冠心病診斷與治療.ppt

1,冠心病診斷與治療,夏縣人民醫(yī)院 李淑芳,定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,2,動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）,病 因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,3,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,4,5,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,6,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,7,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開(kāi)始,從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,8,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,冠心?。╟oronary heart disease）,定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,9,病 因,年齡與性別 飲食與高脂血癥 高血壓 糖尿病 體重與肥胖 吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素,10,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒,不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗,11,冠心病分型,無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在,12,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,13,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,14,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,發(fā)病機(jī)理及病理生理,15,心肌缺血、缺氧,冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),病理解剖,冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率 左前降支(LAD) 右冠狀動(dòng)脈(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上,16,17,18,左主干,左旋支,右冠,左前降,心絞痛（angina pectoris）,主要分為： 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,19,穩(wěn)定型心絞痛,概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征 病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng),20,發(fā)病機(jī)制,21,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),臨床表現(xiàn) （clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過(guò)15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,22,圖片,23,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線及超聲檢查 心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影 血管內(nèi)超聲檢查,24,心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常 靜息心電圖：多無(wú)異常 發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV,25,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,26,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min,27,心電圖負(fù)荷試驗(yàn),次極量運(yùn)動(dòng)： (190-年齡) 85%的最高心率 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)典型心絞痛 嚴(yán)重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘,28,運(yùn)動(dòng)心電圖,29,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)： 級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,30,診斷與鑒別診斷,診斷： 典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn) CAD的易患因素 發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變 ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影,31,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 心臟神經(jīng)官能癥 消化系統(tǒng)疾病 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,32,心絞痛的 治療目標(biāo),即刻 緩解心絞痛 預(yù)防心梗 保護(hù)存活的心肌（如有心梗） 防止死亡 長(zhǎng)期 心臟功能恢復(fù) 明確及治療冠心病危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病 減少再入院治療,33,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,治 療,目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作 一、發(fā)作時(shí)的治療 休息，去除誘因，立即停止活動(dòng) 藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量 硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯 硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑,34,治 療,二、緩解期的治療 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 B.單硝酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 3. 鈣通道阻滯劑,35,治 療,鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。,36,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,37,38,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,39,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,40,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,41,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,42,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,43,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,44,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6,45,病因和發(fā)病機(jī)理,一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。 二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。 三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。,46,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am12Am 交感活性增加時(shí) 飽餐 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,47,病理解剖和病理生理,一、冠狀動(dòng)脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室,48,左冠脈主干,病 理,冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,49,二、心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后：,50,病理生理,血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 級(jí) 無(wú)明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克,51,臨床表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫,52,臨床表現(xiàn),、體征： 心率增快、心臟擴(kuò)大 心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音 紫紺 雙肺濕羅音,53,心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查,一、心電圖：有Q波心肌梗死 (一)、特征性改變 寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián) ST段增高呈弓背向上型 T波倒置,54,心電圖表現(xiàn),無(wú)Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低0.1T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上,55,56,心肌梗死的心電圖演變,57,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,58,心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查,(二)、動(dòng)態(tài)性改變 超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波 急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波 亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。 陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。,59,三、定位、定范圍,60,心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC，ESR增快 血清酶升高 心肌壞死標(biāo)記物增高：血、尿肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白T/I,61,心肌酶學(xué)改變,62,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,63,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,64,65,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,診斷與鑒別診斷,一、心絞痛 二、急性非特異性心包炎 三、急性肺動(dòng)脈栓塞 四、急腹癥 五、主動(dòng)脈夾層分離,66,心絞痛與AMI的鑒別診斷,67,心絞痛與AMI的鑒別診斷,68,心肌梗死并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,69,AMI的兩大死因： 心律失常（如室速，室顫） 泵衰竭（心衰和休克）； 過(guò)去30年來(lái)，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）； 30天病死率從CCU前期的30CCU期的15 再灌注時(shí)期的5。,70,治 療,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。,71,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 護(hù)理,72,二、解除疼痛,嗎啡 5-10mg IH/IV 可待因或嬰粟堿 再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯,73,三 心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),74,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,75,76,距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響， 早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,個(gè)/1000例次溶栓,時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！,病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡75歲 發(fā)病雖超過(guò)12h（1224h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 年齡雖75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者,77,1. 溶栓適應(yīng)證,B、禁忌證 1.近期內(nèi)（23周）有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史（10min)及外傷史。 2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。 3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中。 4.感染性心內(nèi)膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。 6. 出血性疾病。 7.嚴(yán)重肝腎功能不全。 8.惡性腫瘤、過(guò)度衰竭等。 9.服用華法令者。,78,查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，長(zhǎng)期用。 尿激酶150萬(wàn)單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時(shí)后皮下注射低分子肝素5000U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA15mg靜脈推注。85mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前皮下注射低分子肝素5000U。 以后給5000U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。,79,C、靜脈溶栓方法,冠脈再通的臨床指征,一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級(jí) 二、間接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降50%。 2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。 3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。,80,(二)其它再灌注療法 冠脈內(nèi)溶栓療法 經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA) 外科手術(shù)：CABG,81,再灌注心肌,介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI),82,心肌梗死再灌注療法,冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù),83,84,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,四、消除心律失常,頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速 利多卡因50-100mg , I