社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡報(bào).ppt

東莞社會(huì)基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度,宣導(dǎo),前言 東莞市此次對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革最大的亮點(diǎn)是增加了門診醫(yī)療保障,目的是實(shí)現(xiàn)從根本上解決群眾“看病難”“看病貴”的問題;其重點(diǎn)內(nèi)容之一就是將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入社保定點(diǎn)范圍,將基本醫(yī)療保障擴(kuò)展到社區(qū)門診醫(yī)療;實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診制度,通過政策引導(dǎo)參保人到社區(qū)就診,實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”.,東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱醫(yī)保)制度自2008年7月1日起開始實(shí)施.其中住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行,門診部分從2008年10月1日起執(zhí)行.執(zhí)行前完成參保繳費(fèi)的,從執(zhí)行之日起享受醫(yī)保待遇.,基本醫(yī)療保險(xiǎn)分住院和門診兩類, 其中住院部分繳費(fèi)費(fèi)率為2%,門診部分繳費(fèi)費(fèi)率為1%.由用人單位辦理參保的,住院部分單位繳費(fèi)費(fèi)率為2%;門診部分單位為0.3%,個(gè)人0.5%,市、鎮(zhèn)(街)財(cái)政補(bǔ)貼0.2%.,一.參保范圍 全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員或失業(yè)人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民均屬醫(yī)保參保范圍. 二.基金籌集標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保費(fèi)按“多方籌資,財(cái)政補(bǔ)貼”的原則,以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集,建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金.,三.基金的分配使用 基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用.其中,住院基金用于按規(guī)定支付參保住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用;門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用. 四.待遇享受 參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個(gè)月起,可按規(guī)定享受住院及特定門診、門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.,待遇標(biāo)準(zhǔn) 住院及特定門診待遇標(biāo)準(zhǔn),4萬/人.年,其中住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi),基金按95%(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按100%)核付; 特定門診基本醫(yī)療費(fèi),按60%(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按65%)核付. 門診待遇標(biāo)準(zhǔn),參保人發(fā)生符合醫(yī)保門診藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi),基金按60%核付.,醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 從2008年07月開始全市職工月平均工資調(diào)整為1030元,故我們申報(bào)的繳費(fèi)工資為1030元,住院基本醫(yī)療費(fèi)單位繳交1030*2%=20.60元; 門診醫(yī)療費(fèi)單位繳交3元/人月,個(gè)人繳交5元/人月.財(cái)政補(bǔ)貼2元/人月.(門診醫(yī)療繳費(fèi)從08年10月至2009年06月按1000元標(biāo)準(zhǔn)開始征收),繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下表:,醫(yī)保就醫(yī)管理 1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急性病一般不超過三日量,慢性病一般不超過七日量,特定門診疾病一般不超過一個(gè)月量; 2.參保人應(yīng)主動(dòng)出示本人的社保卡、身份証或其他有效身份証明材料; 3.參保人應(yīng)支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用.,有下列情況的,統(tǒng)籌基金不予支付:,不能出示有效身份証明材料就醫(yī); 超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍; 將本人社會(huì)保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人証件或故意偽造、涂改處方、診斷証明及其他有關(guān)資料; 病情未達(dá)住院指征,參保人要求住院; 因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ; 自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診).,一類特定門診申報(bào)流程,參保人,指定門診就醫(yī)點(diǎn)提出申請,本鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對病情審核,病情未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定備案,門診就醫(yī)管理,門診就醫(yī)嚴(yán)格按照定點(diǎn)就醫(yī)制度,指定門診就醫(yī)點(diǎn),屬地?zé)o定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的,指定相鄰的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為臨時(shí)的指定門診就醫(yī)點(diǎn); 下列情況可按規(guī)定變更參保人門診就醫(yī)點(diǎn): 用人單位遷移 ; 參保人轉(zhuǎn)換工作單位; 本市戶籍參保人戶籍遷移或居住地變更; 社保部門規(guī)定的其它情況 ; 變更次月生效,其余情況參保人指定門診就醫(yī)點(diǎn)不予孌更.,門診醫(yī)療轉(zhuǎn)診流程圖,鎮(zhèn)(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)院門診或?qū)？漆t(yī)院門診 (另:未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到鎮(zhèn)(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)院門 診或?qū)？漆t(yī)院搶救的減報(bào)10%,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu),本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(屬搶救或社 區(qū)服務(wù)點(diǎn)下班后的,可直接到中心就 診,不減報(bào).),市內(nèi)三級醫(yī)院門診(另:未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接 到三級醫(yī)院門診搶救的減報(bào)10%,1.參保人符合規(guī)定的門診搶救及急診費(fèi)用現(xiàn)場結(jié)算; 2.以下情況發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi),由本人墊付,在就醫(yī)后30天內(nèi)返回指定門診就醫(yī)點(diǎn)辦理待遇申領(lǐng)手續(xù): a.符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診;b.指定就醫(yī)點(diǎn)以外的市內(nèi)醫(yī)