(jié)炎 而使用抗生素治療 此時可能會持續(xù)一 二天或至二周 而后會慢慢改善 11 痛風不同時期的癥狀 第二期急性痛風關節(jié)炎 痛風的發(fā)作間期乃是指病人癥狀消失的期間 即臨床上病人未出現(xiàn)任何癥狀 發(fā)作間期長短不等 可能會持續(xù)一 二天至幾周 約7 的病人很幸運 他們的痛風會自然消退 不再發(fā)作癥狀 但是大多數病人會在一年內復發(fā) 反復發(fā)作后傾向于多關節(jié)性 發(fā)作較嚴重 發(fā)作期較長 且伴隨著發(fā)燒 但有些人也會不再發(fā)作 痛風不同時期的癥狀 第三期發(fā)作間期 痛風石與慢性痛風關節(jié)炎的病人較為慢性 在體內會有尿酸結晶沉積在軟骨 滑液膜及軟組織中 形成痛風石 而且血中的尿酸濃度越高 患病的期間越久 則可能會沉積越多的痛風石 有時會影響血管與腎 造成嚴重腎功能衰竭 使腎病越嚴重 并造成不易排泄尿酸的惡性循環(huán) 令痛風石的沉積也就越多 痛風不同時期的癥狀 第四期痛風石與慢性痛風關節(jié)炎 常常沉積痛風石的部位很多 包括耳朵 手部 肘部 跟腱 腳踝或腳趾 有時候更會引起局部潰瘍 不易愈合 甚至于需接受截除手術 嚴重病人且會引起關節(jié)變形或慢性癥狀 足部變形嚴重時可能造成病人穿鞋上的嚴重問題 此外 發(fā)生腎結石的危險性隨血清中尿酸濃度增高而增加 且也常會引起腎病變 腎衰竭后可能需接受血液透析 這也是引起痛風病人死亡的主要死因之前一 痛風不同時期的癥狀 第四期痛風石與慢性痛風關節(jié)炎 痛風不同時期的癥狀 從上面介紹可以看出 痛風主要有四個時期 并且每個時期的癥狀有很大的不同 了解了每個時期的癥狀 就可以幫助我們判斷痛風所處的時期 痛風臨床表現(xiàn) 痛風 X線檢查 痛風的生活指導及護理 痛風病人的健康指導及護理有著非常重要的意義 痛風患者在飲食上要注意什么 下面我們來了解下 痛風的生活指導及護理 1 限制嘌呤類食物的攝取 1 應堅持低嘌呤 或無嘌呤 飲食 低熱量 低脂肪 低鹽控制及高水分供給四低一高膳食原則 根據食物含嘌呤的多少將食物分為三類 第一類為含嘌呤高的食物 每100g食物含嘌呤100 1000mg 如動物內臟 肉餡 肉湯 鯉魚 魚卵 小蝦 沙丁魚等 鵝 酵母等 以上食物在急性期與緩解期禁用 第二類為含嘌呤中等量的食物 每100g食物含嘌呤90 100mg 如牛 豬及羊肉 菠菜 豌豆 蘑菇 干豆類扁豆 蘆筍 花生等 第三類為含微量嘌呤的食物 如牛奶 雞蛋 米糖 咖啡及除第2類所列菜類以外的蔬菜及水果類 痛風的生活指導及護理 急性期和緩解期膳食的選擇 急性期 應嚴格限制含嘌呤高的食物 以免外源性嘌呤的過多攝入 可選用第3類食品 緩解期 給予正常平衡膳食 以維持理想體重和正常血尿酸水平 患者應避免第1類食品 有限量的選用第3類食品 應繼續(xù)維持理想體重 避免體重增加 脂肪的限量要長期堅持 控制體重 避免肥胖 減體重時應緩慢 過快引起脂肪分解而誘發(fā)痛風急性發(fā)作 痛風的生活指導及護理 2 鼓勵選食堿性食品 增加堿性食品攝取 可以降低血清尿酸的濃度 甚至使尿液呈堿性 從而增加尿酸在尿中的可溶性 促進尿酸的排出 如蔬菜馬鈴薯 甘薯 奶類 柑橘等 3 鼓勵病人多飲水由于尿PH值在6 0以下時 需服堿性藥物 以堿化尿液 利于尿酸的離子化 溶解和排泄 因此 要多飲水稀釋尿液 每日液體攝入總量需達2500 3000ml 使排尿量每日達2000ml以上 防止結石的形成 痛風的生活指導及護理 4 限制飲酒適量飲用飲料 禁止吸煙 飲酒易使體內乳酸堆積 乳酸對尿酸的排泄有競爭性抑制作用 故雖1次大量飲酒 亦可使血尿酸含量明顯升高誘使痛風發(fā)作 茶葉堿或咖啡堿在體內代謝成甲基尿酸鹽 不是尿酸鹽 不沉淀在痛風石里 不能生成痛風結石 所以對咖啡 可可 茶不嚴格限制 可適量選用 5 注意食品烹調方法合理的烹調方法 可以