短腸綜合征 護(hù)理.ppt

短腸綜合征 北京中醫(yī)藥大學(xué)張心馳 目錄 四 疾病護(hù)理 三 疾病預(yù)后及預(yù)防 一 定義及疾病介紹 二 疾病治療 一 定義及疾病介紹 Definition 短腸綜合征 shortbowelsyndrome SBS 是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群 有報(bào)道SBS發(fā)病率約為百萬(wàn)分之一 絕大多數(shù)SBS是后天獲得的 僅有少數(shù)兒童是先天性的短腸 大多數(shù)SBS是因?yàn)楦鞣N腹部疾病手術(shù)治療過(guò)程中廣泛切除小腸所致 也可由小腸短路手術(shù)造成 極少數(shù)是由于大段腸管功能喪失引起 由于殘余腸管過(guò)短 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收消化障礙 可表現(xiàn)為腹瀉 脂肪瀉 體重下降 嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?此類患者多不能正常飲食 有些通過(guò)積極恰當(dāng)?shù)哪c康復(fù)治療后可恢復(fù)經(jīng)口飲食 但有些則需終生依賴腸外營(yíng)養(yǎng) 疾病介紹 短腸綜合征是由于各種病因行廣泛小腸切除后 小腸消化 吸收面積驟然顯著減少 殘余腸道無(wú)法吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持患者生理代謝的需要 而導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不足 水電解質(zhì)紊亂的狀況 繼而出現(xiàn)器官功能衰退 代謝功能障礙 免疫功能下降 由此而產(chǎn)生的系列綜合征 一般而言 成年人保留小腸100cm 具有回盲部 或是殘留小腸長(zhǎng)150cm 但無(wú)回盲部 隨著治療方法的改進(jìn) 經(jīng)腸道代償后 機(jī)體賴以維持營(yíng)養(yǎng)的殘留腸段長(zhǎng)度有所縮短 但腸道代償都是積極恰當(dāng)治療的功勞 在大于2 3的小腸被切除后的短期內(nèi) 無(wú)論殘留小腸的長(zhǎng)度不同 都會(huì)出現(xiàn)水 電解質(zhì)與酸堿紊亂 營(yíng)養(yǎng)不足的現(xiàn)象 如不加以精心處理 病人將無(wú)法進(jìn)入代償期 進(jìn)入腸衰竭狀態(tài) 甚至危及生命 Question so howtodefine short 到底多短的小腸稱得上短腸 Answer Classification 疾病分類按殘存腸道的解剖結(jié)構(gòu) 短腸綜合征可大致分為三類 第一類患者廣泛小腸切除后行小腸吻合 保留完整的結(jié)腸 通常情況下 保留部分回腸 第二類患者行廣泛小腸切除及部分結(jié)腸切除 小腸結(jié)腸吻合 第三類患者廣泛小腸切除后行高位空腸造口 第一類患者預(yù)后最好 有很強(qiáng)的代償性 第二類在臨床上最多見(jiàn) 第三類患者會(huì)出現(xiàn)高流量的腸液丟失 處理上最難且最具挑戰(zhàn)性 Pathogeny病因及發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致短腸綜合征的原因有很多 成人短腸綜合征是由于小腸因反復(fù)發(fā)作性疾病 如克羅恩病 放射性腸損傷或反復(fù)發(fā)作的腸梗阻 腸外瘺而多次被切除所致 也可因血管疾病如腸系膜血管發(fā)生梗塞 急性腸扭轉(zhuǎn) 或是外傷性血管破裂 中斷 大量小腸因缺血壞死而被切除 發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)閺V泛腸管的丟失使得腸道吸收面積減少 無(wú)法吸收足夠的三大營(yíng)養(yǎng)素及其他微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 導(dǎo)致能量不足 維生素及微量元素的缺乏 水電解質(zhì)紊亂等 另外 大量胃腸道激素的丟失 導(dǎo)致腸道的動(dòng)力 轉(zhuǎn)運(yùn)能力及排空能力發(fā)生改變 臨床表現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙 短腸綜合征的癥狀一般可分為失代償期 代償期 代償后期三個(gè)階段 失代償期即第一階段 是指大量小腸被切除后的早期 殘留的腸道不但不能吸收水與營(yíng)養(yǎng) 還喪失了胃 膽道 胰腺分泌的消化液 患者可出現(xiàn)不同程度的腹瀉 多數(shù)病人并不十分嚴(yán)重 少數(shù)病人每天腹瀉量可高達(dá)2L 稀便中含鉀量可達(dá)20mmol L 因此出現(xiàn)水 電解質(zhì) 酸堿紊亂及酸堿平衡失調(diào) 代償期亦稱第二階段 是經(jīng)處理后 機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)得以穩(wěn)定 腹瀉次數(shù)減少 小腸的功能亦開(kāi)始代償 吸收功能有所增強(qiáng) 腸液的喪失逐漸減少 腸黏膜出現(xiàn)增生 這一階段時(shí)間的長(zhǎng)短隨殘留小腸的長(zhǎng)度 有無(wú)回盲部 腸代償功能而定 最長(zhǎng)可達(dá)2年 一般在6個(gè)月左右 代償后期也稱第三階段 是腸功能經(jīng)代償后具有一定的消化吸收功能 此時(shí) 營(yíng)養(yǎng)支持的方式與量已定型 但需要繼續(xù)維持營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防并發(fā)癥 二 疾病治療 非手術(shù)治療短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個(gè)階段 后期包括代償期與代償后期 1 早期的處理 一般持續(xù)4周 主要是穩(wěn)定患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)與提供營(yíng)養(yǎng)支持 減少胃腸道的分泌 膽汁的刺激 處理著重在控制腹瀉 防止大量胃腸液的丟失導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 病人進(jìn)入周圍循環(huán)衰竭 需要補(bǔ)充液體 電解質(zhì)以維持酸堿平衡和補(bǔ)充微量元素與維生素等 并開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng) 2 后期的處理 主要是繼續(xù)維持內(nèi)穩(wěn)態(tài) 設(shè)法維持病人的營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)腸功能代償 改善腸吸收與消化功能 經(jīng)早期治療后 失代償期過(guò)渡到代償期與代償后期 代償期的時(shí)間隨殘留腸段的長(zhǎng)度與機(jī)體代償?shù)哪芰Χ?短者數(shù)月 長(zhǎng)者可達(dá)1 2年 一般以2年為度 超過(guò)2年 腸代償功能很少有能進(jìn)一步改善者 營(yíng)養(yǎng)支持是短腸綜合征的最主要 最基本的處理方法 從發(fā)現(xiàn)短腸綜合征開(kāi)始 即需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持不但是為了維持營(yíng)養(yǎng) 并且有促進(jìn)腸黏膜增生代償?shù)淖饔?外科手術(shù)治療經(jīng)腸康復(fù)治療等非手術(shù)治療后仍存在嚴(yán)重的短腸綜合征或小腸適應(yīng)性變化長(zhǎng)時(shí)間無(wú)改善時(shí) 可考慮外科治療 1 減慢腸運(yùn)輸?shù)氖中g(shù)方式 如小腸腸段倒置術(shù)間置反蠕動(dòng)的腸段 間置結(jié)腸術(shù) 人工構(gòu)建括約肌或瓣膜 2 增加腸表面面積的手術(shù)方式 如小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù) 構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開(kāi)小腸襻以延長(zhǎng)腸段 3 小腸移植術(shù) 理應(yīng)是治療短腸綜合征的合理方式 但由于小腸移植具有 排斥率高 感染多而且重 腸功能差而且恢復(fù)緩慢 其成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其他實(shí)質(zhì)器官移植高 其適應(yīng)于需要永久依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者 且長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者多存在肝臟的損傷 所以也有作者提出小腸 肝聯(lián)合移植術(shù) 三 疾病預(yù)后小腸廣泛切除術(shù)后患者的預(yù)后 除與剩余小腸的長(zhǎng)度 結(jié)腸保留的情況 是否存在回盲瓣及術(shù)后處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系外 還和病因及患者手術(shù)時(shí)的全身情況有關(guān) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 短腸綜合征的死亡率高達(dá)20 40 新生兒短腸綜合征患者的死亡率高達(dá)37 5 1956年P(guān)ietz提出殘存小腸60cm者尚能存活 而少于60cm很少能存活的看法 但隨著治療措施的改進(jìn) 患者的預(yù)后有了顯著的改善 完全或接近完全的小腸切除后的患者 仍能依靠長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)存活數(shù)年 今后隨著小腸移植技術(shù)的日趨完善 移植的并發(fā)癥包括移植免疫反應(yīng) 多源性感染和供腸功能的恢復(fù)等問(wèn)題逐步得到解決 無(wú)疑將給嚴(yán)重的短腸綜合征患者帶來(lái)長(zhǎng)期存活的希望 四 疾病護(hù)理 1 疾病知識(shí)宣教向患者及其家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí) 使其正確面對(duì)疾病 向其解釋治療上的重要性 讓其積極配合醫(yī)療工作 2 觀察是否有脫水及電解質(zhì)紊亂觀察記錄病人嘔吐 腹瀉的次數(shù) 量 并監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 呼吸 詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量 特別是尿量 必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量 尿比重 定期復(fù)查病人血清鉀 鈉 氯 鈣 鎂等水平 協(xié)助醫(yī)師及時(shí)追蹤結(jié)果 以便及時(shí)調(diào)整用藥方案 3 皮膚護(hù)理短腸綜合征患者因長(zhǎng)期禁食 臥床 潮濕刺激 營(yíng)養(yǎng)吸收障礙 消瘦 水腫 腹瀉頻繁 肛周 外陰皮膚不能保持干燥 存在皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 主要表現(xiàn) 肛周 外陰皮膚紅腫 糜爛 肩胛骨 骶尾部 足跟等骨突部位皮膚破損 甚至有褥瘡形成 指導(dǎo)病人 家屬正確使用便盆 協(xié)助翻身的方法 如每次坐便盆時(shí)間不宜太長(zhǎng) 不使用破損的便盆 翻身時(shí)防止拖拉等動(dòng)作 囑病人穿寬松 純棉布的病服 避免穿緊身的彈力內(nèi)衣 褲 保護(hù)水腫的手 足皮膚 防止張力高的水腫皮膚破損 4 營(yíng)養(yǎng)支持途徑的維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用過(guò)程中需做好管道固定工作 防止脫落 定時(shí)沖洗管道防止堵塞 腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)需控制輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液的速度 起始及終末階段速度較慢 防止高血糖及低血糖的發(fā)生 為病人選擇合適的靜脈 保持輸液通暢 最好采取中心靜脈置管或留置針 保護(hù)周圍靜脈 執(zhí)行各種治療 護(hù)理 換藥時(shí)均應(yīng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 防止交叉感染 中心靜脈穿刺點(diǎn)每天換藥并注意觀察局部是否有紅 腫等異常 腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 配藥后不能馬上輸用則置于4 冰箱內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)有效 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注管道禁止輸入其他藥物或輸血 測(cè)CVP 如疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生 應(yīng)及時(shí)拔管 使用新的置管 并將疑有污染的管道做培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) 5 觀察營(yíng)養(yǎng)支持耐受性 預(yù)防并發(fā)癥使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí) 臥床病人需抬高床頭至30度防止誤吸 觀察患者是否有腹脹 腹瀉等不耐受的現(xiàn)象 使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖水平 預(yù)防血糖的大幅度改變 觀察患者是否有寒顫 出冷汗 面色潮紅等情況 防止脂肪 氨基酸超載綜合征 如有突發(fā)的高熱 寒戰(zhàn) 需考慮是否有感染并發(fā)癥 監(jiān)測(cè)肝腎功能及血脂水平 預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害 飲食注意短腸綜合征早期患者多不能經(jīng)口飲食 需用腸外營(yíng)養(yǎng)供給能量 當(dāng)腸道進(jìn)入代償期 腹瀉量得以控制 腸功能初步恢復(fù)時(shí) 可開(kāi)始使用少量 等滲 易吸收的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 再隨病人適應(yīng) 吸收的情況逐漸加量 持續(xù)滴入有利于吸收 減少推入法所導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)加快 預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予時(shí)間超過(guò)4周 或病人難以耐受放置鼻腸管的不適 可進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃置管造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管 同時(shí) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸改善后 可逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng) 直至全部應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能很好適應(yīng)后 在根據(jù)病人殘留腸段的長(zhǎng)度和代償?shù)?