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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治指南與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),骨關(guān)節(jié)炎(OA)危害嚴(yán)重,WHO統(tǒng)計,目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 60歲 患病率高達(dá)50% 75歲 患病率高達(dá)80% 致殘率高達(dá)53% OA已成為老年人致殘頭號殺手!,中國越來越重視OA的診治,2001.4.10 北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃”基金 專家起草骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案) 為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo) 2001.10.12 衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動 2002.10.10 中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”,一、骨關(guān)節(jié)炎(OA),骨關(guān)節(jié)炎由多種因素(生物力學(xué),生物化學(xué)與基因),相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā),女性多于男性,二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病,骨關(guān)節(jié)炎(OA)病因,原發(fā)性O(shè)A:病因不明 易患因素: 年齡 55歲 多發(fā) 性別 肥胖 遺傳基因(Heberden結(jié)節(jié)) 性激素 環(huán)境,繼發(fā)性O(shè)A 先天性發(fā)育異常 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,半月板破裂 肢體力線異常(先天、后天) 感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā) 骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動后緩解 氣壓低或濕度大時加重 常幾至十幾分鐘 30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音(感) 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動障礙 行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動障礙,膝 內(nèi) 翻,膝 外 翻,畸 形,四、實驗室檢查,血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復(fù)合物 血清補體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常,五、X線檢查,非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和(或)囊性變 關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液 部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形,影 像 診 斷,關(guān)節(jié)間隙不對稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,六、OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學(xué)檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評估 (1)總體評估(無痛 輕度 中度及重度) (2)視覺模擬量表VAS(010) (3)功能評估:WOMAC, AIMS,合并疾?。?肥胖;營養(yǎng)不良;糖尿病等,評估治療風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險 心血管風(fēng)險,OA的治療,評估指標(biāo),醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結(jié)合 必要時手術(shù)治療 治療應(yīng)個體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,減輕疼痛 改善功能 使患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后,首選非藥物治療,非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ),非藥物治療,強調(diào):患者教育 物理治療 活動輔助方法 改變負(fù)重力線,自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 物理治療,患者教育,非藥物治療,減少不合理的運動 如爬樓梯 爬山 適量活動 避免不良姿勢 避免長時間跑、跳、蹲,自我行為療法,非藥物治療,減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷,減 肥,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ,有氧鍛煉,非藥物治療,關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動 保持關(guān)節(jié)最大活動度 肌力訓(xùn)練 髖:應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練,關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練,非藥物治療,增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應(yīng),物理治療,熱療 水療 超聲波,針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) ,非藥物治療,減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療 全身藥物治療 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 其他止痛劑 關(guān)節(jié)腔注射 改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑,如非藥物治療無效 選擇藥物治療,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微,藥物治療,適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療,全身藥物治療,用藥前風(fēng)險評估 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險 根據(jù)患者個體情況 劑量個體化 盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用 用藥3個月 根據(jù)病情檢查血 大便常規(guī) 大便潛血及肝腎功能 強調(diào),首選 非甾體抗炎藥(NSAIDs),全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法,胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高者 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑 選擇性COX-2抑制劑 (如西樂葆),NSAIDs類藥物,非選擇性NSAIDs 抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用 抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng) 增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1 (基礎(chǔ)酶),COX-2 (誘導(dǎo)酶),胃腸道 腎臟 血小板,炎癥部位 巨噬細(xì)胞 滑液纖維細(xì)胞,非選擇NSAIDs抑制劑,選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險 減少GI不良反應(yīng),NSAIDs治療危險因素評估 NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性 COX-2抑制劑??诜﨨SAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療 效和副作用在個體患者中不完全相同,應(yīng)參閱 藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素,NSAIDs治療 上消化道危險因素的評估(有以下情況患者 高危),NSAIDs治療 心腦腎危險因素的評估(有以下情況患者 高危),1高齡(年齡 65歲) 2腦血管病史(有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作) 3心血管病史 4腎臟病史 5同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期(禁用NSAIDs),NSAIDs無效或不耐受,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補充劑 糖皮質(zhì)激素 對NSAIDs藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對多次反復(fù)使用,一般每年最多不超過34次,關(guān)節(jié)腔注射,改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑,雙醋瑞因 具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未皂化物 (avocado soybean unsaponifiables,ASU) 多西環(huán)素等,一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀,外科手術(shù)治療,對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者,非手術(shù)治療無效,進(jìn)行性疼痛、活動受限,經(jīng)檢查后,可采取下列手術(shù)治療。,治療目的,進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科手術(shù)治療,治療方法,游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)(人工關(guān)節(jié)置換術(shù)),外科手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短,關(guān)節(jié)力線排列正常,中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。,從膝關(guān)節(jié)取出的大量游離體,關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術(shù),截骨術(shù):改善關(guān)節(jié)力線平衡,適用于相對年輕或肥 胖者,伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。,膝內(nèi)翻脛骨近端截骨,外科手術(shù)治療,適用于持續(xù)中重度疼痛,活動受限,X線證實關(guān)節(jié)受損明顯者,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù):,外科手術(shù)治療,關(guān)節(jié)置換術(shù):,術(shù)前X片,術(shù)后X片,術(shù)前準(zhǔn)備:,雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray,術(shù)前準(zhǔn)備:,評價術(shù)后病人功能恢復(fù)的情況(HSS評分) 選擇假體 備血:自體;異體,手術(shù)技術(shù)要求:,熟悉掌握手術(shù)器械切骨順序,嚴(yán)格按切模切骨。 切骨按裝試模后要達(dá)到被動活動度:伸直為0 ,無超伸,屈曲90 ;髕骨軌跡良好,無側(cè)方活動。,正中切口,髓腔定位;外翻角5-7,股骨切骨;后髁定位,屈膝90 ;脛骨平臺定位切骨,切骨量選擇:定位器長頭對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)最低點,盡量保留骨質(zhì),假體安裝:,假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié),髕骨軌跡良好 膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定,假體安裝位置:,假體位置: 股骨髁:靠外側(cè) 髕骨:靠外側(cè)上方固定 脛骨平臺:脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè),術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:,康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo): 膝關(guān)節(jié)伸直:初始被動伸直;最終主動伸直。,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:,達(dá)到一定的屈膝度:CPM訓(xùn)練 臨床評價:屈膝 90 3分 屈膝 100 4分 110 5分,膝關(guān)節(jié)伸與屈的關(guān)系處理:,保證伸膝功能大于屈膝功能 伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中,膝關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)腫脹;長期假體松動。,屈膝度數(shù)不同影響也不同:,0100:不能下蹲及騎車 090:雙側(cè):可以坐椅子,不能獨立站起 單側(cè):站起無影響,伸屈功能訓(xùn)練的恢復(fù)時間:,要求8-12周內(nèi)完成 超過12周,失去恢復(fù)機會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,訓(xùn)練時間:,術(shù)后2天拔除引流管后,伸膝鍛煉: (主要:股四頭肌鍛煉),訓(xùn)練時間:,術(shù)后3天:CPM鍛煉,3040開始 根據(jù)情況:術(shù)后7-8天達(dá)到90 術(shù)后10-12天100,訓(xùn)練時間:,術(shù)后3天下地: 負(fù)重,扶拐
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