經皮腎鏡手術配合ppt課件

經皮腎鏡手術 護理配合,太和縣人民醫(yī)院 手術室 馮紫馨,概述,經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術共同成為泌尿系結石主要的現(xiàn)代治療方法，改變并逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術的治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%的病人免于開放性手術。,經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(PCNL)是從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)建立通道來治療腎、輸尿管上段結石的方法。是治療腎結石的一項微創(chuàng)新技術。與開放手術相比，PCNL能在直視下發(fā)現(xiàn)結石，可以一次性將結石擊碎，全部超聲吸出，損傷比開放手術小，其具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、并發(fā)癥少、碎石效力強、術后恢復快等優(yōu)點。,經皮腎鏡碎石術,優(yōu)點和缺點,1. 優(yōu)點 損傷?。呵锌谛　⒊鲅?；手術效果肯定，可達開放手術效果；術后合并癥少；恢復快，住院時間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。 2. 缺點 器械較貴；需要全麻；技術精細，經驗要求高；手術時間較長；有并發(fā)癥時需改為開放手術。,適應癥,1.各種腎、輸尿管上段結石：(1)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等；(3)胱氨酸結石、體外震破碎石無效的草酸鈣結石。 2.輸尿管上段或連接部狹窄。 3.取腎盂、輸尿管上段的異物。,手術禁忌癥,全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術; 結石合并同側腎腫瘤; 脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者; 嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者; 未糾正的重度糖尿病和高血壓患者; 極度肥胖,腰部皮腎距離超過20以上,建立皮腎通道有困難者; 服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進行手術。,隨著腔內多種醫(yī)療器械和設備的更新和發(fā)展,臨床手術經驗不斷豐富,亦由于經皮腎通道細小,對腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術中大出血的危險。 因此,手術適應證不斷擴大,較傳統(tǒng)適應證更廣泛,逐步成為上尿路結石首選的治療方法。,腎臟的解剖,泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。,腎被膜 由內向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。 腎實質： 皮質：占1/3， 髓質：占2/3，,從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質，里面顏色較淺的部分是髓質，髓質里漏斗狀的部分是腎盂。 每個腎臟大約由100多萬個腎單位構成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。,腎結石的分類,1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見 2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見 3、磷酸鈣結石：占結石的6-9% 4、尿酸腎結石：占結石的6% 5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%,臨床表現(xiàn),疼痛是上尿路結石 的主要癥狀。,血尿是上尿路結石的另一主要癥狀,術前準備（一）,常規(guī)準備與開放手術大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質、心肺功能、凝血四項及尿細菌培養(yǎng)。 手術創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質弱、貧血病人,術前應予糾正。 控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術日也應預防性使用抗生素,術前準備（二）,影像學檢查 超檢查:了解腎積水和結石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內經皮至結石、經皮至腎盞的距離,為穿刺點的設計和選擇提供依據(jù)。線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結構形態(tài)及其與結石的關系。其他檢查:不顯影,可進行逆行造影。有條件者還可進行三維重建幫助定位。,手術器械儀器的準備,儀器的準備：電視攝像系統(tǒng)，B超機，超 聲彈道碎石機 器械的準備：輸尿管鏡（腎鏡）一套， 腎造瘺導管，斑馬導絲，F(xiàn)5輸尿管導管雙截管，光源線，碎石手柄，,手術配合,儀器設備的擺放：因術中使用的儀器設備較多，需正確安置手術相關儀器的位置.B超置于患者健側腰部上方，探頭用無菌套包裹;麻醉機置于術床的右前方，灌注泵、電視攝像系統(tǒng)置于術者對側的右面，碎石機置于術者的右后方，無菌器械臺位于床尾，各類器械按手術先后順序擺放整齊。,麻醉配合：麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，選擇上肢靜脈穿刺留置針，配合麻醉醫(yī)生對患者施行氣管插管全身麻醉。麻醉前，巡回護士常規(guī)查對患者一般情況及手術部位、名稱、手術方式、過敏史、術前用藥情況。,麻醉配合,全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。,手術步驟,再采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側臥位或向健側斜30臥位，根據(jù)術者的操作習慣決定。,用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用剝皮鞘順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結石。,穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結石或者需同時處理輸尿管上段結石及UPJ狹窄，可以考慮經上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。,定位穿刺及建立經皮腎通道,觀察到結石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。,詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，順行置入F5雙J管，退鏡芯，置入F16腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。,的并發(fā)癥,并發(fā)癥種類主要有: 術中術后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質紊亂等。,1 俯臥位時應注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán), 全麻的患者要注意保護眼睛。 2 術中加強血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，配合麻醉師監(jiān)測患者各項生命體征變化。 3 預防水潴留的發(fā)生 當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術中應密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術時間，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內