以文化為先導(dǎo)制度作保障提高醫(yī)療質(zhì)量與安全.ppt

以文化為先導(dǎo)制度作保障 提高醫(yī)療質(zhì)量與安全,王力紅 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,安全文化是近年來(lái)安全科學(xué)領(lǐng)域提出的一項(xiàng)安全保障新對(duì)策，在安全管理中起到了安全立法、規(guī)章制度、行政約束等起不到的重大作用 醫(yī)院安全文化是醫(yī)院在長(zhǎng)期醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)中凝結(jié)起來(lái)的一種文化氛圍 近年來(lái)，我院以安全文化為“體”，安全制度為“用”的方式，使文化與制度相結(jié)合，把醫(yī)院安全文化建設(shè)作為醫(yī)院最突出的一項(xiàng)工作來(lái)抓，把醫(yī)療質(zhì)量與病人安全工作做深做細(xì),文化與制度相結(jié)合,一、創(chuàng)新安全文化培育方式 營(yíng)造安全服務(wù)氛圍,醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù),病人安全文化之所以提出，是因?yàn)獒t(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，不良事件的發(fā)生由來(lái)已久 美國(guó)，每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約在4400098000人,估計(jì)國(guó)家醫(yī)療成本上的損失可達(dá)170億290億美元 英國(guó)，1999年有10%的住院患者遭受不良事件，全英每年約發(fā)生85萬(wàn)件不良事件至少有400名英國(guó)人死于醫(yī)療所造成的傷害,醫(yī)院安全文化直接影響著醫(yī)院內(nèi)所有員工對(duì)待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向 過(guò)去的幾十年中，世界各國(guó)在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)推行了許多促進(jìn)安全的措施，如制定各種指南、采用先進(jìn)的信息技術(shù)以及組織結(jié)構(gòu)的改變等，但這些努力并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo) 人們認(rèn)識(shí)到，為了保證這些促進(jìn)安全的革新能夠?qū)崿F(xiàn)，醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變是必可少的,醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變,發(fā)放醫(yī)院安全文化調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)247位員工進(jìn)行了調(diào)查 結(jié)果： 員工對(duì)于醫(yī)院總體的安全文化建設(shè)是比較滿意的，平均滿意率達(dá)77.33 “上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于安全文化建設(shè)重視情況” 排在第一位（91.55） “員工對(duì)不良事件上報(bào)的認(rèn)識(shí)情況排在第二位（87.5） 安全文化建設(shè)中具體實(shí)施情況低于平均滿意度（56.5） 結(jié)果說(shuō)明： 醫(yī)院安全文化的強(qiáng)勢(shì)與不足，為今后開(kāi)展工作奠定了基礎(chǔ),（一）開(kāi)展醫(yī)院安全文化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查,(二) 開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn),醫(yī)院安全管理直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、病人的安危、醫(yī)院的聲譽(yù)。對(duì)全員進(jìn)行全面、分層次、分專題的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，讓其了解在工作中面臨的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的安全隱患。 培訓(xùn)內(nèi)容包括: 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院安全文化發(fā)展和研究的現(xiàn)狀； 醫(yī)院安全文化和非懲罰上報(bào)不良事件的作用以及方法； 醫(yī)院建立非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng)的目的、作用、上報(bào)途徑和方法等。 通過(guò)培訓(xùn)，提高了職工的分析判斷技能、應(yīng)變和反應(yīng)技能、預(yù)防監(jiān)控的綜合技能，為非懲罰上報(bào)不良事件系統(tǒng)的建立打下了良好的基礎(chǔ),連續(xù)兩年（07、08年）在全院開(kāi)展 “安全隱患大查找活動(dòng)” 發(fā)放醫(yī)護(hù)人員安全隱患調(diào)查問(wèn)卷699份，結(jié)果： 40的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為目前醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在著不同程度的安全隱患 累計(jì)查找安全隱患236項(xiàng)，涉及醫(yī)院管理、藥品治療、患者識(shí)別與交接過(guò)程等方面 提出具體解決措施和改進(jìn)建議325條 積極落實(shí)，將落實(shí)效果及時(shí)反饋，89.2%的問(wèn)題得到解決 例如,在重點(diǎn)部門(mén)/科室啟用危重患者腕帶，提高了識(shí)別準(zhǔn)確性；全院范圍內(nèi)完善輸液安全管理，高濃度用藥采用標(biāo)識(shí)；建立了手術(shù)室與病房的交接規(guī)范；在全院范圍內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范等,（三）開(kāi)展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動(dòng)”,09年再次開(kāi)展“拉網(wǎng)排查醫(yī)院安全隱患” 活動(dòng)要求： 科主任是醫(yī)療安全的第一責(zé)任人，凡是涉及安全穩(wěn)定的工作，科主任都要親自抓、負(fù)總責(zé)。發(fā)生安全問(wèn)題，實(shí)行責(zé)任倒查，追究相關(guān)人員和科主任責(zé)任。 各科室要嚴(yán)格自查，責(zé)任落實(shí)，徹底消除不安全因素,（三）開(kāi)展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動(dòng)”,國(guó)外研究顯示:以自愿為基礎(chǔ)的病人安全報(bào)告系統(tǒng)作為強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充,是促進(jìn)醫(yī)療安全的有效途徑之一 將不良事件主動(dòng)上報(bào)作為切入點(diǎn)，結(jié)合長(zhǎng)期持續(xù)的醫(yī)院安全文化教育和培訓(xùn)，推動(dòng)安全文化的改進(jìn)，促進(jìn)員工之間以及員工與管理層的溝通與合作，最終減少臨床不良事件的發(fā)生 調(diào)查顯示，我院82的醫(yī)護(hù)人員重視醫(yī)療不良事件的上報(bào) 目前，醫(yī)院已完善了不良事件主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)，通過(guò)缺陷管理有效地控制了不良事件的發(fā)生,（四）建立非懲罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng),護(hù)理不良事件的上報(bào)率也有了明顯增加，從2004年45例上升到2008年357例 對(duì)上報(bào)前三位的護(hù)理不良事件：管路滑脫、院內(nèi)壓瘡、跌倒進(jìn)行相關(guān)因素分析，制定出可行的防范措施 對(duì)其中91例不良事件進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，以臨床案例為依據(jù)，召開(kāi)典型案例分析會(huì)，進(jìn)行重點(diǎn)分析，督促臨床科室注重患者安全工作的開(kāi)展和評(píng)價(jià),非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng),醫(yī)院感染屬于醫(yī)療質(zhì)量缺陷的范疇，是構(gòu)成醫(yī)療不安全的重要因素，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會(huì)（IHI）提出保證醫(yī)療安全的10萬(wàn)生命項(xiàng)目的六項(xiàng)內(nèi)容中三項(xiàng)均為控制醫(yī)院感染 醫(yī)院感染“零容忍”就意味著醫(yī)院感染的管理不再是要求低于某幾個(gè)“率”就可以心安理得，而是要求盡最大努力避免每一個(gè)可預(yù)防的醫(yī)院感染病例的發(fā)生 以科學(xué)的態(tài)度和充滿人文關(guān)懷的精神做好醫(yī)院感染防控工作，努力減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，保障患者的安全,（五）開(kāi)展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)院感染防控意識(shí) 從建立管理體系、建立健全規(guī)章制度入手 明確醫(yī)院感染防控的責(zé)任，明確責(zé)任的分配 進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染防控管理 發(fā)生醫(yī)院感染要及時(shí)上報(bào)，及早控制 從全國(guó)重大院感事件中汲取教訓(xùn)，查找我院安全漏洞 自08年，連續(xù)兩年舉辦“防控醫(yī)院感染，保障醫(yī)患安全”宣傳周活動(dòng)，希望借助宣傳周這一載體，讓醫(yī)院感染“零容忍”的理念深入人心，讓更多的醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，承擔(dān)自身在保障醫(yī)患雙方安全方面的責(zé)任，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,（五）開(kāi)展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,二、用制度加以規(guī)范和制約行為， 保障病人安全,以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員崗位練兵活動(dòng)，是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，對(duì)于進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義 我院率先在北京市衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員崗位練兵活動(dòng)。四年來(lái)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員先后接受了徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管和電除顫等基本操作和基本知識(shí)考核，先后有5000余人次參加了培訓(xùn)，近500名醫(yī)務(wù)人員參加了練兵比武競(jìng)賽，提高了醫(yī)務(wù)人員基本技能,提高醫(yī)療技術(shù)水平是保障醫(yī)療安全的根本措施,平均住院日是反映醫(yī)院管理能力和診療水平的重要指標(biāo)，同時(shí)也是解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)。 我們以此為切入點(diǎn)，全面提高管理能力，優(yōu)化就診流程，提高診療水平，使我院的平均住院日由2005年的14.65天降至2008年的11.30天,門(mén)急診量、出院人次、手術(shù)量以每年10%左右的速度遞增，而出院患者人均住院費(fèi)用三年來(lái)基本持平，取得了明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,以縮短平均住院日為切入點(diǎn)， 全面提高管理能力和診療水平,1、關(guān)鍵制度-核心制度的落實(shí) 2、關(guān)鍵人員-新上崗人員、重點(diǎn)崗位人員、科 主任、病區(qū)組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng) 3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)-急診、入院、手術(shù)、ICU、產(chǎn)房等 4、關(guān)鍵時(shí)間-工作八小時(shí)以外 5、關(guān)鍵患者-手術(shù)、危重癥、新入院、特殊等,五大關(guān)鍵：,從五個(gè)關(guān)鍵中把握醫(yī)療安全,醫(yī)療安全的保障 落實(shí)核心制度 制度是醫(yī)院文化的另一種載體 醫(yī)療安全要用制度加以規(guī)范和制約,13項(xiàng)核心制度： 1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會(huì)診制度 5、危重患者搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)制度 7、術(shù)前討論制度,8、死亡病例討論制度 9、分級(jí)護(hù)理制度 10、查對(duì)制度 11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 與管理制度 12、交接班制度 13、臨床用血審核制度,落實(shí)患者安全目標(biāo),2009年度患者安全目標(biāo)： 1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 2、提高用藥安全 3、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做 到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤 5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 6、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危機(jī)值”報(bào)告制度 7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部ICU設(shè)置與管理規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室規(guī)范化管理，制定和實(shí)施相應(yīng)的管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)及危重病人評(píng)分制度，保證病人安全 對(duì)于疑難危重病人實(shí)行上報(bào)制，由醫(yī)務(wù)處組織多科會(huì)診，發(fā)揮醫(yī)院綜合實(shí)力，提高救治急危重癥和疑難病人的能力 對(duì)于住院30天及費(fèi)用30萬(wàn)的病人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，醫(yī)政部門(mén)隨時(shí)解決診治期間的問(wèn)題,加強(qiáng)疑難危重病人管理,重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí) 規(guī)范麻醉工作程序，落實(shí)麻醉知情同意，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察 貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，開(kāi)展手術(shù)分級(jí)管理，要求各級(jí)人員要按人員資質(zhì)開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，不得超級(jí)別開(kāi)展手術(shù) 對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)要經(jīng)過(guò)新技術(shù)審批程序。實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序 加強(qiáng)手術(shù)中使用藥品及器械、耗材的集中管理,加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理,醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理小組，該小組在藥事管理委員會(huì)下行使管理職能，制定并監(jiān)督相關(guān)管理制度的落實(shí)情況 采用多個(gè)部門(mén)聯(lián)動(dòng)的方式，醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、檢驗(yàn)科各部門(mén)各行其責(zé)，對(duì)臨床抗菌藥物的合理使用加強(qiáng)管理 開(kāi)展多層次、多形式的培訓(xùn),加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理,運(yùn)用信息系統(tǒng)這一現(xiàn)代化的手段對(duì)抗菌藥物的分級(jí)使用予以審批，從源頭上進(jìn)行把關(guān) 建立細(xì)菌耐藥預(yù)警及抗菌藥物使用超常預(yù)警機(jī)制，定期向科室通報(bào) 醫(yī)院從加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用為切入點(diǎn)，按照指南規(guī)范使用時(shí)間、地點(diǎn)、品種等，并從三個(gè)部門(mén)不同環(huán)節(jié)予以監(jiān)督 通過(guò)管理，我院抗菌藥物使用率從2006年住院病人77.4下降至08年65.8，門(mén)診病人從25降至14.3,加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理,三、建立科學(xué)的評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)體系,只有建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，暢通、有效的反饋機(jī)制，才能使得醫(yī)療質(zhì)量與安全達(dá)到持續(xù)改進(jìn) 臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化表共有六大監(jiān)控指標(biāo)32項(xiàng) 診斷質(zhì)量指標(biāo)5項(xiàng) 治療質(zhì)量指標(biāo)7項(xiàng) 醫(yī)療工作效率指標(biāo)4項(xiàng) ICU質(zhì)量指標(biāo)6項(xiàng) 醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)6項(xiàng) 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)4項(xiàng) 單病種質(zhì)量監(jiān)控量化表，共有21項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo),科學(xué)的評(píng)價(jià)體系,每月通過(guò)指標(biāo)的監(jiān)控，將數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較、各科室間比較、科室與院平均值比較、與衛(wèi)生部和市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找差距，制定整改措施 每季度召開(kāi)全院醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量分析例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高,達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),暢通、有效的反饋機(jī)制,四、開(kāi)展人文技能培訓(xùn)活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,“人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”的水平直接關(guān)系到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)患關(guān)系的和諧 當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境急需醫(yī)務(wù)人員提高防范職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力，學(xué)會(huì)在自律的前提下依法、有效地維護(hù)自身的合法權(quán)益，掌握改善醫(yī)患關(guān)系的技能 自2007年開(kāi)始，連續(xù)聘請(qǐng)有關(guān)專家為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了人文醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)，配發(fā)醫(yī)患溝通概論一書(shū)，有力地促進(jìn)了醫(yī)患溝通能力，提高了人文修養(yǎng)水平,開(kāi)展人文技能培訓(xùn)活動(dòng),五、優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平,為適應(yīng)門(mén)急診量的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院在有限的用房中擴(kuò)大門(mén)急診空間，改善就診環(huán)境 開(kāi)設(shè)多種形式的門(mén)診，包括專家門(mén)診、專病門(mén)診、特色門(mén)診、周末門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診、簡(jiǎn)易門(mén)診和傳染病門(mén)診。增加專家門(mén)診人數(shù)及次數(shù)，專家門(mén)診實(shí)行錯(cuò)峰服務(wù) 制定并落實(shí)門(mén)診疑難病會(huì)診制度。縮短門(mén)診窗口等候時(shí)間，實(shí)行門(mén)診收費(fèi)掛號(hào)通柜服務(wù)，開(kāi)展