重癥哮喘的現(xiàn)代診斷與治療范例.ppt

重癥哮喘與激素治療進展,病理改變,急性起病的致死性哮喘：中性粒細胞浸潤為主。 sur et al，am rev respir dis 1993 慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒細胞浸潤為主。 carroll et al，erj 1996,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮； 常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)” 常規(guī)應用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，pef預計值的50； 吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： po260 mmhg, pco245 mmhg, so290%,重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù),支氣管哮喘急性發(fā)作時動脈血氣分析的變化,i 型 ii 型 名 稱 緩發(fā)持續(xù)型 突發(fā)急進型 比 例 較常見 較少見 易發(fā)人群 女性、各年齡組 男性、青年 病 史 長期哮喘控制不良 哮喘癥狀較輕 氣道慢性炎癥 明顯 不明顯 支氣管痙攣 不明顯 明顯 首選藥物 大劑量激素 2激動劑 機械通氣 數(shù)天 24h,致死哮喘發(fā)作的類型,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上氣道阻塞（uao）/氣道異物 肺栓塞 氣胸 哮喘合并肺炎,需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病,致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在 呼吸道感染未能控制 因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道 對2受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高 病人的情緒過度緊張 糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快 嚴重缺氧、二氧化碳潴留導致代謝性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘發(fā)作的常見原因,氧療 建立靜脈通道，糾正脫水,達峰快，15分鐘即達血漿峰值濃度 起效迅速，1小時即可發(fā)揮療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱 hpa抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能 無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘的復發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費用,甲強龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點,痰栓形成機理： 氣道慢性炎癥：哮喘時迷走神經(jīng)功能亢進，杯狀細胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多； 哮喘反復發(fā)作，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出 哮喘重度發(fā)作時，脫水使痰液粘稠 氣道阻塞易繼發(fā)細菌感染,粘液痰栓阻塞氣道,診斷： 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應疑及本征。 治療： 糾正脫水，稀釋痰液 拍打背部 盡早應用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量 靜脈應用有效的抗生素控制氣道感染 已建立人工氣道的病人應作好氣道的濕化 行支氣管肺泡灌洗術(shù)（bal）,粘液痰栓阻塞氣道,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。,常見原因： 治療不及時 糖皮質(zhì)激素用量不足 氣道感染未控制 脫水和粘液痰栓阻塞氣道 呼吸中樞受抑制（缺氧、co2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和抗過敏藥等) 未給予氧療或吸氧濃度過高 并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,機械通氣的目的： 糾正缺氧和二氧化碳滁留 避免呼吸肌衰竭 減低耗氧量 清除氣道分泌物 維持生命，為病因治療贏得時間,急性呼吸衰竭,鼻罩或口鼻面罩 建立人工氣道，包括經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管 插管或氣管切開等,連接人機的方式,脫管 喉損傷 堿中毒 消化道出血 血壓下降 氣道出血 氣管食管瘺 氣壓傷 肺部感染,機械通氣的并發(fā)癥,潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡 內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào) 當人機呼吸拮抗時，可用安定1020mg或氯胺酮50mg靜 脈注射,也可以用肌肉松弛劑司可林50100mg加入5%葡萄 糖液100ml內(nèi)靜脈滴注 氣管插導管的內(nèi)徑應大一些，成人不應少于8mm。 氣道阻力過大時，應及時吸痰，并經(jīng)呼吸機管道旁附加的 霧化室吸入2激動劑或0.5%氟烷； 呼吸機最大吸氣壓不宜超過50cmh2o 作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成。,機械通氣的并發(fā)癥,帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（cpap) 高頻通氣（hfv） 控制性低通氣量輔助呼吸（machanical controlled hypoventilation, mchv) 體外生命支持（膜肺）,輔助呼吸方式,重癥哮喘的病死率為：9%-38% 合并呼吸衰竭時 病死率為：38 及時合理應用機械通氣后致死率：017% 一組145例經(jīng)機械通氣治療后病死率：16.5% 1年后: 10.1% 3年病死率: 14.6% 6年病死率: 22.6%,重癥哮喘發(fā)作的預后,年齡 吸煙史 缺乏定期門診隨訪 缺乏家庭監(jiān)護 未遵醫(yī)囑吸入激素等,與重