弱視斜視防治技術手冊.ppt

小兒眼科斜弱視治療指導中心 保視佳視覺科學研究中心 劉志敏 主任,斜視弱視防治技術,一、弱視概述,弱視在希臘文中意為“視力遲鈍”，是較為常見的兒童眼病。 我國3億兒童中弱視患者為約2000萬，弱視的形成勢必不同程度的影響到患者雙眼視功能的正常發(fā)育，在雙眼立體視覺已被普遍重視的今天，此類患者的學習和工作將由于這一視功能缺陷的限制而越來越受到影響。因此，認識弱視，研究弱視的防治對保證優(yōu)生優(yōu)育，提高我國的民族素質有著現(xiàn)實和深遠的意義。,（1）弱視的定義,由于先天性或在視覺發(fā)育關鍵期，進入眼內的光刺激不足，剝奪了黃斑部形成清晰物像的機會（視覺剝奪）或兩眼視覺輸入不等，引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（雙眼不良互補作用）所造成的單眼或雙眼視力低于同類健康人群 一般眼科臨床無明顯器質性病變，經規(guī)范驗光之后，矯正遠視力4.9（0.8）者均為弱視。,（2）弱視的臨床表現(xiàn),視力不良：弱視主要表現(xiàn)為中心視力缺陷，即單眼或雙眼的遠視力（包括最佳屈光矯正視力）低于正常 擁擠現(xiàn)象：患眼對于單個視標的辯認能力優(yōu)于對于成行排列的視標個體的辯認能力，亦稱“輪廓相互作用” E E E E E 注視異常：視注視物體經屈光系統(tǒng)折射后，成像投射于黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜區(qū)域，常見于斜視性弱視，主要表現(xiàn)為旁中心注視 雙眼視功能異常：雙眼單視功能障礙即雙眼同時視、融合（包括運動性和知覺性）、立體視和深度視覺的異常,（3）弱視的危害,弱視不僅視力低下，而且沒有完善的雙眼視覺功能,精細的立體視覺。 危害大于近視，因為單純近視看遠模糊，看近還清楚，視覺細胞和神經還能受到外界物象的刺激而不會衰退； 弱視則不同，由于患眼的視覺細胞和神經長期受不到外界物象的準確刺激而衰退，遠視力低于0.8，如果不及時治療，患眼的視力便會永久低下，成為單眼視覺。 長此必然會加重健眼的負擔，健眼的視力也會逐漸衰退。因此，弱視眼對于患者來說，將一輩子生活、學習和工作，在他們的眼里，立體視覺模糊，因而不能準確地判斷物體的方位、位置和遠近,二、弱視的分類,從弱視的定義中我們看出，形成弱視的根本原因包括兩個方面，即廣義的形覺剝奪和兩眼不良交互作用。 （一）按更加細化的病因特征，如下分類,屈光參差性弱視 屈光不正性弱視 斜視性弱視 形覺剝奪性弱視。 其他原因引起的弱視,（1）屈光參差性弱視,屈光參差過大（一般兩眼屈光度之差球鏡2.5D或柱鏡1.5D），同一物體在兩眼視網(wǎng)膜上形成的物像清晰度差異懸殊，即使屈光不正均獲矯正，物像大小仍然相差較大。致使雙眼物像不易或根本不能融合，視皮層中樞只能選擇性抑制來自屈光不正較大一側眼的視覺信息，久之發(fā)生弱視。 一般預后較好,屈光參差性弱視的發(fā)病機理是由于兩眼的屈光度數(shù)相差較大，外界景物在左右兩眼黃斑部所成的象大水不等，清晰度不同，造成兩眼物象的融合困難。為了消除互相間的干憂，視皮層中樞只能主動抑制屈光度數(shù)較大的眼，所以往往形成單眼弱視。 屈光參差性弱視也是功能性的，是可逆的，是可以治療的。但是由于屈光度數(shù)較大的弱視眼抑制時間過長，抑制和度較深，即使戴了矯正眼鏡，由于物象的大水仍然不等，兩眼的融合困難依然存在，往往療效很慢，療程很長。尤其是年齡較大的屈光參差性弱視兒童療效更慢更差了 北大觀點：兩眼的遠視或近視度數(shù)相差在1.5D或以上，散光度數(shù)相差在1.0D或以上時這種弱視就是屈光參差性弱視,溫州眼視光醫(yī)院觀點： 定義：單眼的高度屈光不正引起的視力 減退。 發(fā)病機制： a.單眼的視覺剝奪 b.異常的雙眼反應 一般認為：屈光參差1D的斜向散光就足以引起弱視；球鏡 參差1D以上將引起弱視,（2）屈光不正性弱視,高度屈光不正（遠視3.0D；近視6.0D；散光2.0D）患者，由于未及時、合理矯正屈光不正而形成的弱視。 此類患者雙眼視力相等或相近。高度遠視性屈光不正者多見，由于調節(jié)所限，遠處和近處物體均不能在患者視網(wǎng)膜上清晰成像而形成弱視。高度近視患者，雖然看遠不清，但對于近處物體則能獲得清晰物像，多不產生弱視。 由于此類患者視力相差不多，一般沒有雙眼融像障礙，多無中樞功能抑制，因而預后較好。,屈光不正包括遠視、近視、和散光。屈光不正性弱視是指兩眼沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正的兒童，以遠視為多見，約占71。 屈光不正性弱視的發(fā)病由于高度屈光不正，導致景物不能在視網(wǎng)膜上成象，因而使視細胞和視通路的生理性視刺激不足。造成弱視。因此，在弱視兒童檢查中，應進行散瞳驗光，了解準確的屈光度數(shù)及矯正視力。弱視治療應包括配戴矯正眼鏡，定期復查，必要時更換眼鏡度數(shù)。 屈光不正性弱視兩眼屈光度相差不大，所以不存在物象融合功能的障礙，故一般不會引起黃斑部功能的障礙，預后應當是比較好的，在以配戴矯正眼鏡等方法的積極治療下，療和可以明顯地縮短,（3） 斜視性弱視,斜視患者一眼視軸偏斜影響黃斑中心注視，同一物體的物像落在一眼黃斑部及另一眼的黃斑部以外引起復視，兩個不同物體的物像分別落在正位眼和斜視眼的黃斑部引起混淆視，復視或混淆視（尤其是后者）會使患者感到極度不適，大腦皮質被迫抑制由斜視眼黃斑輸入的視覺信息，久之該眼就形成了弱視. 斜視中約有50%發(fā)生弱視。因為此類弱視繼發(fā)于斜視，是功能性的，可逆的，故而預后一般較好。,可以這樣理解斜視，雙眼看同一個景物時，就會出現(xiàn)復視，為了消除復視，斜視眼黃斑中心凹發(fā)出的沖動被視中樞主動抑制，從而形成了弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)性的，是功能性的，也是可逆的。據(jù)統(tǒng)計斜視兒童中一半以上伴有弱視，而且內斜視患兒中弱視的發(fā)明顯高于外斜 斜視性弱視的特征是： 缺乏形態(tài)覺； 弱視眼固視能力差； 分讀困難 斜視角大小與弱視嚴重程度不成正比例； 屈光異常比較明顯的眼，容易發(fā)生弱視 研究表明，約有2580%的斜視性弱視存在偏心注視。屈光性弱視則不會引起偏心注視。,（4）形覺剝奪性弱視,在嬰幼兒時期由于眼屈光間質渾濁（如先天性或外傷性白內障、角膜渾濁）、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合、以及遮蓋失當?shù)龋瑒儕Z了發(fā)育中的黃斑接受正常光刺激的機會，導致視覺障礙而形成的弱視。該類弱視一般程度較重，預后較差,在嬰幼兒期，由于先天性白內障、角膜白班、上瞼下垂等眼病遮擋瞳孔，致使光刺激不正常進入眼內，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機會，使得處于發(fā)育階段的黃斑由于生理性視刺激不足，造成發(fā)育不良或停滯，這就是形覺剝奪性弱視。這些弱視兒童視力極低，預后也差。單眼障礙比較雙眼障礙所造成的后果更為嚴重。 嬰幼兒期由于眼病包扎眼睛兩周以上，也可以引起形覺剝奪性弱視。對于3個月齡的嬰兒，單眼遮蓋了34日就可以發(fā)現(xiàn)大腦視中樞的電生理異常。所以對于6個月齡以內的嬰幼兒，遮蓋一眼要特別慎重。必要時可間斷遮蓋健眼1-2天，防止形覺剝奪性弱視的形成與出現(xiàn)。需要作眼部手術時盡可能地推遲到1歲半之后施行，必須要手術的應當兩眼同時戴眼罩，盡可能地防止形覺剝奪性弱視的發(fā)生。在2-3歲以后由于遮蓋而引起起弱視的可能要小得多。盡管如此，對于弱視眼進行連續(xù)治療的時間不宜過長，尤其要注意視力的定期復查，以防止形覺剝奪性弱視的形成。,（5）其他原因引起的的弱視,從嚴格的意義上講。此類弱視應屬于由某些眼部器質性病變所致的視功能障礙，如嬰幼兒出生時，視功能尚未發(fā)育即通常所說的先天性弱視。微小眼球震顫、黃斑、視神經發(fā)育不良引起的弱視，還有，新生兒黃斑出血，破壞了中心凹錐細胞的功能，當發(fā)現(xiàn)弱視時，出血已被吸收，并不能檢查出任何器質性病變跡象。此類弱視預后極差,需要了解的問題,前三種弱視亦合稱為發(fā)育性弱視，但發(fā)病過程中仍有所不同，雙眼黃斑在不同程度上都參與了視覺發(fā)育過程，進入雙眼的光線是等同的，只是物像在視網(wǎng)膜上的投射位置不同（黃斑中心凹或其他外區(qū)域），或者投射到黃斑中心凹位置物像清晰度不同。只要盡早發(fā)現(xiàn)，及時合理治療。這都是可逆的,*相反，形覺剝奪性弱視，患眼（單眼或雙眼）早在視覺發(fā)育未成熟期，就沒有接受到足夠的刺激，治療難度一般較大。第五類弱視應屬于由某些眼部器質性病變所致的視功能障礙。該類弱視一般程度較重，預后較差。,（6）歇斯底里性弱視,定義：心理因素引起的視力減退。 特點： 多見于8-14歲女孩 主述為視物模糊 視力表閱讀困難 沒有明顯的屈光不正 沒有病理改變 管狀視野，有時為螺旋狀視野,歇斯底里性弱視,歇斯底里性弱視與偽盲的鑒別：,歇斯底里性弱視患者通常比較合作，而偽盲者則表現(xiàn)敵意及對測試的厭惡感； 在測試過程中，偽盲者經常會表現(xiàn)過度； 偽盲通常是單眼視力下降，而歇斯底里性弱視多為雙眼視力下降。,（二） 按視力降低程度分類,輕度4.9（0.8）4.8（0.6） 中度4.7（0.5）4.3（0.2） 重度4.0(0.1) 這種分類方法醫(yī)院一般不用,（三）按注視性質分類,中心注視 又叫做中心凹注視。中心注視屬于正常眼的注視，是使用黃斑中心凹注視目標 旁中心注視 是非中心注視中程度最輕的一種，窺視鏡檢查中發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星為24格，即在1度到2度范圍內 旁黃斑注視 是指弱視眼用黃斑周邊部進行注視，其注視點距離中心凹2以上，3以內的范圍。用窺視鏡檢查時發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星4格以上，6格以內 周邊注視 是指弱視眼用黃斑部以外的視網(wǎng)膜進行注視，其注視點距離中心凹在3以上，用窺視鏡檢查發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星在6格以上，在同心圈以外 游走性注視 是指弱視眼無固定的注視點，在窺視鏡下可見黑星在中心凹周圍動蕩不定,三、弱視的臨床檢查,1/視力檢查 2/屈光狀態(tài)檢查 3/裂隙燈檢查 4/眼位檢查 5/三棱鏡檢查 6/眼底及注視性質檢查 7/雙眼視功能檢查 8/視覺電生理檢查,詳細詢問弱視兒童的父母。應詢問斜視發(fā)生的時間，是間歇性的，恒定性的，還是雙眼交替性斜視，有無外傷或高熱抽筋病史。詢問母親的孕期情況，分娩是否足月、須產。父母是否近親結婚，家庭中有無斜視或高度屈光不正者?；純菏欠衽浯鬟^眼鏡，是還進行過弱視治療及治療的方法、時間等。,弱視的臨床診斷要點,1，眼部無明顯器質性病變，遠視力經規(guī)范較正4.9（0.8）； 2，多發(fā)生于幼兒（初生9歲），并可追溯到弱視相關病史； 3，多為單眼（雙眼交替使用者，一般不會發(fā)生弱視）； 4，?？茩z查可發(fā)現(xiàn)注視異常； 5，擁擠現(xiàn)象在低齡（6歲以下）患者表現(xiàn)相對突出，單個視標視力可高出成行排列視標視力幾行； 6，視覺電生理改變： （1）圖像視網(wǎng)膜電圖 P-ERG 顯示b波振幅下降； （2）圖形視覺誘發(fā)電位 P-VEP較健眼振幅下降，P1潛伏期較長，P2潛伏期縮短。 7，對比敏感度函數(shù) CSF 異常 斜視性弱視患者，高空間頻率的對比敏感度下降，與視力下降程度不一致；屈光參差性弱視患者，各空間頻率的CS均下降，與視力下降程度基本一致；形成剝奪性弱視患者，低空間頻率的CS大致正常，其余空間頻率的CS均下降。 8，6歲以下兒童屈光度+2.25D，矯正視力低下于0.9，雙眼視力相等或相近可疑為弱視。,（一）視力檢查,嬰幼兒時期是視覺功能發(fā)育的重要階段，在該階段視力水平的發(fā)育一般規(guī)律為：視力與年齡的關系 生后1-2個月：眼前手動-0.01 3個月：0.01-0.02 4個月：0.02-0.05 6個月：0.06-0.08 8個月：0.1 10個月：0.1-0.15,視力檢查對于患有斜視的嬰幼兒，要判斷其是否存在弱視，可采用交替遮蓋法，觀察雙眼的注視狀態(tài)，如果均能穩(wěn)定注視，說明斜視為交替性，雙眼視力相近或相等，一般不易發(fā)生弱視；如果斜視眼不能穩(wěn)定注視，說明該眼視力較差，弱視的可能性較大。 主觀檢查 是借助視力表進行的檢查 客觀檢查 （1）視動性眼球震顫 （2）選擇性觀看 （3）激光干涉視力 (4)對比敏感度功能,（二）屈光狀態(tài)檢查,屈光狀態(tài)檢查(A) 兒童屈光不正患者，因調節(jié)力差異（有的存在調節(jié)痙攣，有的調節(jié)偏弱，有的調節(jié)過于活躍），狀態(tài)及不穩(wěn)定，故對于此類患者，尤其是遠視性屈光不正、散光程度較大（一般大于1.50D）者、（內）斜視或有（內）斜傾向者，在實施驗光前原則上必須使用睫狀肌麻痹藥（通常使用1%阿托品，23次/d,共35d）充分麻痹睫狀肌，力求檢查結果的準確，以利于正確評估，準確診斷，合理矯正。,.,屈光狀態(tài)檢查(B) 在配鏡矯正兒童屈光不正（尤其是遠視性屈光不正）時，因調節(jié)因素的影響，戴鏡之初往往由于眼睛處于對眼鏡的“適應磨合期”，矯正視力不能達到正常態(tài)度，戴鏡一段時間（一般為13個月)后隨著眼睛對眼鏡的慢慢適應，矯正視力會逐漸達到正常水平。?對于程度較低的屈光不正，如果僅僅是矯正視力低于正常，而無其他證據(jù)支持者，不能輕易診斷為弱視。有些地方認為治療效果好，也屬于這類弱視。,.,屈光狀態(tài)檢查(C) 斜視性弱視患者，實施檢影驗光時，若眼位明顯偏斜時會影響檢影的準確性，可先檢查注視眼，然后遮蓋注視眼，使斜視眼回到正位后再行檢影。,.,屈光狀態(tài)檢查(D)屈光參差性弱視患者，兩側眼的屈光度的顯著差異除產生兩眼視像不等，出現(xiàn)相應的視覺干擾癥狀（如視物變形、空間距離判斷障礙）外，還會產生兩眼的調節(jié)失衡，出現(xiàn)一系列不適癥狀，如復視、交替性視物模糊、頭痛、惡心等。在弱視康復期，根據(jù)治療需要實施單眼遮蓋后，癥狀可消失。而在單眼視力均達到正常后，去掉遮蓋，癥狀就會出現(xiàn)甚至加重，有的患者弱視眼就會再度被抑制，導致弱視復發(fā)。此階段的配鏡處方應該充分考慮到雙眼平衡，必要時給予角膜接觸鏡矯正。,（三）裂隙燈檢查,(一)構 造 1照明系統(tǒng) 主要由鹵光燈泡、可調裂隙和可旋轉的裂隙以及濾光片組成。使用前應通過對焦棒確定燈泡位置是否正確。通過裂隙調節(jié)旋鈕，可以獲得08mm的不同裂隙寬度。 2觀察系統(tǒng) 由物鏡和目鏡組成，放大倍率可調。一般710為低度放大倍率，可觀察普通部位，2025眼睛的結構層次。3040為高度放大倍率。可觀察部位的細節(jié)。顯微鏡的瞳孔間距可以自行調整。若檢查者有屈光不正，可調節(jié)鏡筒上的調整環(huán)，從而調整目鏡的焦點。,裂隙燈檢查-,（二）檢查方法 檢查應在暗室中進行，檢查不同部位采用不同的照射方法和放大倍率。 1彌散照明法 使用時將光源和顯微鏡之間呈45夾角，裂隙完全打開。可以對結膜、角膜和虹膜等組織的表面進行觀察,裂隙燈檢查-,2直接焦點照明法 此法是最常采用的照明方法，主要是觀察系統(tǒng)和照明系統(tǒng)聚焦在同一點上。一般有：光學切面，即窄的聚焦光。可觀察前房角、組織局部以及深度顯示。平行六面體，即寬的聚焦光?？捎^察角膜、晶狀體的形態(tài)、角膜后沉淀物、房水中的浮游物等。錐形光束，即小的環(huán)狀光。可觀察到房水中的炎癥細胞及前房閃光。,裂隙燈檢查-,3角膜緣分光照明法 將裂隙光照射在角膜緣，光線經過角膜屈折、反射，在角膜緣形成一個明亮的圓環(huán)?？捎^察角膜云翳、水泡、細小的瘢痕以及角膜后沉著物等。,裂隙燈檢查-,4后部反光照明法 照明系統(tǒng)與觀察系統(tǒng)的焦點不在同一點聚焦，而是借后部反射回來的光線觀察眼部組織。采用中度至高度放大倍率。常用來觀察角膜內皮和上皮水腫、上皮微囊、角膜后沉著物以及晶狀體空泡等,裂隙燈檢查-,5鏡面反射照明法 使直接焦點照明法所產生的光學六面體與照射光線在角膜或晶狀體表面形成的反光區(qū)重合。可用來觀察角膜淚膜、后彈力層、內皮細胞以及晶狀體的前、后囊以及晶狀體核等不同部位。,裂隙燈檢查-,6間接照射法 將裂隙光照射在需要檢查的病變部位的周圍組織上，而顯微鏡的焦點對準病變部位，借間接照明觀察病變部位。常用來檢查瞳孔括約肌、虹膜上細小的出血和新生血管，角膜上皮水腫和新生血管等。,（四）眼位檢查-角膜映光法,反光點位于雙眼角膜對稱的位置，被檢者是正位眼 反光點于雙眼角膜的位置不對稱，則被檢者有斜視 鼻側 （ 外斜） 顳側 （ 內斜） 上方 （下斜） 下方 （ 上斜）,調節(jié)性內斜視 高度遠視需要較高的調節(jié)，因而出現(xiàn)內斜；高AC/A，同時伴有低度或中度遠視。 治療：戴鏡矯治 部分調節(jié)性內斜 部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由調節(jié)與集合的不平衡誘發(fā)。 早期應在訓練治療后行手術治療 光點向顳側移動,外斜視（exotropia) 發(fā)生率低于內斜視，特別在兒童。 1. 間歇性外斜：通常在1歲左右發(fā)生，但在5歲左右明顯。遠距注視時外斜明顯。一般與屈光不正無直接關系。 治療：非手術治療和手術治療。 2. 固定性外斜：比間歇性外斜發(fā)生率低。 治療：通常需要手術治療 光點向鼻側移動,（一）內斜視（esophoria) 1. 共同性內斜視 （1）非調節(jié)性內斜 先天性內斜視，在生后6個月內發(fā)生的非調節(jié)性內斜，約占所有內斜的50%。 治療：首先治療弱視，待弱視治療完成后，可考慮手術治療。 獲得性內斜：6 個月以后發(fā)生的非調節(jié)性內斜，治療同先天性內斜。,斜視角的大?。?通過測量斜視眼的反光點偏離注視眼角膜反光點的距離，可決定斜視角的大小 反光點位于瞳孔緣，則偏斜為10-15 角膜緣與瞳孔緣之間，偏斜為25-30 反光點在角膜緣時，偏斜角為45 角膜反光點：每偏斜1mm=22。,遮蓋試驗(cover test),A.交替遮蓋試驗 雙眼無運動為正位眼; 去遮蓋眼由外向正位運動為外隱斜; 由內向正位運動為內隱斜; 由上向正位運動為上隱斜; 由下向正位運動為下隱斜。,遮蓋-去遮蓋試驗,主要是區(qū)分隱斜與顯斜以及辨別斜位是交替性的，還是單側性的,去遮蓋后注視眼不動,去遮蓋眼產生回轉運動,表明有隱斜視； 去遮蓋后去遮蓋眼回轉為注視眼,未遮蓋眼轉向斜位,表明有單眼顯斜視，去遮蓋眼為注視眼； 去遮蓋后雙眼都無運動,未遮蓋眼為注視眼,去遮蓋眼為斜眼; 如果再遮蓋另一眼,斜視眼轉為注視眼,去遮蓋后雙眼都無運動,表明有交替性斜視。,B.遮蓋-去遮蓋試驗,檢查步驟及判斷,遮蓋右眼，觀察左眼 左眼運動 左眼不動 斜視 遮蓋左眼，觀察右眼 右眼去遮蓋，觀察左眼 右眼不動 右眼運動 左眼動 左眼不動 隱斜 正位 斜視 左眼斜視 交替性斜視 去掉左眼遮蓋，觀察右眼 右眼運動 右眼不動 右眼斜視 交替性斜視,（五）三棱鏡檢查,三棱鏡檢查主要用于斜視度的定量檢查，在此僅介紹與弱視有關的三棱鏡檢測技術：,三棱鏡試驗4,目標：檢測是否存在中心凹抑制。 方法：受檢者取坐位，睜開雙眼，平視正前方點光源（筆燈），把一只4基地朝外三棱鏡置于疑有中心凹抑制的一側眼（如右眼）前，自顳側向鼻側移動，若另一眼不移動，則結果為陽性，表示該側眼（右眼）有中心凹抑制。如另一眼有一個小的矯正性移動，則結果為陰性，表示該側眼（右眼）無中心凹抑制，即有中心凹融合。該試驗結果可出現(xiàn)假陽性，要確認中心凹抑制的存在需要其他試驗來進一步證實。,（六）眼底及注視性質檢查,眼底檢查 兒童的眼底檢查，先從常規(guī)的小瞳孔下自視盤開始，然后是后極部的視網(wǎng)膜血管和黃斑區(qū)及周邊部視網(wǎng)膜和血管，了解眼底的基本情況,還可以通過眼底鏡粗略了解被檢查眼的屈光狀態(tài)，對于視力較差，而粗略評估無高度屈光不正者、尤其是低齡斜視患兒，要特別注意斜偏眼的視盤和黃斑中心凹，以排除任何可以破壞融合功能，引起繼發(fā)性斜視的器質性疾病，如視網(wǎng)膜母細胞瘤或中心凹器質性損害等,注視性質檢查,利用視鏡或帶有注視標志線圖的檢眼鏡，囑受檢者遮蓋一眼，用被檢驗注視視鏡或檢眼鏡上的視靶（通常為小黑點、小圓圈或小星形），同時檢查者根據(jù)視靶在被檢眼視網(wǎng)膜上的投射點（即注視點）與黃斑中心凹的位置關系，判斷被檢眼的注視性質,通常分為以下幾種：,注視性質,通常分為以下幾種,中心（凹）注視：注視點位于中心凹，若注視點在中心凹反光點上輕微浮動但不超出中心凹范圍，則為不穩(wěn)定中心注視。 旁中心（凹）注視：注視點位于中心凹附近3環(huán)以內區(qū)域。 旁黃斑注視：注視點位于中心凹以外3環(huán)與5環(huán)之間黃斑區(qū)。 周變性注視：注視點位于黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜區(qū)域。 游走性注視：注視點不穩(wěn)定，到處游走,基本研究表明：,黃斑中心凹與周邊部錐體細胞分部數(shù)量差異很大，黃斑中心凹0.25以內視網(wǎng)膜含錐體細胞數(shù)為15W/m，1.0的視銳度，而遠離中心凹0.5、2.5及5以內的視銳度分別為0.5、0.3、和0.2。遠離黃斑中心凹10以內視網(wǎng)膜含錐體細胞僅為200/mm，可見注視部位不同，引起的視敏度也不同。臨床研究也表明：中心注視的弱視治療效果和預后一般較好。非中心注視者則一般較差,（七）雙眼視功能檢查,臨床上的方法有很多，且各有其特點，一種好的檢查方法應該能夠如實反映受檢者在自然狀態(tài)下的雙眼視覺。然而，目前所常用的檢查方法對雙眼視覺都有不同程度的分離作用，所以檢查結果并不能真實全面的反映病人的狀況，根據(jù)各種檢查方法的分離作用的大小，由小到大依次是：Bagolini線狀鏡、紅色濾光片、同視機、Worth四點試驗、負后像和正后像。同時，這些檢查都要求受檢者的主觀配合，因此兒童患者的年齡須足夠大能配合檢查,雙眼視覺與弱視的關系,兒童從出生后視覺發(fā)育過程中，由于雙眼視覺發(fā)育紊亂，必定形成弱視；由于弱視的存在，必然會影響到雙眼視覺的建立與完善。 兒童不能建立雙眼視覺或者雙眼視覺發(fā)育紊亂，一般都要產生斜視，其中有一部分就是斜視性弱視。在視覺發(fā)育過程中，為了克服斜視引起的復視，患兒視中樞必須要主動抑制斜視眼的功能，從而形成 了單眼弱視。由于正常眼的黃斑與弱視眼的旁黃斑對應，導致異常視網(wǎng)膜對應的出現(xiàn)，這就不可能建立雙眼視覺。斜視眼最終形成非中心注視，嚴重者可致一條或幾條眼外肌的攣縮 一般認為，弱視眼視力低于0.6就不可能有完善的立體視覺。這就是說，中度或重弱度弱視兒童，不可能建立完善的立體視覺。只有弱視眼的視力提高到0.6或以上時，才可能建立起比較完善的立體視覺。 弱視眼如不能建立雙眼視覺，即使在治療后提高的視力也難以鞏固。因為良好的雙眼視覺是保證和鞏固弱視療效的重要因素。目前有關弱視的治愈標準，主要是觀察中心視力的提高。 綜上所述，弱視與雙眼視覺的關系密切，必須引起高度重視,干擾立體視覺形成的因素,兒童在視覺發(fā)育初期，干擾立體視覺形成的因素較多，最常見的有： 較大的屈光參差，使兩眼的物象大小以及清晰程度懸殊太大，使大腦視中樞無法進行融合。 某些斜視，一眼的影像被視中樞抑制，無法形成立體視覺。 某些器質性病變，如視路或視網(wǎng)膜黃斑部疾病、玻璃體混濁、先天性白內障、角膜云斑翳等，形成視覺剝奪性弱視，使視中樞無法形成立體視覺。 調節(jié)與輻輳比例異常，導致異常視網(wǎng)膜對應或斜視，而影響立體視覺的形成,雙眼視覺分哪幾級,雙眼視覺在臨床上由簡單到復雜共分為三級，被稱為三級融合功能，即同時視、融合力和立體視。可以應用同時機進行檢查。 同時視 亦稱“同時知覺”，為最低級的、也是最基本的雙眼視功能，代表單純知覺方面的融合功能。 融合力 為第二級融合功能。它是在同時視基礎上，視中樞將兩眼對應點物象綜合為一個完整的功能。融合范圍的正常值為： 水平融合范圍：分開4-6度，輻輳25度 垂直融合范圍：1.5度左右 旋轉融合范圍：內外旋轉均可達20度以上 立體視 也稱立體功能或稱立體視。它是融合功能的第三級，也是最高級的雙眼單視功能，是在上兩級融合功能基礎上建立的具有三維空間的視覺功能,雙眼單視分級,同時知覺：雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像 一級視功能 融合：雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像 二級視功能 立體視覺：雙眼能將兩個分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像 三級視功能,，,雙眼視覺是一個外界物體的像分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應點上，神經興奮沿視覺系統(tǒng)傳入大腦，在大腦高級中樞把來自兩眼的視覺信號分析綜合成一個完整的、具有立體感知覺印象的過程。大腦還把這個物體定位于視覺空間的某一特定位置。 目前臨床上常用的檢查方法，擇其實用介紹如下：,（A）線狀鏡檢查法,檢查者將線狀鏡至于雙眼前,右眼位于135度,左眼45度,注視33cm及6M處點光源,根據(jù)被檢者感知線條的位置得出結果。結果判定：（1）眼睛正位，兩光帶相互垂直相交于點光源上，為正常網(wǎng)膜對應。（2）遮蓋時眼球運動，有斜視，為異常網(wǎng)膜對應。（3）只看見一條光帶，說明一眼有抑制。如果一光帶中央部斷開，說明該眼有中心抑制性暗點，有周邊融合。（4）兩光帶分開，爍明有復視。,（B）紅色玻璃片試驗,檢查目的：檢查雙眼同時視異常復視或單側眼抑制。 檢查方法：將光源置于受檢者眼前33cm處，囑頭部保持端正，置紅玻璃片于右眼前，詢問受檢者看到幾個光點。,（C）Worth四點試驗（四孔燈）,患者戴用與四點燈互為補色的紅綠眼鏡，右眼為紅色，左眼為綠色。注視33cm及6m處的四點燈， 如果患者看見四個燈，則有雙眼單視 若為2紅2綠，則右眼為主導眼， 若為3綠1紅，則左眼為主導眼。 如果僅看見2紅燈，說明左眼有抑制， 僅看見3綠燈，說明右眼有抑制。 如果患者看見5個燈，3綠2紅，說明患者有復視，若紅燈在右側，則為內斜視；若紅燈在左側，則為外斜視。,（D）兒童立體式檢測,Titmus立體式測試：圖片置于患者的正前方，患者戴偏振光眼鏡。光線適度，距離約為16英寸（約40cm）。如有需要，可戴矯正眼鏡 .,（E）同視機檢查,一級視功能： 主、客觀斜視角，同時視 二級視功能： 融合及融合范圍 三級視功能：立體視,正常值范圍：,立體視銳度的范圍為80040，正常人視銳度60； 交叉視差范圍為30150，正常極值100； 非交叉視差范圍30150，正常極值100。,（八）視覺電生理檢查,視覺電生理檢查是一種記錄視電位改變的先進檢查方法。安能夠客觀地記錄視覺系統(tǒng)內發(fā)生的光化和光電反應情況。視細胞生物電位變化，經雙極細胞傳遞，使神經節(jié)細胞產生脈沖信號，再經視神經傳至外側膝狀體，至視放射后傳到大腦。由于光或圖像刺激了視網(wǎng)膜，在視覺系統(tǒng)的神經鏈中引起一系列的電位變化。視覺電生理檢查能夠記錄各個神經鏈中電位變化情況，從而對弱視早期診斷、視功能情況、療效評估及預后提供了重要依據(jù),視網(wǎng)膜電圖 ERG,ERG 是給眼以閃光或圖形刺激，從眼表面（角膜）記錄到的一種電位變化，它反映的是細胞群的綜合電反應。其中以圖形為刺激源的ERG即圖形ERG（pattern electroretinogram,P-ERG）主要反映神經節(jié)細胞的功能，用圖形刺激源刺激弱視眼產生的P-ERG的b波振幅及后電位的振幅可呈現(xiàn)不同程度的下降。,視覺誘發(fā)電位 VEP,視覺誘發(fā)電位（VEP）是電生理檢查中的一種主要方法。它是視中樞對外界視覺刺激所產生的一簇電信號所作出的反應。它不僅反映出視網(wǎng)膜感覺層的功能，對視路及整個視功能的評價是有意義的。它不受人為因素的干擾而影響評價效果。 出生5-6個月的嬰兒就能進行此項檢查。弱視兒童VEP波的振幅較正常眼明顯降低。如果弱視眼的VEP波幅低于正常值的60，則療效不會理想；如果在治療之后，弱視眼的VEP波振幅達到正常眼的60以上，弱視眼的注視性質和視力均會有明顯提高。 總之，視覺誘發(fā)電位檢查，對于兒童弱視的早期診斷，早期治療有著重要意義；對療效的判斷和預后的評估也有較大的的參考價值,四、弱視的臨床治療,弱視治療過程是在正確評估弱視患者視功能、明確診斷的基礎上，對患者實施視功能康復的過程。在對患者實施弱視治療之前，我們必須首先明確治療的目的，其次是在安全有效原則前提下規(guī)范治療方法，然后是根據(jù)不同患者的具體情況，有針對性地選擇相應的治療方法，制定個性化治療方案。,弱視治愈的標準是什么,目前我國對于弱視治療療效評價標準，是全國兒童弱視斜視防治學組與1987年制定的。 具體標準為： 無效：包括視力退步、不變或僅提高一行者。 進步：視力增進兩行或兩行以上者。 基本痊愈：視力恢復到0.9者。 痊愈：經過三年隨訪視力保持正常者。 目前國內以重視立體視覺的定量檢查，規(guī)定立體銳度60為弱視治愈標準之一,（一）弱視治療的目的（1，2）,提高和恢復弱視眼的視力1 視力及視敏度是衡量人眼視功能的重要生理指示，使弱視診斷治療的最根本依據(jù)，提高弱視眼視力使之恢復至正常，是弱視治療的最根本目的所在。因此，弱視眼視力（主要指遠視力）改善情況也是判斷治療效果的主要指標,雙眼視覺功能的重建和恢復2 雙眼視功能包括：同時視、融合和立體視覺3個方面，其中三度空間知覺（即立體視）是雙眼視最高級的功能形式，雙眼視功能重建和恢復的程度，在一定程度上決定了弱視眼視力穩(wěn)定程度，雙眼視恢復的程度越高，弱視復發(fā)性的可能越小，否則，復發(fā)的可能性越大。 同時雙眼視功能的高低，直接關乎人們適應環(huán)境，完成精細動作能力。因此重建和恢復穩(wěn)定的雙眼視力功能是弱視治療的最根本目的和最高目標。,（二）弱視治療的基本內容,弱視治療的基本內容大致包括3大類： 第1類是弱視眼的基礎治療（即對因治療） 包括屈光不正的矯正（包括屈光參差的處理）、斜視的處理、造成形覺剝奪的相關疾?。ㄈ缟喜€下垂、角膜病、白內障等）的處理等。 第2類是提高弱視眼視力的治療 包括遮蓋治療、精細目力訓練、紅光閃爍、后像增視治療、同視機療法、視覺刺激治療（CAM）、He-Ne激光治療 第3類是雙眼視功能重建 包括固視訓練、異常視網(wǎng)膜對應矯正、同時視和融合訓練、立體鏡訓練、視-聽訓練、Remy分離器、手掌生圈試驗練習等,1，弱視眼的基礎治療,弱視眼的基礎治療是弱視治療的開始，也是進一步實施其他治療，保障其有效性的基礎。其中上瞼下垂、角膜病、白內障等眼病，因為由此導致的弱視程度較重，預后較差，故而對于此類基礎眼病，原則上須盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療。具體處理技術涉及手術治療及眼科相關臨床技術細節(jié)，有志開展此方面工作的從業(yè)人員，可參考相關專著。在此著重介紹弱視眼的基礎治療中所涉及的有關視光學處理技術。 （1）弱視患者屈光不正的矯正 （2）屈光參差的處理 （3）弱視患者斜視的視光學處理和手術時機的選擇,屈光矯正的配鏡原則,內斜視 首次配鏡遠視要充分矯正； 配鏡后要定期復查視力； 每半年至1年重新散瞳驗光1次。調節(jié)性內斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低正球鏡度數(shù)。 部分調節(jié)性內斜視或非調節(jié)性內斜視再次驗光時也應適當減少遠視度數(shù)，避免出現(xiàn)調節(jié)麻痹,屈光矯正的配鏡原則,外斜視 學齡前兒童，遠視力屈光不正+2.50D則不需配鏡。超過+2.50D時以獲得最好矯正視力較低度數(shù)矯正，但一般減少量不超過三分之一。 如果屈光不正為近視性，按散瞳驗光結果給鏡,屈光矯正的配鏡原則,無斜視 按驗光結果每1屈光度（D）減去四分之一至三分之一，以矯正視力最佳為原則。 散光 原則不予增減。按實際結果開處方。對高度散光，可酌情減量。 以上第2，3兩類情況也應0.3年驗光1次，根據(jù)屈光的變化換鏡,2，提高弱視眼視力的治療,消除導致弱視發(fā)生的病因之后，弱視治療的另一重點即是借助各種有效手段，力爭在最短的時間內，盡可能的地提高弱視眼的視力。以此為目的的治療方法有：遮蓋療法、精細目力訓練、紅光閃爍法,后像增視療法、海丁格光刷法,視覺刺激療法（CAM）、He-Ne激光治療、中醫(yī)中藥治療等,（1）遮蓋療法：,遮蓋療法治療法的機制是：通過遮蓋一眼（通常為健眼），消除雙眼的不良交互作用，同時迫使另一眼（通常為弱視眼）黃斑中心凹集中接受視覺刺激，從而逐漸消除弱視眼的視覺抑制，以提高其視力并達到雙眼視力平衡。此外，通過遮蓋還可以消除雙眼視網(wǎng)膜對應異常，重新調整和建立雙眼正常視網(wǎng)膜對應，為雙眼視網(wǎng)膜對應，為雙眼視功能的重建奠定了基礎。根據(jù)患者的具體情況可選擇如下方法：,常規(guī)遮蓋：,（1）為治療弱視的首選方法，適合中心注視或旁中心注視病人。 （2）遮蓋健眼，強迫弱視眼注視。 （3）為避免遮蓋眼視力下降，可每周放開1天。2歲以下兒童應每3天放開1天。 （4）學齡兒童每月復查一次。學齡前兒童每2周復查一次。 （5）弱視眼治愈后應鞏固三至六個月，然后改為部分遮蓋，逐漸去除遮蓋。 （6）輔助治療：根據(jù)年齡和弱視眼視力，讓病人用弱視眼做精細工作，如描圖，穿珠子、穿針等，以促進提高視力。 (7)遮蓋后病人常有心理壓力，應向其周圍人解釋清楚，協(xié)助病人認真完成治療。 遮蓋治療過程中必須定期復查，警惕健眼由于遮蓋出現(xiàn)視力下降。如果健眼視力下降及時停止遮蓋，一般1-2周即可恢復,部分時間遮蓋：,部分時間遮蓋是根據(jù)病情選用1小時，2小時或4小時不等，遮蓋健眼以提高弱視的中心視力。主要用于以下幾種情況： （1）3歲以下兒童，開始弱視治療時，為避免出現(xiàn)因遮蓋健眼導致遮蓋性弱視，可選部分時間遮蓋。 （2）經治療，弱視眼視力追上健眼，即雙眼視力平行或接近時，可改為部分時間遮蓋，以鞏固療效、避免復發(fā)。通常需要半年或更多時間。 （3）治愈后，弱視復發(fā)，選用部分時間遮蓋可達到再次治愈的效果。如用部分時間遮蓋1-2個月效果不顯著，則應改為嚴格的全天遮蓋,不完全遮蓋：,（1）用半透明材料貼在健眼鏡片上，使健眼矯正視力低于弱視眼2行或2行以上。 （2）可用于無斜視的弱視眼視力已明顯恢復的病人，促進雙眼視功能建立。 （3）亦可用于鞏固療效或復發(fā)的病 人,反向遮蓋：,亦稱倒轉遮蓋，即遮蓋弱視眼，開放健眼。用于旁中心注視之弱視眼，當該眼視力較差（低于0.3）時，可先遮蓋之，同時對其實施增視治療和鞏固訓練，使之轉變?yōu)橹行淖⒁暎缓蟾男谐Ｒ?guī)遮蓋治療。,“每一個弱視病例都需要遮蓋治療嗎？” 斜視性弱視必須進行遮蓋，以強迫使用斜視眼。 屈光參差性弱視也需要單眼刺激以提高視力及其它功能。 屈光不正引起的雙眼弱視在矯正屈光不正后通常不需要遮蓋療法。,（2）精細目力訓練,精細目力訓練是對于弱視眼的一種特別應用鍛煉，有利于視覺發(fā)育和提高視力。精細目力訓練方法很多，應根據(jù)弱視患兒的年齡、智力和視力等情況選用，也可經常變更訓練方法，例如：用絲線或玻璃絲穿縫針或帶孔的小珠（串珠），縫針和串珠大小可根據(jù)視力情況決定。也可練習描圖、刺繡、繪圖、描紅等。 精細目力訓練必須使用弱視眼，每日12次，每次1015min。精細目力訓練是兒童弱視治療成功的重要環(huán)節(jié)，該訓練簡便易行，成功的關鍵是常練不懈。,（3）自動變頻紅光閃爍,由于視網(wǎng)膜黃斑部中心凹僅含錐體細胞,密度又最高.如漸向視網(wǎng)膜周邊部移行,錐體細胞的密度逐漸減少,桿體細胞則逐漸增多.其中錐體細胞對紅光很敏感,所以紅光只刺激錐體細胞,使之興奮,中心凹又占絕對優(yōu)勢,從而達到弱視眼中心注視與提高視力的目的.此種方法適用于各種非中心注視的弱視兒童,也使用于中心注視的弱視兒童,自動變頻紅光閃爍,紅光弱視治療,是一種比較簡便、可靠、有效的方法,此種方法適用于各種非中心注視的弱視兒童,也使用于中心注視的弱視兒童. 治療方法為每天照射3次,每次15分鐘,三個月為一療程.治療期間可采用常規(guī)遮蓋療法配合,以提高療效 。,（4）經典后像療法,后像療法又稱增視療法，強光炫耀旁中心注視性弱視眼的黃斑部以外（包括旁中心注視區(qū)）部視網(wǎng)膜，使之產生抑制，同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑區(qū)，使之回避強光炫耀，然后再室內爍燈下訓練提高弱視黃斑功能。這種療法稱為增視療法。,經典后像療法,治療時遮蓋健眼，將后象鏡中心之黑點對準弱視眼中心凹，用強光眩濯照射周圍的視網(wǎng)膜30-60秒。再令患兒注視0.5米處的“十”字屏中心30分鐘左右，每天一次。中央?yún)^(qū)亮、周圍暗，即陽性后象。如果患兒訴說中央?yún)^(qū)暗周圍亮，則為陰性后象，說明操作不準.弱視程度愈深,陽性后象持續(xù)后象愈短,（5）He-Ne激光療法：,其原理是以安全劑量（0.7-1.0）的He-Ne激光照射黃斑部，使之產生熱效應和光化學校應，以促進該區(qū)域血液循環(huán)，提高中心凹的錐體細胞功能，使其興奮性增強，逐漸增強的興奮通過神經傳導通路上行激發(fā)大腦皮質，逐步解除視覺在大腦皮質水平的抑制，從而達到治療弱視的目的。,He-Ne激光眼科治療機,（6）光刷療法,利用偏振光原理進行脫抑制治療，以提高視力。 基于瞬間海丁格氏刷效應.當治療者通過一塊旋轉的藍色偏光玻璃板,注視強光時,會出現(xiàn)內視現(xiàn)象，因為中心凹是視覺最敏感區(qū) ，“光刷”必然投影于黃斑中心凹處，可以持續(xù)看到刷狀效應.治療時正是利用旋轉的光刷來刺激受抑制的黃斑，以達到糾正偏心注視，提高視力的目的。 光刷療法既可用于旁中心注視弱視眼的治療,也可用于異常視網(wǎng)膜對應的治療,臨床有效率可達50%-70%,光刷療法,由于整個視野為藍色背景，所以不集中注意力就不易看到“光刷”，對于視功能較差的低齡患兒、眼球震顫患兒及其他不合作的患兒，該治療法存在一定的局限性。,（7）視覺生理刺激CAM,該法又稱弱視生理基礎療法、光柵療法等。利用人的大腦皮質中不同神經元對物體不同客觀方向可作出特異性反應的原理設計而成的，治療時利用反光差強（對比敏感度高）、空間頻率不同的條柵作為刺激源刺激弱視眼，從而消除抑制，提高視力。條柵越細，空間頻率越高。治療起始頻率為弱視眼能分辨最高頻率或其次一級頻率。根據(jù)視力改善情況，逐步提高刺激光柵的頻率。治療時可以讓刺激儀條柵以一周/min的速度轉動，以便弱視眼的視細胞在各個方向上都能接受到不同空間頻率條柵的刺激，為引起視皮層盡可能多的細胞參與的活動反應。,視刺激療法,用于中心注視,對于雙眼屈光不正性療效更好。使用前，首先要從細到粗，以剛能分辨出的條柵頻率進行治療。隨著視力的提高，再更換更高頻率的條柵。治療時要求患兒遮蓋健眼，用彩水筆描圖，每天一次，每次7分鐘，要求患兒描圖時注意力集中，周圍環(huán)境保持安靜；并注意換畫片以提高弱視兒童的興趣,（8）電腦訓練：,利用電腦視頻的多樣性、靈活性、趣味性等特點，充分吸引兒童的注視。能模擬條柵、融合等多種視覺訓練。,(9)壓抑療法：,壓抑療法的基本原理是利用鏡片（過較或欠矯正）以及藥物（主要是阿托品）壓抑健眼視功能，而弱視眼則戴正常矯正鏡片遠看或戴過矯鏡片以利看近，以促進弱視眼的功能改善。具體方法如下：,近距離壓抑,健眼每日點用1%阿托品滴眼液，并戴用全矯鏡片（老視化），弱視眼戴過矯+1.50D+3.00D鏡片（近視化），使患者遠看時用健眼，看近時用弱視眼，由于弱視眼經常在看近時使用，近視力不斷提高，遠視力也隨之提高。該法適用于治0.3以下的弱視眼，若視力提高至0.4以上則可過渡到以下療法,遠距離壓抑：,健眼每日點用1%阿托品滴眼液，并戴過矯+3.00D鏡片（近視化）。使其看近清楚，看遠模糊，弱視眼戴最佳矯正視力鏡片，以便看遠。該法適用于治療0.4以上的弱視眼，且只有當健眼戴過矯鏡片時的視力低于弱視眼最佳矯正視力時，才能達到治療目的。,完全壓抑：,健眼每日點用1%阿托品滴眼液，并戴欠矯+4.00D+5.00鏡片（遠視化），使其看近、看遠均模糊，達到類似遮蓋的效果，而弱視眼戴最佳矯正視力鏡片視物，以促進功能改善，該法適用于上述兩種方法不佳者，一般46周即可,選擇壓抑性：,健眼每日點用1%阿托品滴眼液，并戴用全矯鏡片（老視化），使其看近時不清，看遠時清楚；弱視眼帶雙光鏡片，遠用區(qū)為最佳矯正度數(shù)，近用區(qū)給予+2.00D+3.00D附近加。此法適用于調節(jié)性集合過強者，既可以弱視眼看近，又可以減輕或消除看近時的內斜。當兩眼視力相等時，為維持鞏固療效，可停用阿托品，配備兩幅眼鏡，一幅右眼過矯+2.00D+3.00D，另一副左眼過矯+2.00D+3.00D，兩副眼鏡交替使用，每副戴用一天，交替壓抑雙眼,微量壓抑：,健眼戴輕度過矯（一般為過矯+1.50D）眼鏡，使其遠視力略低于非主導眼，不須使用阿托品滴眼液。此法用于強化和維持雙眼良好視力，防止弱視復發(fā)，以利于雙眼單視功能的建立。,壓抑治療法的主要優(yōu)點是無須遮蓋，患兒及家長易于接受，還可防止遮蓋性弱視。戴鏡后弱視眼視力有所提高，斜視度可以減少或消失。也適用于潛伏性眼球震顫確實無法實施遮蓋的患兒。不足之處是治療程相對較長，費用相對較高，而且由于受到其本身毒副作用的限制，阿托品不可能適用于所有患兒，即使對于無禁忌證者也不宜長期使用。對于單眼中毒弱視患者，由于壓抑后的健眼視力仍然優(yōu)于弱視眼，所以患者仍然會用健眼視物而無法奏效。同時大量的臨床資料表明：壓抑療法確實不如傳統(tǒng)遮蓋法有效。因此，有的學者建議將此法試用于延誤了治療時機的兒童，弱視眼遠視視力優(yōu)于0.1以及不能堅持遮蓋或應用遮蓋法失敗者,（10）中醫(yī)藥物離子導入,3，雙眼視功能的重建,弱視不僅表現(xiàn)為中心視力低常，更重要的是雙眼視功能障礙。臨床基本治愈的弱視患兒的立體視銳度與正常兒童的立體視銳度有顯著差異，而與未治愈的弱視兒童的立體視銳度差異不顯著，而部分臨床基本治愈而無正常雙眼視功能的弱視患兒會出現(xiàn)視力回退。由此可見，良好的雙眼單視功能是鞏固弱視療效的根本保證，弱視患者的雙眼視功能的重建時弱視治療臨床工作不可或缺的部分。,同視機訓練-同時視,(一) 亦稱消除抑制訓練或脫抑制訓練。訓練時使用同時視畫片。常見的方法有三種。 (1)出入訓練 在同視機畫片夾內分別插入獅子和籠子畫片。令患兒固視獅子畫片，并推動獅子鍘鏡臂，將獅子慢慢地推入籠內，再將獅子推出籠子。如此反復進行。把獅子從籠子右側推入，推至左側，再從龍側推入，并推回右側。訓練時可開亮大燈，間斷地振動一側畫片。一般每天一次，每次10-15分鐘。多數(shù)患兒訓練6 次后，異可能消除抑制，建立同時視。 (2)捕捉訓練 此法與出入訓練相似，所不同的是醫(yī)生推動籠子側鏡臂,患兒推動獅子側鏡臂.當獅子進入籠子后,醫(yī)生推走籠子,患兒推動獅子追入,如此反復進行.當獅子進入籠后,只要患兒確切看清楚了,就馬上移動鏡臂,勿停留過久. (3)獅子移動訓練 令患兒推動獅子側畫片鏡臂,將獅子推入籠中后,醫(yī)生將鏡臂鎖住,松開中心瑣后,令患兒雙手推動鏡臂向左或向右進行同方向運動.此時獅子始終在籠子中,如果在某一方向獅子出了籠子,則說明患兒是非共同性斜視.,同視機訓練-融合視,又稱融合訓練,屬于級融合功能功能訓練.訓練時在畫片夾內插入融合畫片.開始時先用5-10融合畫片,這種視場角的畫片可以對黃斑及其附近產生刺激.當融合功能增強后,改用1-3視場角的小畫片,它可以對黃斑中心凹產生刺激,進一步增強級融合功能. 最常用下列四種方法 (1)分離與結合訓練 在同時機畫片夾內，分別插入兩張稍有不同的周遍控制畫片.令患兒注視兩畫片,雙手分別向前或向后慢慢地推拉鏡臂,使其重合為一張完整的畫片.重合后再使其分離，分離后又使其重合，如此反復進行。 (2)捕捉訓練 具體方法與同時視訓練中捕捉訓練的方法相似。不同的是使用融合畫片而不是同時視畫片。醫(yī)生在推動一側鏡臂時，以每次推動5為宜；在捕捉訓練融合20次后，可休息片刻再進行。 (3)側方移動訓練 具體方法與同時視訓練中側方移動訓練的方法相似。不同的是改用融合畫片。此法對于輕度非共同性斜視有效. (4)輻輳與分開訓練 令患兒將兩張畫片融合后，固定鏡臂。轉動機器，使兩鏡臂同時產生集合或分開運動。此法使用于輻輳不足和融合范圍低于正常的患兒,能夠增強輻輳功能和擴大融合范圍,同視機訓練-立體視,具體方法與融合加強訓練的方法相似。不同的是改用立體視畫片。開始時選用圖形比較簡單的,待立體視覺范圍增大后該為較為復雜的立體視畫片訓練。立體視加強訓練，可以是患兒增強深度感，增加立體視范圍，但是此訓練方法僅使用于理解力強的大年齡兒童. 進行三級融合功能訓練的時間宜早不宜遲.如果如果年齡過小，不能配合同時機上訓練，可采用其它有利于建立雙眼視覺的治療方法。4歲以上的弱視兒童,雙眼視力0.6時,應當積極地進行同時機訓練,