膽囊結(jié)石臨床路徑.doc

膽囊結(jié)石臨床路徑 一、膽囊結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.203）行腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用外科學（第2版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。膽絞痛、右上腹不適、隱痛，食后上腹部飽脹等、并牽涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛區(qū)等部位。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽囊結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），實用外科學（第2版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.急診手術：急性膽管炎。2.擇期手術：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)者。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10：K80.203膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑（碘氟醇等）。 （八）腹腔鏡下膽囊切除術日為入院第3-4天。1.操作前應用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行腹腔鏡下膽囊切除術時，術中需監(jiān)測生命體征，術后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術中可能使用引流管。4. 腹腔鏡下膽囊切除術中明確膽囊結(jié)石。（九）治療后住院恢復3天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉、血糖。2.術后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。4.合并膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。二、膽囊結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.203）行腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 病史采集和體格檢查 完成病歷書寫 評估患者全身狀況及合并癥 完善常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 根據(jù)化驗檢查結(jié)果評價腹腔鏡治療的適應證與禁忌癥 對患者及家屬進行相關宣教 進行術前準備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書 上級醫(yī)師查房 完成三級查房記錄 行腹腔鏡下膽囊切除術，術后密切觀察生命體征及腹部體征，復查化驗指標，警惕操作并發(fā)癥 補液治療，并應用廣譜抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) 二級護理 低脂半流食臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) 二級護理 低脂半流食臨時醫(yī)囑： 次晨禁食 碘過敏試驗 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機碘造影劑、麻醉用藥 長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) I或II級護理 術前禁食水 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長抑素等 靜脈補液臨時醫(yī)囑：（術后） 復查血常規(guī) 復查肝功、電解質(zhì) 術后2小時及6小時復查血淀粉酶、脂肪酶主要護理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進行入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行關于腹腔鏡治療宣教并行腹腔鏡治療前準備 基本生活和心理護理 觀察腹腔鏡下膽囊切除術后患者病情變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術后第1天）住院第5-6天（術后第2-3天）住院第7天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 復查異?；炛笜?對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教 觀察進食/水后患者腹部癥狀和體征變化 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 復查異?；炛笜?對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教 傷口換藥 上級醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項 準備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) I或II級護理 試飲水或低脂流食 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時） 復查血淀粉酶、脂肪酶長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) 二級護理 低脂流食或低脂半流食 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時），傷口換藥 復查血淀粉酶、脂肪