右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見解讀.ppt

專家組成員,2,2019/9/24,劉 進、吳新民、于布為、曾因明、熊利澤、黃宇光 姚尚龍、薛張綱、田玉科、俞衛(wèi)鋒、李天佐、鄧小明 李文志、王國林、馬 虹、黃文起、郭向陽、王天龍 張 衛(wèi)、李立環(huán)、徐世元、衡新華、王英偉,腎上腺素能受體,4,2019/9/24,2受體激動劑的藥理藥代,分布半衰期(t1/2)：6min 消除半衰期(t1/2)：2h 負(fù)荷劑量0.5-0.7g/kg(10min)，起效時間10-15min (從給藥算起) 負(fù)荷劑量1g/kg(10min)，以0.3gkg-1h-1維持，Ramsay評分4-5分需20-25min (從起始給藥計算),5,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,6,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用(1),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 呼吸系統(tǒng) 減少通氣量 擴張支氣管,7,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用(2),心血管系統(tǒng) 血管收縮(突觸后1和突觸前 2B ) 血管擴張(中樞 2A ) 心動過緩 泌尿系統(tǒng) 利尿 腎素-血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽,8,2019/9/24,2 受體激動劑的藥理作用(3),內(nèi)分泌系統(tǒng) 去甲腎上腺素釋放減少 胰島素釋放減少 皮質(zhì)醇釋放減少 生長激素釋放增加 胃腸道 唾液腺分泌減少 腸道運動減弱,9,2019/9/24,右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用 與擬 GABA 藥物的差別,Dexmedetomidine(右美托咪定) 作用于腦干(藍(lán)斑) 自然非快動眼睡眠 喚醒系統(tǒng)功能依然存在 擬GABA藥物 作用于下丘腦 非自然睡眠,10,2019/9/24,自然睡眠的優(yōu)越性,避免睡眠剝奪 認(rèn)知功能障礙 譫妄 免疫功能異常 有利于神經(jīng)元復(fù)元與修整,11,2019/9/24,總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點,有明確的量效關(guān)系 鎮(zhèn)靜的同時，患者保持能被喚醒的能力 配合醫(yī)護人員 有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等 減輕隔絕感 近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制輕微 對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護特性 可用于氣管內(nèi)插管行呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜，圍術(shù)期麻醉合并用藥及有創(chuàng)檢查或治療時的鎮(zhèn)靜,12,2019/9/24,三、臨床應(yīng)用右美托咪定的適應(yīng)癥,2008年,FDA非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜,2009年,1999年,SFDA用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜,FDA適用于重癥監(jiān)護治療期間最初插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。在拔管前無需停藥,【原料藥批件】H20090248 【制 劑 批 件】H20090251 【 規(guī) 格 】 2ml200g(按右美托咪定計),14,2019/9/24,三、臨床應(yīng)用,全身麻醉誘導(dǎo)前的鎮(zhèn)靜 全麻維持期的鎮(zhèn)靜 全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜 區(qū)域阻滯時鎮(zhèn)靜 有創(chuàng)檢查治療室鎮(zhèn)靜 ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜 特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用,15,2019/9/24,1. 全麻誘導(dǎo)前的鎮(zhèn)靜,麻醉誘導(dǎo)前15min，靜脈泵注右美托咪定0.3-0.7g/kg(10-15min)可使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管反應(yīng)減輕 特別對于高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤及冠心病患者而言，效果更顯著 適當(dāng)減少全麻誘導(dǎo)藥物的用量,16,2019/9/24,持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.2-0.5gkg-1h-1，可使麻醉維持期更易于管理，術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高 右美托咪定與七氟醚、異氟醚、丙泊酚、咪達(dá)唑侖和阿片類藥合用時均有協(xié)同作用，因此，當(dāng)與上述藥物同時使用時，需減少右美托咪定或其他藥物的劑量。 若手術(shù)時間較長，應(yīng)注意早期停藥，以避免蘇醒延遲,2. 全麻維持期的鎮(zhèn)靜,17,2019/9/24,對于全麻誘導(dǎo)及維持期未使用右美托咪定的患者，為了維持其拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前40min，靜脈注右美托咪定0.6-0.8g/kg (10-15 min) 手術(shù)結(jié)束時停止給予全麻藥，并拮抗肌松藥殘留作用?；颊呱裰竞秃粑謴?fù)滿意后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，待恢復(fù)滿意(Aldrete評分9)送回病房 全麻蘇醒期本品，可使患者蘇醒較平穩(wěn)，特別是對于高血壓和行開顱手術(shù)的患者，可以避免拔管時出現(xiàn)血壓、心率異常升高，以及嗆咳、躁動等不良反應(yīng),3. 全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜,18,2019/9/24,4. 區(qū)域阻滯時鎮(zhèn)靜,區(qū)域阻滯開始前10-15min，持續(xù)靜注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1 患者可獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且對呼吸無明顯抑制作用 必須始終注意觀察心動過緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應(yīng) 椎管內(nèi)阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時應(yīng)慎用右美托咪定,19,2019/9/24,5. 有創(chuàng)檢查治療時鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)檢查治療：預(yù)計長時間胃腸道內(nèi)窺鏡檢查治療、心內(nèi)科介入治 療、神經(jīng)外科介入治療、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，纖支鏡和支氣管導(dǎo)管置入 患者入室靜脈通道開放后，靜脈泵注本品0.2-1g/kg(10-15min)后，以0.2-0.8gkg-1h-1維持 患者安靜、處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定，無明顯呼吸抑制，可顯著減輕患者有創(chuàng)檢查治療過程中的痛苦,20,2019/9/24,6. ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜,呼吸機治療患者靜脈泵注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1，通常為0.4gkg-1h-1，亦可調(diào)整泵注劑量以維持Ramsay評分在3-4分，泵注時間不宜超過72h 能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者較舒適和安靜地接受呼吸機治療，在需要時，可以被喚醒，配合相應(yīng)檢查治療,21,2019/9/24,7. 特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用,(1)困難插管患者鎮(zhèn)靜 (2)功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥 (3)心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用 (4)小兒 (5)成人眼科手術(shù)鎮(zhèn)靜 (6)治療阿片類藥物酒精成癮引起的撤藥綜合征 (7)術(shù)后譫妄的老年患者,22,2019/9/24,近期臨床研究熱點,2010-2013年 SCI 文獻 653篇 2013年SCI文獻 130篇,23,2019/9/24,右美托咪定 改善心臟手術(shù)后的預(yù)后,24,2019/9/24,一個單中心、回顧性研究，從2006年1月到2011年12月的1134例CABG患者，其中568例患者靜注右美托咪定，采用多因素 Logistic回歸分析，測量的主要指標(biāo)包括死亡率和術(shù)后主要心腦血管不良事件。 經(jīng)分析研究得出結(jié)論：圍術(shù)期使用右美托咪定可以顯著降低心臟手術(shù)患者術(shù)后長達(dá)一年的死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥和譫妄的發(fā)生。,減少瑞芬太尼的痛覺過敏,25,2019/9/24,減少瑞芬太尼的痛覺過敏,26,2019/9/24,Korean J Anesthesiol. 2013 Apr;64(4):301-307. English.,90例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)患者，分成三組，C組： 安慰劑和0.05 g/kg/min瑞芬太尼，RH組：安慰劑和0.3g/kg/min瑞芬太尼，DRH組：右美托咪定和0.3g/kg/min瑞芬太尼,結(jié)論：右美托咪定可以有效緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏,37.5min,28.3min,40.3min,術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥物的時間,PACU中應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物總量,mg,有效延長局麻作用時間,27,2019/9/24,Anesth Analg. 2013 Apr 30.,對364名使用右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的患者進行分析，結(jié)果顯示：使用右美托咪定可使感覺阻滯持續(xù)時間延長至少34%，運動阻滯時間延長至少17%，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間延長53%,四、注意事項,1. 右美托咪定用藥后，一般起效時間是10-15min，達(dá)峰時間為25-30min，因此30min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過度。 2. 最常見不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩及口干。 3. 給予右美托咪定鎮(zhèn)靜時需準(zhǔn)備好維持上呼吸道通暢的相關(guān)器材。,29,2019/9/24,右美托咪定的副作用,血壓下降，心率減慢 高齡 低血容量 高迷走張力 糖尿病和高血壓 肝或腎功能有障礙的患者 給予負(fù)荷量時短暫高血壓 上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通氣道 竇性心動過緩/竇性停搏 體位性低血壓 出現(xiàn)低血壓或心動過緩應(yīng)減量或停止給予右美托咪定，給予相應(yīng)處理。,30,2019/9/24,右美托咪定慎用于,高齡病人 低血容量 傳導(dǎo)障礙 肝腎功能不全 糖尿病或慢性高血壓 使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物,31,2019/9/24,五、給藥方法,33,2019/9/24,1. 本品2mL(200g)用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋至50mL，即濃度為4g/mL。 2. 建議使用微量輸液泵給予右美托咪定，根據(jù)臨床療效個體化地調(diào)整輸注劑量。 3. 本品不應(yīng)與血液或血漿通過同一管路同時給予。本品與兩性霉素B和地西泮不相容。 4. 麻醉蘇醒后給予右美托咪定或?qū)⑵渌?zhèn)靜催眠藥和/或麻醉性鎮(zhèn)痛藥換成右美托