醫(yī)院感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).ppt

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn),肥城市人民醫(yī)院 李吉花,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （2012 年版）實(shí)施細(xì)則,為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我 國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義 務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的 醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工 作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版） （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122 號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評 審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。,第一章至第六章共 63 節(jié) 321 條 583 款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。 第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan,計(jì)劃，D 即do，執(zhí)行，C 即 check檢查，A 即 act處理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn) 醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制 僅有制度或規(guī)章 成效良好 且能有效執(zhí)行 未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P 或全無 第一章至第六章評審結(jié)果 項(xiàng)目 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 核心條款 類別 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%,第三章 患者安全 .36 一、確立查對制度，識別患者身份36 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 .38 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤.40 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求42 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.43 六、臨床“危急值”報(bào)告制度.45 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生. .46 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.47 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.48 十、患者參與醫(yī)療安全.50,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) .51 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織51 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)54 三、醫(yī)療技術(shù)管理58 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.61 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)64 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)71 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).76 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）82 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)86 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)90 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)92 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）95 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）97 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)101 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).113 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)122 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)131 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)135 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)143 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）150 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）157 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.161 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn).165,醫(yī) 院 感 染 控 制 工 作 手 冊,肥城市人民醫(yī)院 感染控制督查存根,肥城市人民醫(yī)院 感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤反饋表,如何監(jiān)測控制多重耐藥菌,耐藥菌株的感染管理要求,發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神 掌握國家政策 提高耐藥管理 掌握耐藥知識 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 采取隔離措施,建立醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測鏈,建立監(jiān)測鏈 有細(xì)菌室、感控辦、藥劑科 、臨床科室，細(xì)菌室負(fù)責(zé)耐藥菌檢測及結(jié)果的解釋、藥劑科負(fù)責(zé)合理用藥的指導(dǎo)、感染辦負(fù)責(zé)耐