腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)相關(guān)解剖.ppt

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù) 相關(guān)解剖及體會(huì),Trocar布置,腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)流程,離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉,清掃No.4組淋巴結(jié)；裸化胃大彎至預(yù)切平面,清掃胰腺被膜,清掃No.14v、6組淋巴結(jié)；裸化十二指腸,清掃No.8a、8p組淋巴結(jié),清掃No.12a、5組淋巴結(jié),清掃No.1、3組淋巴結(jié),離斷十二指腸，完成吻合,清掃No.9、 7、11p 組淋巴結(jié),清掃No.11d組淋巴結(jié),清掃No.16a2組淋巴結(jié),清掃No.16b1組淋巴結(jié),淋巴結(jié)清掃的路徑、方法和區(qū)域的選擇,路徑 自下而上 由左及右 先大彎后小彎 最后斷十二指腸和食道,方法 No4sb4sa102 No4sb4d1514v6 No71198a12a No531,區(qū)域的選擇：我們將胃的分離分為五個(gè)區(qū)域,區(qū)域一手術(shù)步驟,區(qū)域一 患者體位向右傾斜，助手將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn), 沿橫結(jié)腸邊緣，自中部開始向左用超聲刀離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，將脾曲向左下方牽引,顯露胰尾,尋找并離斷胃網(wǎng)膜左血管，繼而向前推進(jìn)，離斷脾胃韌帶和胃短血管1-2支，清除NO.4sb、4d淋巴結(jié)同時(shí)裸化胃大彎至預(yù)切面。,區(qū)域一關(guān)鍵點(diǎn),胃網(wǎng)膜左血管定位 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：起始恒定，主要起自于脾動(dòng)脈第3 段，在胰尾處的胰前間隙解剖脾動(dòng)脈，可追溯胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈； 胃網(wǎng)膜左靜脈：與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈伴行，匯入脾靜脈或其分支,區(qū)域一,區(qū)域一 胃網(wǎng)膜左血管 ，清掃No4組淋巴結(jié)組,視頻1胃網(wǎng)膜左血管2014.mpg,超聲刀離斷大網(wǎng)膜由右向左至脾曲，再由左向右至肝曲,區(qū)域二手術(shù)步驟,區(qū)域二 改換左傾體位，胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn), 沿橫結(jié)腸邊緣向右離斷胃結(jié)腸韌帶至肝曲，依次解剖出腸系膜上靜脈胰下段、胃結(jié)腸干及胃網(wǎng)膜右靜脈、動(dòng)脈，根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈、動(dòng)脈，清掃No.6淋巴結(jié)。,區(qū)域二關(guān)鍵點(diǎn),腸系膜上靜脈胰下段 腸系膜上靜脈：在胰頸下緣的胰后間隙，胰腺鉤突與十二指腸水平部的前方可定位此血管；腸系膜上靜脈胰下段是定位Henle 干的先決條件 胃網(wǎng)膜右靜脈：打開胃結(jié)腸系膜間間隙后，在幽門下方的網(wǎng)膜內(nèi)可見胃網(wǎng)膜右血管經(jīng)過形成的略微隆起，與中結(jié)腸靜脈及（或）右結(jié)腸靜脈及（或）胰十二指腸上前靜脈組成胃結(jié)腸干匯入腸系膜上靜脈。,區(qū)域二：,胃網(wǎng)膜右血管，清掃No6、14v 組淋巴結(jié),視頻2胃網(wǎng)膜右血管2014.mpg,區(qū)域三手術(shù)步驟,區(qū)域三 將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn), 胰腺向尾側(cè)牽引,張緊胃胰襞。順肝總動(dòng)脈解剖出腹腔動(dòng)脈及其主要分支，離斷胃左動(dòng)、靜脈，清掃No.7、8a、9、11p 組淋巴結(jié)。,區(qū)域三,區(qū)域三關(guān)鍵點(diǎn)：胃左血管 在胰腺上緣有一弓背隆起 胃左動(dòng)脈 腹腔鏡下可以清楚顯示，是定位腹腔干重要的解剖標(biāo)志，順此標(biāo)志仔細(xì)解剖，多可顯露腹腔干及肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈三大分支 胃左靜脈：與胃左動(dòng)脈伴行于胃胰襞內(nèi)。 肝總動(dòng)脈：在胰頸上緣后方可以見肝總動(dòng)脈走行過程中將后腹膜頂起形成的肝胰襞，可作為尋找肝總動(dòng)脈的標(biāo)志。 脾動(dòng)脈：在胰體上緣，腹腔干向左側(cè)發(fā)出的另一分支，與胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈形成三條血管可互為標(biāo)志。,區(qū)域三,胃左血管等腹腔干分支。清掃No7、8、9、11組淋巴結(jié),視頻3胃左血管2014.mpg,區(qū)域四手術(shù)步驟,區(qū)域四 助手將胃竇向頭側(cè)翻轉(zhuǎn), 十二指腸球部向外側(cè)翻轉(zhuǎn),在胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開, 找到胃十二指腸動(dòng)脈，順此向頭側(cè)解剖肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃右血管，根部離斷胃右動(dòng)、靜脈，顯露門靜脈，清掃第5、12a 組淋巴結(jié)，游離胃竇和十二指腸球部下后壁,區(qū)域四關(guān)鍵點(diǎn),胃十二指腸動(dòng)脈的顯露 將胃竇與胰頭之間胃胰韌帶切開, 就可發(fā)現(xiàn)走行于其內(nèi)部的胃十二指腸動(dòng)脈，該位置比較恒定且明顯, “順藤摸瓜”，比較容易找到它與肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈的分叉 胃右動(dòng)脈：起源多變，大部分從肝固有動(dòng)脈發(fā)出，手術(shù)時(shí)，經(jīng)常在肝十二指腸韌帶內(nèi)循肝固有動(dòng)脈尋找胃右動(dòng)脈,區(qū)域四,胃右血管，清掃No5、12組淋巴結(jié),視頻4胃右靜脈肝固有動(dòng)脈.mpg,區(qū)域五手術(shù)步驟,區(qū)域五 將胃恢復(fù)原位, 向外下方牽住胃竇,挑起肝臟，沿肝十二指腸韌帶向左離斷肝胃韌帶至右膈肌腳，清掃第1、3 組淋巴結(jié)，切割閉合器離斷胃竇和十二指腸球部。,區(qū)域五,區(qū)域五 清掃No.1、3組淋巴結(jié) 視頻51、3LN.mpg,切開重建、取標(biāo)本 上腹正中切